Nama: Intan Meila Tria LestariNIM: 1102013137

1. Memahami dan Menjelaskan Eritropoesis1.1 DefinisiEritropoiesis adalah proses pembentukan eritrosit yang terjadi di sumsum tulang hingga terbentuk eritrosit matang dalam darah tepi yang dipengaruhi dan dirangsang oleh hormon eritropoietin. Eritropoietin adalah hormon glikoprotein yang terutama dihasilkan oleh sel-sel interstisium peritubulus ginjal, dalam respon terhadap kekurangan oksigen atas bahan globulin plasma, untuk digunakan oleh sel-sel induk sumsum tulang.

1.2 Faktor yang dibutuhkanProses pembentukan eritrosit memerlukan1.sel induk CFU-E,BFU-E,normoblast(eritroblast)2.bahan pembentuk eritrosit seperti besi,vit B12,asam folat,protein dll3.mekanisme regulasi;faktor pertumbuhan hemapoetik dan hormone eritropoetin

1.3 Prosesa. RubriblastRubriblast disebut juga pronormoblast atau proeritroblast, merupakan sel termuda dalam sel eritrosit. Sel ini berinti bulat dengan beberapa anak inti dan kromatin yang halus. Ukuran sel rubriblast bervariasi 18-25 mikron. Dalam keadaan normal jumlah rubriblast dalam sumsum tulang adalah kurang dari 1 % dari seluruh jumlah sel berinti.b. ProrubrisitProrubrisit disebut juga normoblast basofilik atau eritroblast basofilik. Ukuran lebih kecil dari rubriblast. Jumlahnya dalam keadaan normal 1-4 % dari seluruh sel berinti.c. RubrisitRubrisit disebut juga normoblast polikromatik atau eritroblast polikromatik. Inti sel ini mengandung kromatin yang kasar dan menebal secara tidak teratur, di beberapa tempat tampak daerah-daerah piknotik. Pada sel ini sudah tidak terdapat lagi anak inti, inti sel lebih kecil daripada prorubrisit tetapi sitoplasmanya lebih banyak, mengandung warna biru karena asam ribonukleat (ribonucleic acid-RNA) dan merah karena hemoglobin. Jumlah sel ini dalam sumsum tulang orang dewasa normal adalah 10-20 %.d. MetarubrisitSel ini disebut juga normoblast ortokromatik atau eritroblast ortokromatik. Ini sel ini kecil padat dengan struktur kromatin yang menggumpal. Sitoplasma telah mengandung lebih banyak hemoglobin sehingga warnanya merah walaupun masih ada sisa-sisa warna biru dari RNA. Jumlahnya dalah keadaan normal adalah 5-10%e. RetikulositPada proses maturasi eritrosit, setelah pembentukan hemoglobin dan penglepasan inti sel, masih diperlukan beberapa hari lagi untuk melepaskan sisa-sisa RNA. Sebagian proses ini berlangsung di dalam sumsum tulang dan sebagian lagi dalam darah tepi. Setelah dilepaskan dari sumsum tulang sel normal akan beredar sebagai retikulosit selama 1-2 hari. Dalam darah normal terdapat 0,5 2,5% retikulosit.f. EritrositEritrosit normal merupakan sel berbentuk cakram bikonkaf dengan ukuran diameter 7-8 mikron dan tebal 1,5- 2,5 mikron. Bagian tengan sel ini lebih tipis daripada bagian tepi. Dengan pewarnaan Wright, eritrosit akan berwarna kemerah-merahan karena mengandung hemoglobin. Umur eritrosit adalah sekitar 120 hari dan akan dihancurkan bila mencapai umurnya oleh limpa.

