pengkajian keperawatan jiwa2

8/14/2019 pengkajian keperawatan jiwa2

1/15

pengkajian keperawatan jiwa

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Pendokumentasian adalah merupakan salah satu peran perawat yang sangat pentingyaitu dalam melakukan dokumentasikan keperawatan. Semua catatan informasi

tentang klien merupakan dokumentasi resma dan bernilai hukum. Bila terjadi statu

masalah (miscunduct) yang berhubungan dengan profesi keperawatan, maka

dokumentasi siperlukan sewaktu-waktu sebagai barang bukti pengadilan. Oleh karena

itu harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, objektif dan ditandatangani oleh tenaga

kesehatan (perawat).

Sistem pendokumentasian yang telah digunakan di ruang Puri Anggrek Rumah Sakit

Jiwa Menur Surabaya adalah pendokumentasian model Sources Oriented Record

(SOR) yaitu sistem pendokumentasian yang berorientasi dari berbagai sumber tenaga

kesehatan. Sistem SOR yang digunakan dilengkapi dengan adanya format

pengakajian dengan model head to toe, format pengkajian psikiatri, lembar asuhan

keperawatan, resume keperawatan dan buku penunjang lain yaitu buku injeksi,

observasi suhu nadi, timbang terima. Namun dalam pengisian dokumentasi

keperawatan belum dilakukan secara optimal dimana pendokumentasian kurang

sistematis dan kurang menggambarkan kondisi klien saat itu / tidak sesuai dengan

masalah keperawatan yang dialami oleh pasien.

Oleh karena itu, pada kesempatan praktika Senior keperawatan jiwa ini kami

mahasiswa PSIK angkatan B VIII akan menerapkan sistem pendokumentasian dengan

model Sources Oriented Record (SOR) yang beroreintasi pada masalah yang dihadapi

oleh pasien. Dengan pendokumentasian yang akan diterapkan oleh kelompok,

diharapkan proses pendokumentasian keperawatan di ruang Ruang Puri Anggrek akanmenjadi lebih efektif dan efesien.

A. Tujuan.

1. Tujuan umum :

Setelah menerapkan sistem pendokumentasian yang efektif, efesien, akurat dan

menjamin kepastian hukum.

2. Tujuan khusus :

a. Melakukan pengkajian dengan format SOR.

b. Mengidentifikasi tindakan dan perkembangan klien dengan menggunakan sistem

pendokumentasian SOR.

c. Mendokmentasikan tindakan keperawatan setiap hari dengan lembar observasi.d. Melakukan discharge planning pada klien selama dilakukan perawatan bagi yang

akan pulang.

e. Melakukan resume keperawatan pada klien yang sudah pulang.

f. Mendokumentasikan pelaksanaan sentralisasi obat oral dan injeksi pada seluruh

pasien kelolaan.

g. Mendokumentasikan timbeng terima setiap pergantian shift.

B. Manfaat.

1. Dengan adanya praktik manajemen keperawatan yang menerapkan sistem

pendokumentasian model SOR diharapkan dapat meningkatkan mutu pelayanan

keperawatan di Ruang Puri Anggrek Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya.2. Dengan adanya pengenalan sistem pendokumentasian model SOR ini diharapkan
http://gudangilmukesehatan.blogspot.com/2009/07/pengkajian-keperawatan-jiwa.htmlhttp://gudangilmukesehatan.blogspot.com/2009/07/pengkajian-keperawatan-jiwa.html


2/15

dapat mempermudah kerja perawat sehingga asuhan keperawatan dapat dilakukan

dengan efektif dan efesien.

3. Dengan adanya sistem pendokumentasian ini diharapkan dapat menjamin kepastian

hukum bagi perawat khusunya di Ruang Puri Anggrek Rumah Sakit Jiwa Menur

Surabaya.

C. Tinjauan Pustaka

1. Pengertian

Dokumentasi adalah semua catatan otentik yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti

dalam persoalan hukum.

Dokumentasi keperawatan adalah keterangan tertulis dari seluruh pelayanan

keperawatan yang diberikan pada klien, baik pasien yang mengalami rawat inap

ataupub rawat jalan.

2. Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Tujuan dari dokumentasi keperawatan adalah:

a. Komunikasi

1) Koordinasi asuhan keperawatan2) Mencegah informasi berulang

3) Meminimalkan kesalahan dan meningkatkan asuhan keperawatan

4) Penggunaan waktu lebih efesien.

b. Mekanisme pertanggungjawaban

1) Dapat dipertanggungjawabkan baik koalitas dan kebenaran.

2) Sebagai perlindungan hukum bagi perawat.

c. Metode pengumpulan data

1) Mencatat kemajuan pasien secara reliabel dan obyektif

2) Mendeteksi kecenderungan yang mungkin terjadi

3) Sebagai bahan penelitian

4) Sebagai data statistik.

d. Sarana pelayanan keperawatan secara individu

e. Sarana evaluasi

f. Sarana untuk meningkatkan kerjasama antar disiplin dalam tim kesehatan.

g. Sarana pendidikan lanjut.

h. Memantau asuhan keperawatan yang diterima dan kompetensi yang berhubungan

untuk asuhan keperawatan

3. Dokumentasi Asuhan Keperawatan

a. Dokumentasi pengkajikan keperawatan

Pengkajian keperawatan adalah fase pengumpulan data dari proses keperawatan untukmengumpulkan data yang sistematis. Tujuan dari pangkajian adalah untuk

mengumpulkan, mengorganisir dan mencatat data yang menjelaskan respon manusia

terhadap masalah-masalah kesehatan.

Tujuan dari pencatatan data pengkajian keperawatan adalah :

1). Mengidentifikasi kebutuhan pasien dan respon pasien yang dinyatakan dalam

diagnosa keperawatan yang mempengaruhi tindakan keperawatan yang diperlukan

2). Menggabungkan dan mengorganisir informasi yang dikumpulkan dari beberapa

sumber menjadi satu sumber umum, sehingga pola-pola kesehatan pasien dapat

dianalisa dan masalah-masalah dapat diidentifikasi

3). Meyakinkan garis dasar informasi yang ada dan untuk bertindak sebagai poin

referensi untuk mengukur perubahan pada kondisi pasien.4). Mensuplai data yang cukup untuk memberikan alasan akan kebutuhan pasien


3/15

terhadap pelayanan keperawatan

5). Memberikan dasar guna penulisan rencana keperawatan yang efektif.

b. Dokumentasi diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah tahap proses keperawatan yang meliputi :

mengidentifikasi masalah pasien yang dapat dipecahkan (ditangani, dikurangi atau

dirubah) melalui intervensi keperawatan. Diagnosa keperawatan menggunakanpengkajian data sampai respon pasien pada masalah keperawatan. Diagnosa

keperawatan adalah sebuah pernyataan singkat dalam pertimbangan perawat

menggambarkan respon paisen pada masalah keperawatan yang aktual dan resiko.

Tujuan diagnosa keperawatan :

1). Menyampaikan masalah pasien dalam istilah yang dimengerti oleh semua perawat

2). Mengenali masalah-masalah pasien yang utama pada pengkajian data

3). Mengenali perkembangan tindakan keperawatan

Metode dokumentasi pengkajian antara lain:

1). General survey

Mengkaji status mental klien, perkembangan tubuh, aktifitas, status nutrisi, jenis

kelamin dan ras, usia, postur tubuh, bicara klien.2). Pola Fungsi Kesehatan :

Mengkaji status klien pada persepsi kesehatan, manajemen kesehatan, nutrisi,

eliminasi, aktifitas, istirtahat tidur, kognitif, koping, nilai atau kepercayaan.

3). ROS (Review Of Body System) :

Mengkaji system tubuh secara berurutan : Integumen, kepala (mata, hidung, mulut,

gigi, tenggorokan, leher), respirasi, kardiovaskuler, Gastrointestinal, genitourinaria,

gynecology, muskuloskeletal dan endokrin.

4). Sources Oriented Record (SOR)

Kategori diagnosa keperawaran :

1). Aktual : Menunjukkan masalah yang ada pada pengkajian data

2). Resiko/ resiko tinggi : Merupakan masalah potensial dari pengkajian data yang

apabila tidak dilakukan tindakan keperawatan dapat menjadi masalah aktual

3). Kemungkinan : Menunjukkan situasi kemungkinan yang ditekankan pada

pengamatan dan pengawasan.