Gambar 1 : proses eritropoesis

Sumber : http://www.graphicpulse.com/medill/bloodweb.jpg

1.4 : morfologi eritrositMorfologi: Eritrosit tidak memiliki inti, dipenuhi oleh protein hemoglobin pembawa O2. Eritrosit dikelilingi oleh plasmalema. Membran ini terdiri atas lebih kurang 40% lipid (fosfolipid, kolesterol, glikolipid), 50% protein, 10% karbohidrat. Diskus bikonkaf, bentuknya bulat dengan lengkungan pada sentralnya dengan diameter 7,65 m. Bentuk bikonkaf menghasilkan luas permukaan yang lebih besar bagi difusi O2 menembus membran daripada yang dihasilkan oleh sel bulat dengan volume yang sama. Tipisnya eritrosit memungkinkan O2 berdifusi secara lebih cepat antara bagian paling dalam sel dengan eksteriornya. Kelenturan (fleksibilitas) membran memungkinkan eritrosit berjalan melalui kapiler yang sempit dan berkelok-kelok tanpa mengalami ruptur. Luas daerah pucat biasanya tidak melebihi diameter eritrosit, besarnya sama dengan besar inti limfosit kecil. Eritrosit dengan diameter 9m disebut makrosit, dan yang berdiameter 6m disebut mikrosit. Banyaknya eritrosit dalam berbagai ukuran disebut anisositosis. Rouleaux merupakan suatu kelompok abnormal eritrosit yang saling melekat menyerupai setumpuk koin.

1.5 : kelainan morfologi eritosit Kelainan eritrosit dapat digolongkan menjadi :Ukuran normal eritrosit antara 6,2 8,2 Nm (normosit)1) Kelainan berdasarkan ukuran eritrosit/sizea)MakrositUkuran eritrosit yang lebih dari 8,2 Nm terjadi karena pematangan inti eritrosit terganggu, dijumpai pada defisiensi vitamin Batau asam folat.Penyebab lainnya adalahkarena rangsangan eritropoietin yang berakibat meningkatkatnya sintesa hemoglobin dan meningkatkan pelepasan retikulosit kedalam sirkulasi darah. Sel ini didapatkan pada anemia megaloblastik, penyakit hati menahun berupa thin macrocytes dan pada keadaan dengan retikulositosis, seperti anemia hemolitik atau anemia paska pendarahan.b)MikrositUkuran eritrosit yang kurang dari 6,2 Nm. Terjadinya karena menurunnya sintesa hemoglobin yang disebabkan defisiensi besi, defeksintesa globulin, atau kelainan mitokondria yang mempengaruhi unsure hem dalam molekul hemoglobin. Sel ini didapatkan pada anemia hemolitik, anemia megaloblastik, dan pada anemia defisiensi besi.c)AnisositosisPada kelainan ini tidak ditemukan suatu kelainan hematologic yang spesifik, keadaan ini ditandai dengan adanya eritrosit dengan ukuran yang tidak sama besar dalam sediaan apusan darah tepi (bermacam-macam ukuran). Sel ini didapatkan pada anemia mikrositik yang ada bersamaan anemia makrositik seperti pada anemia gizi.2)Kelainan berdasarkan berdasarkan bentuk eritrosit/shapea)OvalositEritrosit yang berbentuk lonjong . Evalosit memiliki sel dengan sumbu panjang kurang dari dua kali sumbu pendek. Evalosit ditemukan dengan kemungkinan bahwa pasien menderita kelainan yang diturunkan yang mempengaruhi sitoskelekton eritrosit misalnya ovalositosis herediter.

b)SferositSel yang berbentuk bulat atau mendekati bulat. Sferosit merupakan sel yang telah kehilangan sitosol yang setara. Karena kelainan dari sitoskelekton dan membrane eritrosit.

c)SchistocyteMerupakan fragmen eritrosit berukuran kecil dan bentuknya tak teratur, berwarna lebih tua. Terjadi pada anemia hemolitik karena combusco reaksi penolakan pada transplantasi ginjal.