Komponen diagnosa keperawatan :

1). Pernyataan masalah

2). Penyebab masalah

3). Tanda dan gejala

c. Dokumentasi rencana keperawatan

Perencanaan adalah salah satu tahap dari proses keperawatan termasuk menentukan

prioritas, dan menentukan metode yang digunakan untuk penyelesaian masalah.Tujuan dari perencanaan , menyusun rencana keperawatan yang dapat digunakan

dalam masalah actual, resiko atau kemungkinan reaksi manusia terhadap masalah

kesehatan.

Fokus dari perencanaan adalah untuk menyusun rencana tindakan dengan pendekatan

penyelesaian masalah. Melalui proses ini, perawat memprioritaskan dan membuat

daftar masalah klien yang memerlukan intervensi keperawatan.

Komponen yang mendasari rencana tindakan keperawatan terdiri dari 3 komponen :

1). Diagnosa keperawatan

2). Hasil yang diharapkan / kriteria hasil

3). Instruksi perawat / intervensi keperawatan

Tujuan dokumentasi intervensi keperawatan1). Mengkomunikasikan secara tepat apa yang telah dilakukan pada pasien (mencegah


4/15

duplikasi terhadap pengobatan)

2). Sebagai klaim malpraktek

3). Sebagai justifikasi staffing

4). Efektif dan efisiensi dana

d. Dokumentasi tindakan keperawatan

Tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan masalahaktual dari klien.

Tujuan dokumentasi tindakan keperawatan :

1). Mengkomunikasikan / memberitahukan tindakan keperawatan dan rencana

keperawatan selanjutnya kepada perawat yang lain.

2). Memberikan petunjuk yang lengkap dari tindakan keperawatan yang perlu

dilaksanakan untuk menyelesaikan masalah klien.

3). Menjadi bahan bukti yang benar dari tujuan langsung keperawatan dengan maksud

mengenal masalah klien.

4). Sebagai dasar mengetahui efektifitas perencanaan jika diperlukan untuk merevisi

perencanaan.

Jenis intervensi :1). Intervensi terapeutik

Tindakan terapeutik adalah tindakan yang langsung sesuai dengan keadaan pasien.

Intervensi terapeutik meliputi tindakan keperawatan dan tindakan medis

2). Intervensi pemantapan / observasi

Observasi dan penilaian yang benar tentang kemajuan kondisi kesehatan pasien yang

serta yang mempengaruhi hambatan-hambatan dalam kesehatan klien.

Dokumentasi intervensi mengidentifikasi mengapa suatu tindakan dilakukan pada

pasien, apa yang terjadi, kapan, bagaimana dan siapa yang melakukan intervensi.

Komponen dokumentasi intervensi keperawatan meliputi:

1). WHY : Alasan tindakan

2). WHAT : Penjelasan tentang apa yang dilakukan secara lengkap dan rinci

3). WHO : Siapa yang melaksanakan intervensi

4). WHEN : Waktu pelaksanaan

5). HOW : Tindakan dilakukan dengan prinsip alamiah dan rasional.

e. Dokumentasi evaluasi keperawatan

Evaluasi adalah langkah akhir dari proses keperawatan.Tugas selama tahap ini

termasuk pencatatan pernyataan evaluasi dan revisi rencana tindakan keperawatan dan

intervensi keparawatan jika perlu. Tujuan evaluasi keperawatan adalah untukmenentukan seberapa efektifnya tindakan keperawatan itu untuk mencegah atau

mengobati respon manusia terhadap prosedur kesehatan.