d)Teardrop cells (dacroytes)Berbentuk seperti buah pir. Terjadi ketika ada fibrosis sumsum tulang atau diseritropoesis berat dan juga dibeberapa anemia hemolitik, anemia megaloblastik, thalasemia mayor, myelofibrosi idiopati karena metastatis karsinoma atau infiltrasi myelofibrosis sumsum tulang lainnya.e)Blister cellsEritrosit yang terdapat lepuhan satu atau lebih berupa vakuola yang mudah pecah, bila pecah sel tersebut bisa menjadi keratosit dan fragmentosit. Terjadi pada anemia hemolitik mikroangiopati.f)Acantocyte / Burr cellsEritrosit mempunyai tonjolansatu atau lebih pada membrane dinding sel kaku. Terdapat duri-duri di permukaan membrane yang ukurannya bervariasi 3-12 dan menyebabkan sensitif terhadap pengaruh dari dalam maupun luar sel. Terjadi pada sirosis hati yang disertai anemia hemolitik, hemangioma hati, hepatitis pada neonatal.g)Sickle cells (Drepanocytes)Eritrosit yang berbentuk sabit. Terjadi pada reaksi transfusi, sferositosis congenital, anemia sel sickle, anemia hemolitik.

h)StomatocyteEritrosit bentuk central pallor seperti mulut. Tarjadi pada alkoholisme akut, sirosis alkoholik, defisiensi glutsthione, sferosis herediter, nukleosis infeksiosa, keganasan, thallasemia.i)Target cellsEritrosit yang bentuknya seperti tembak atau topi orang meksiko. Terjadi pada hemogfobinopati, anemia hemolitika, penyakit hati.

3)Kelainan berdasarkan warna eritrosit/staininga)HipokromiaPenurunan warna eritrosit yaitu peningkatan diameter central pallor melebihi normal sehingga tampak lebih pucat. Terjadi pada anemia defisiensi besi, anemia sideroblastik, thallasemia dan pada infeksi menahun.b)HiperkromiaWarna tampak lebih tua biasanya jarang digunakan untuk menggambarkan ADT.c)AnisokromasiaAdanya peningkatan variabillitas warna dari hipokrom dan normokrom. Anisokromasia umumnya menunjukkan adanya perubahan kondisi seperti kekurangan zat besi dan anemia penyakit kronis.d)PolikromasiaEritrosit berwarna merah muda sampai biru. Terjadi pada anemia hemolitik, dan hemopoeisis ekstrameduler.4)Kelainan berdasarkan benda inklusi eritrosita)Basophilic stippingSuatu granula berbentuk ramping / bulat, berwarna biru tua. Sel ini sulit ditemukan karena distribusinya jarang.b)KristalBentuk batang lurus atau bengkok, mengandung pollimer rantai beta Hb A, dengan pewarnaan brilliant cresyl blue yang Nampak berwarna biru.c)Heinz bodiesBenda inklusi berukuran 0,2 -22,0 Nm. Dapat dilihat dengan pewarnaan crystal violet / brillian cresyl blue.d)Howell-jouy bodiesBentuk bulat, berwarna biru tua atau ungu, jumlahnya satu atau dua mengandung DNA. Karena percepatan atau abnormalitas eritropoeisis. Terjadi pada anemia hemolitik, post operasi, atrofi lien.e)Pappenheimer bodiesBerupa bintik, warna ungu dengan pewarnaan wright. Dijumpai pada hiposplenisme, anemia hemolitika.

1.6 : kadar normal Sel darah merah aktif selama 120 hari sebelum akhirnya dihancurkan. Pada orang yang tinggal di dataran tinggi yang memiliki kadar oksigen rendah maka cenderung memiliki sel darah merah lebih banyak.Nilai normal eritrosit :

Pria4,6 6,2 jt/mm3

Wanita4,2 5,4 jt/mm3

1.7 : sifat

2. Memahami dan Menjelaskan Hemoglobin2.1 : definisiHemoglobin adalah pigmen merah pembawa oksigen pada eritrosit, dibentuk oleh eritrosit yang berkembang dalam sumsum tulang. Merupakan hemoprotein yang mengandung empat gugus heme dan globin serta mempunya kemampuan oksigenasi reversible. Satu molekul hemoglobin mengandung empat rantai polipeptida globin, terbentuk dari 141 dan 146 asam amino; paling sering ditemukan adalah rantai dan , dengan rantai dan terlihat lebih panjang.