Tujuan dokumentasi evaluasi :

1). Merupakan faktor penentu terhadap keefektifan keputusan pencegahan,

pengobatan dan pengobatan terhadap respon pasien akan masalah keperawatan

2). Menilai pencapaian tujuan keperawatan

3). Menilai efektifitas rencana keperawatan atau strategi asuhan keperawatan

Komponen evaluasi :

1). Mencatat rumusan evaluasi

2). Merevisi / memodifikasi rencana keperawatan

3). Intervensi jika diperlukan4). Mencatat secara berkesinambungan informasi tentang pasien


5/15

5). Pengkajian ulang

Tipe pernyataan evaluasi :

1). Evaluasi formatif

Pernyataan formatif langsung merefleksikan observasi perawat dan analisis terhadap

respon pasien langsung setelah intervensi keperawatan

2). Evaluasi sumatifPernyataan sumatif merefleksikan rekapitulasi dan synopsis observasi serta analisis

mengenai status kesehatan klien terhadap waktu

4. Pelaksanaan

Pelaksanaan dokumentasi keperawatan dilaksanakan mulai pada tanggal 28 Januari

2008 sampai dengan tanggal 16 Februari 2008. Pendokumentasian yang dilakukan

meliputi:

a. Pengkajian

Format pengkajian Sources Oriented Record (SOR) dilakukan oleh PP dan

didokumentasikan sesuai dengan kasus di Ruang Puri Anggrek Rumah Sakit Jiwa

Menur Surabaya.

b. Diagnosa keperawatanSetelah dilakukan pengkajian, muncul masalah keperawatan. SAK yang sudah ada,

disesuaikan dengan masalah keperawatan yang ada pada pasien. Pada SAK terdapat

problem, intervensi dan evaluasi. Pada problem berisi tujuan dan kriteria hasil.

c. Intervensi keperawatan

Intervensi keperawatan adalah pelaksanaan dari rencana tindakan keperawatan yang

telah di tentukan dengan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara maksimal.

Kriteria :

1) Dilaksanakan sesuai rencana keperawatan

2) Mengamati keadaan bio-psiko-sosial-spiritual pasien.

3) Menjelaskan setiap tindakan keperawatan kepada pasien dan keluarga

4) Sesuai dengan waktu yang ditentukan. Prosedur keperawatan umum maupun

khusus dilaksanakan sesuai dengan prosedur tetap yang telah di susun.

d. Evaluasi

Dilakukan secara periodik, sistematik dan terencana untuk menilai perkembangan

pasien setelah tindakan keperawatan.

Kriteria :

1) Setiap tindakan keperawatan di evaluasi

2) Evaluasi hasil segera dicatat dan dikomunikasikan untuk diambil tindakan

selanjutnya.

3) Evaluasi hasil menggunakan indikator perubahan fisiologis dan tingkah laku

pasien.4) Evaluasi dilakukan sesuai standar (tujuan yang ingin di capai dan standar praktek

keperawatan).

D. Pengorganisasian

Ketua : Iskandar, S. Kep

Wakil Ketua : Khamidah, S. Kep

Sekretaris : Wahyu Darnanik, S.Kep

Bendahara : Marniyah, S. Kep

Sie Acara : Ruju Nugrahaning D. Kep

Seksi Humas : I Putu Gde Yudara, S.Kep

Seksi Konsumsi : Ita Lutfiah, S. Kep


6/15

Pembimbing : 1. Akhmad Yusuf, S.Kp., M.Kes

2. Hanik Endang N, S.Kep.,Ns

3. Khoridatul Bahiyah, S.Kep.,Ns

4. Rizky Fitri, S.Kep.,Ns

5. Rustafariningsih, S.Kep.Ns

6. Abdul Habib, S.Kep.Ns

E. Evaluasi

Kriteria:

1. Dokumentasi Asuhan Keperawatan dapat berjalan sesuai standar operasional yang

telah ditetapkan dan sesuai perkembangan pasien.

2. Format dokumentasi keperawatan mudah diaplikasikan.

3. Sistem pendokumentasian mudah, jelas dan singkat.

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT _____________________ TANGGAL DIRAWAT

______________

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : _________________ (L/P) Tanggal Pengkajian : _______________Umur :

_________________ RM No. : __________________

Informan : _________________

II. ALASAN MASUK

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil kurang berhasil tidak berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 :

_____________________________________________________________________

________Masalah Keperawatan :


7/15

_______________________________________________________

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawaran_______________________ _______________ ______ ___________________

_______________________ _______________ ______ ___________________

Masalah Keperawatan :

_________________________________________________________

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

_____________________________________________________________________

______________

_____________________________________________________________________

______________

Masalah Keperawatan________________________________________________________________