2.2 : strukturHemoglobin merupakan pigmen merah pembawa oksigen dalam eritrosit vertebrata, yaitu suatu protein dengan berat molekul 64.450. Hemoglobin adalah molekul yang berbentuk bulat dan terdiri atas empat subunit. Tiap-tiap subunit mengandung satu gugus heme yang terkonjugasi oleh suatu polipeptida. Heme adalah gabungan protoporfirin (derivate porfirin) dengan besi. Dan ada dua pasang polipeptida di setiap molekul hemoglobin, yaitu globin, yang terdiri atas 2 rantai alfa (masing-masing mengandung 141 residu asam amino) dan 2 rantai beta (masing-masing mengandung 146 residu asam amino).Sepasang rantai globin dikode oleh kromosom 11 (beta) dan kromosom 16 (alfa).

2.3 : fungsiMenurut Depkes RI adapun fungsi hemoglobin antara lain:1. Mengatur pertukaran oksigen dengan karbondioksida di dalam jaringan- jaringan tubuh.2. Mengambil oksigen dari paru-paru kemudian dibawa ke seluruh jaringan- jaringan tubuh untuk dipakai sebagai bahan bakar.3. Membawa karbondioksida dari jaringan-jaringan tubuh sebagai hasil metabolisme ke paru-paru untuk di buang, untuk mengetahui apakah seseorang itu kekurangan darah atau tidak, dapat diketahui dengan pengukuran kadar hemoglobin. Penurunan kadar hemoglobin dari normal berarti kekurangan darah yang disebut anemia.2.4 : peran zat besi dalam hbBesi diserap dalam bentuk fero (Fe2+). Karena bersifat toksik di dalam tubuh, besi bebas biasanya terikat ke protein. Besi diangkut di dalam darah (sebagai Fe 3+ ) oleh protein, apotransferin. Besi membentuk kompleks dengan apotransferin menjadi transferin. Besi dioksidasi dari Fe 2+ menjadi Fe 3+ oleh feroksidase yang dikenal sebagai seruloplasmin (enzim yang mengandung tembaga). Besi dapat diambil dari simpanan feritin, diangkut dalam darah sebagai transferin dan diserap oleh sel yang memerlukan besi melalui proses endositosis diperantarai oleh resptor (misalnya oleh retikulosit yang sedang membentuk hemoglobin). Apabila terjadi penyerapan besi berlebihan dari makanan, kelebihan tersebut disimpan sebagai hemosiderin, suatu bentuk feritin yang membentuk kompleks dengan besi tambahan yang tidak mudah dimobilisasi segera.

2.5 : reaksi Hb dan O2 dlm darahHemoglobin mengikat oksigen untuk membentuk oksihemoglobin, oksigen menempel pada Fe2+ dalam heme. Masing-masing dari keempat atom besi dapat mengikat satu molekul oksigen secara reversibel. Atom besi tetap berada dalam bentuk ferro, sehingga reaksi pengikatan oksigen merupakan suatu reaksi oksigenasi. Dengan reaksi : Hb + O2 HbO2Bila tekanan O2 tinggi, seperti dalam kapiler paru, O2 berikatan dengan hemoglobin. Sedangkan jika tekanan oksigen rendah, oksigen akan dilepas dari hemoglobin (deoksihemoglobin).Kurva disosiasi hemoglobin-oksigen adalah kurva yang menggambarkan hubungan % saturasi kemampuan hemoglobin mengangkut O2 dengan PO2 yang memiliki bentuk signoid khas yang disebabkan oleh interkonversi T-R. Pengikatan O2 oleh gugus heme pertama pada satu molekul Hb akan meningkatkan afinitas gugus heme kedua terhadap O2, dan oksigenase gugus kedua lebih meningkatkan afinitas gugus ketiga, dan seterusnya sehingga afinitas Hb terhadap molekul O2 keempat berkali-kali lebih besar dibandingkan reaksi pertama.3. 4.