IV. FISIK

1. Tanda vital : TD : __________ N : ________ S : _________ P : _______________

2. Ukur : TB : __________ BB : ________

3. Keluhan fisik : Ya Tidak

Jelaskan :

______________________________________________________________

Masalah keperawatan :

______________________________________________________________

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Jelaskan :

_______________________________________________________________


_______________________________________________________________

2. Konsep diri

a Gambaran diri :

______________________________________________________________________________________________________________________________

b. Identitas :

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

c. Peran :

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

d. Ideal diri :

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

e. Harga diri :_______________________________________________________________


8/15

_______________________________________________________________


_______________________________________________________________

3. Hubungan Sosial

a. Orang yang berarti :_______________________________________________________________

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok /

masyarakat_______________________________________________

_____________________________________________________________________

___________________

c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain :

______________________________________________

_____________________________________________________________________

__________________

Masalah keperawatan:

___________________________________________________________________

4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan :

_____________________________________________________________________

_

_____________________________________________________________________

__________________

_____________________________________________________________________

__________________

b. Kegiatan ibadah :

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

________________________________________


____________________________________________________________________

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti

tidak sesuai biasanya

Jelaskan :_____________________________________________________________________

_____

Masalah Keperawatan

:_________________________________________________________________ ___

2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulaipembicaraan


9/15

lelaskan :

_____________________________________________________________________

_______

Masalah Keperawan :

_________________________________________________________________

3. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan :

_____________________________________________________________________

____________


___________________________________________________

4. Alam perasaaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan :

_____________________________________________________________________

____________


___________________________________________________

5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan :

_____________________________________________________________________

____________


___________________________________________________

6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan :

_____________________________________________________________________

____________


____________________________________________________________________

7. Persepsi


10/15

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan :_____________________________________________________________________

____________


____________________________________________________________________

8. Proses Pikir

sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan :

_____________________________________________________________________

____________


____________________________________________________________________

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan :

_____________________________________________________________________

______


______________________________________________________________

10. Tingkat kesadaran

bingung sedasi stupor

Disorientasi


11/15

waktu tempat orang

Jelaskan :

_____________________________________________________________________

______

Masalah Keperawatan :______________________________________________________________

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan :

__________________________________________________________________________


______________________________________________________________

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan :

_____________________________________________________________________

_____


______________________________________________________________

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan :

_____________________________________________________________________

_____Masalah Keperawatan :

______________________________________________________________

14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :

_____________________________________________________________________

_____

Masalah Keperawatan :______________________________________________________________


12/15

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan :

_____________________________________________________________________

_____


______________________________________________________________

3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias


5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : .s/d

Tidur malam lama : s/d

Kegiatan sebelum / sesudah tidur

6. Penggunaan obat


7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan Ya tidak

Perawatan pendukung Ya tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya tidak


13/15

Mencuci pakaian Ya tidak

Pengaturan keuangan Ya tidak

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya tidak

Transportasi Ya tidak

Lain-lain Ya tidak

Jelaskan :_____________________________________________________________________

_____


______________________________________________________________

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif menghindar

Olahraga mencederai diri

Lainnya _______________ lainnya : __________________


______________________________________________________________

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik

________________________________________

______________________________________________________________________________


14/15

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik

_____________________________________

_____________________________________________________________________

_________

Masalah dengan pendidikan, spesifik

_____________________________________________________________________________________________________________________

_________

Masalah dengan pekerjaan, spesifik

_________________________________________________

_____________________________________________________________________

_________

Masalah dengan perumahan, spesifik

________________________________________________

_____________________________________________________________________

_________

Masalah ekonomi, spesifik_________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_________

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik

________________________________________

_____________________________________________________________________

_________

Masalah lainnya, spesifik

__________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_________


_________________________________________________________________

X. Pengetahuan Kurang Tentang:

Penyakit jiwa system pendukung

Faktor presipitasi penyakit fisik

Koping obat-obatan

Lainnya :

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________


_____________________________________________________________


15/15

Analisa Data

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik :_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Terapi Medik :

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Perawat,

(.)

pengkajian keperawatan jiwa2

Documents

Transcript of pengkajian keperawatan jiwa2