3.Memahami dan Menjelaskan Anemia3.1 : definisiAnemia adalah penurunan konsentrasi eritrosit atau hemoglobin dalam darah dibawah normal, diukur per mm kubik atau sebagai volume packed red cells per 100ml darah; terjadi ketika keseimbangan antara kehilangan darah(melalui perdarahan atau perusakan) dan produksi darah terganggu.(kamus Dorland Ed.31)

3.2 : klasifikasiBerdasarkan morfologi eritrositA. Anemia hipokromik mikrositer (MCV 100/dl) Sumsum tulang: menunjukkan hyperplasia normoblastik dengan normoblast kecil-kecil (micronormoblast) dominan. Pada lab yang maju dapat diperiksa reseptor transferin: kadar reseptor transferin meningkat pada defisiensi besi, normal pada anemia akibat penyakit kronik dan thalassemia. Pengecatan besi sumsum tulang dengan biru prusia (Perls stain) menunjukkan cadangan besi yang negative (butir hemosiderin negatif) Perlu dilakukan pemeriksaan untuk mencari penyebab anemia defisiensi besi: antara lain pemeriksaan feses untuk cacing tambang, sebaiknya dilakukan pemeriksaan semikuantitatif (Kato-Katz), pemeriksaan darah samar dalam feses, endoskopi, barium intake atau barium inloop, dan lain-lain, tergantung dari dugaan penyebab defisiensi besi tersebut.

DiagnosisUntuk menegakkan diagnosis anemia defisiensi besi harus dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti disertai pemeriksaan lab yg tepat,bila ada 1) 2 dari 3 parameter dibawah ini:a. Besi serum 350mg/dlc.saturasitransferin 50 mikro g/dl

ElektrofoesisNNHb A2N

Hbmeningkat

4.6 :factor resikoKelompok-kelompok ini orang mungkin memiliki peningkatan risiko anemia kekurangan zat besi: Perempuan. Karena perempuan kehilangan darah selama menstruasi, perempuan pada umumnya berada pada risiko yang lebih besar anemia kekurangan zat besi. Bayi dan anak-anak. Bayi terutama mereka yang lahir dengan berat badan rendah atau lahir prematur, yang tidak mendapatkan cukup zat besi dari ASI atau susu formula mungkin menghadapi risiko kekurangan zat besi. Anak-anak membutuhkan zat besi ekstra selama spurts pertumbuhan. Jika anak Anda tidak makan diet, sehat bervariasi, ia mungkin menghadapi resiko anemia. Vegetarian. Orang yang tidak makan daging dapat memiliki risiko yang lebih besar kekurangan zat besi anemia jika mereka tidak makan makanan kaya zat besi lainnya. Sering donor darah. Orang-orang yang secara rutin menyumbangkan mungkin memiliki peningkatan risiko anemia defisiensi besi, karena donor darah dapat menghabiskan toko besi.hemoglobin rendah yang berkaitan dengan donor darah mungkin merupakan masalah sementara diatasi dengan makan makanan kaya zat besi lebih banyak. Jika Anda diberitahu bahwa Anda tidak dapat menyumbangkan darah karena hemoglobin rendah, tanyakan kepada dokter Anda apakah anda harus peduli.

4.7 : epid

4.8 : tatalaksanaPrinsip penatalaksanaan ADB adalah mengetahui faktor penyebab dan mengatasinya serta memberikan terapi penggantian dengan preparat besi. Pemberian preparat Fe dapat secara peroral maupun parenteral.Setelah diagnosis ditegakkan maka akan dibuat rencana pemberian terapi. Terapi terhadap anemia defisiensi besi adalah :a) Terapi kausal: terapi terhadap penyebab perdarahan, misalnya pengobatan cacing tambang, pengobatan hemoroid, pengobatan menorhagia. Terapi kausal harus dilakukan, kalau tidak maka anemia akan kambuh lagi.

b) Pemberian preparat besi untuk mengganti kekurangan besi dalam tubuh (iron replacement therapy) :

Terapi besi oral, merupakan terapi pilihan pertama oleh karena efektif, murah dan aman. Preparat yang tersedia adalah ferrous sulphate (preparat pilihan pertama oleh karena paling murah tetapi efektif). Dosis anjuran adalah 3 x 200 mg. Preparat lain : ferrous gluconate, ferrous fumarat, ferrous lactate, ferrous succinate harganya lebih mahal tetapi efektifitas dan efek samping hampir sama. Preparat besi oral sebaiknya diberikan saat lambung kosong karena efek samping lebih banyak dibandingkan dengan pemberian setelah makan yaitu dapat berupa mual,muntah dan konstipasi.pengobatan diberikan 6 bln setelah kadar Hb normal untuk mengisi cadangan besi tubuh,kalau tidak,anemia sering kambuh kembali Terapi besi parenteral, sangat efektif tetapi mempunyai risiko lebih besar dan harganya lebih mahal. Oleh karena risiko ini maka besi parenteral hanya diberikan atas indikasi tertentu, seperti:- Intoleransi terhadap pemberian besi oral,- kepatuhan terhadap obat rendah-kolitis ulserativa-perlu peningkatan Hb secara cepat misalnya hamil trisemester ke3,preoperasi

Preparat yang tersedia adalah iron dextra complex,iron sorbitol citric acid complex dpt diberikan secar im atau iv pelanES= reaksi anafilaksis ,flebitis,sakit kepala,mual,muntah,nyeri perut,sinkop Dosis besi parental harus tepat pemberiannya krna jika berlebihan akan sgt membahayakan si pasien .rumusnyaKebutuhan besi (mg) = (15 Hb sekarang) x BB x 2,4 + 500 atau 1000 mg

c). Pengobatan lain Diet, sebaiknya diberikan makanan bergizi dengan tinggi protein terutama berasal dari protein hewani. Vitamin C, diberikan 3 x 100 mg/hari untuk meningkatkan absorposi besi Transfusi darah, ADB jarang memerlukan transfusi darah. Diberikan hanya pada keadaan anemia yang sangat berat atau disertai infeksi yang dapat mempengaruhi respons terapi.,preoperasi,hamil trisemester,atau pada pasien dengan penyakit jantung anermik dgn ancaman payah jantung.Jenis darah yang diberikan adalah PRC untuk mengurangi bahaya overload.sehingga premedikasi dpt dipertimbangkan pemberian furosemid intravena

Jika respons terhadap terapi tidak baik, maka perlu dipikirkan:*pasien tidak patuh sehingga obat tidak diminum, dosis besi kurang, masih ada perdarahan cukup berat, ada penyakit lain seperti peny.kronik, ada defisiensi asam folat. Serta kemungkinan salah mendiagnosis ADB. Jika dijumpai keadaan tersebut, lakukan evaluasi kembali dan ambil tindakan yang tepat.

4.9 : pencegahan1. Meningkatkan konsumsi Fe dari sumber alami terutama sumber hewani yang mudah diserap. Juga perlu peningkatan konsumsi makanan yang mengandung vitamin C dan A.2. Pendidikan kesehatan, yaitu: Kesehatan lingkungan, misalnya tentang pemakaian jamban, dan perbaikan lingkungan kerja, misalnya pemakaian alas kaki. Penyuluhan gizi: untuk mendorong konsumsi makanan yang membantu absorpsi besi. Pemberantasan infeksi cacing tambang sebagai sumber perdarahan kronik paling sering di daerah tropic.3. Suplementasi besi: terutama untuk segmen penduduk yang rentan, seperti ibu hamil dan anak balita cara paling tepat untuk menanggulangi ADB di daerah yang prevalensinya tinggi.4. Fortifikasi bahan makanan dengan cara menambah masukan besi dengan mencampurkan senyawa besi kedalam makanan sehari-hari.

DAFTAR PUSTAKABakta, I Made. 2007. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: EGC.Murray, Robert K dkk. 2009. Biokimia Harper. Edisi 27. Jakarta: EGC.http://ahdc.vet.cornell.edu/clinpath/modules/chem/femetb.htmHoffbrand A.V., Moss P.A.H,. 2013. Kapita Selekta Hematologi, Jakarta : EGCSudoyo Aru W., Setiyohadi Bambang, dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi V. Jakarta : InternaPublishing