Pengkajian Lansiaaa g

8/18/2019 Pengkajian Lansiaaa g

1/16

A. Pengkajian

1. Identitas Klien

a. Nama : Ny. G b. Umur : 68 Tahun

c. Agama : Islam

d. Pendidikan : SMPe. Pekerjaan :

!. Suku"#angsa : Sunda

g. S$a$us : Tidak Menikahh. Tanggal Pengkajian : %% A&ril '(%6

i. )uang : *amar Ny.G

j. Alama$ : Pan$i +erdha rukun bahagia, -ln. Ibu sangki , Gg. . Nur n/: 01 2ibeber, 2imahi

2. Identitas Penanggungjawab

a. Nama : Tn.* b. Umur : 11 Tahun

c. Agama : Islam

d. Pendidikan : 30 Manajemene. Pekerjaan : 4iras+as$a

!. ub. 3gn klien : *e&ala &an$i

k. Alama$ Pekerjaan : Pan$i +erdha rukun bahagia -ln. Ibu sangki , Gg. . Nur

n/: 01 2ibeber, 2imahig. Alama$ )umah : -ln. Muh.a$$a N/16 #andung

3. Status Kesehatan Saat Ini

klien mengeluh mem&unyai 5er$ig/ dan mengganggu &ada saa$ berak$i!i$as.

4. Riwayat Kesehatan

a. )i+aya$ keseha$an sekarangSaa$ dilakuakan &engkajian klien mengeluh &using a$au keadaan $idak s$abil, keluhan

dirasakan sanga$ mengganggu dalam melakukan ak$i!i$as seharihari.

*eseha$an dahulu*lien menga$akan sejak lama sudah mem&unyai keluhan darah $inggi yang $idak di /ba$i dengan

benar. b. *eseha$an keluarga

*lien menga$akan angg/$a keluargannya $idak ada yang menderi$a &enyaki$ hi&er$ensi se&er$i

klien

5. Pemeriksaan isik

a. *eadaan umum


2/16

Tingka$ kesadaran : 2/m&/smen$ris

Penam&ilan : *urang )a&i

Tanda 5i$alTekanan 3arah : %("%%( mmg

Nadi : N: 887" meni$

)es&ira$/ry )a$e : )): ''7" meni$Suhu : 06,1 2

b. *e&ala dan leher

• Ins&eksi :

*e&ala : #en$uk ke&ala sime$ris, rambu$ ber+arna &u$ih" beruban, kuli$ ke&ala: $idak ada

lesi"benj/lan. *uli$ ke&ala kurang bersih, rambu$ kusam dan beminyak

4ajah : 4ajah sime$ris, +arna kuli$ n/rmal sa+/ ma$ang, $eks$ur keri&u$, $idah ada hema$/m

dan edema &ada +ajah.

idung : hidung sime$ris, $idak ada !rak$ur, lubang hidung sediki$ k/$/r, sinus n/rmal#ibir dan mulu$ : mulu$ lembab, gigi ada ' yang berlubang, mulu$ dan gigi kurang begi$u

$era+a$$ adanya k/$/ran di gigi, bibir kering dan ber+arna c/kla$ kemerahan.

Ma$a : 9ka$arak &elebaran &u&il di$emukan gambaran kekeruhan lensa 9berkas &u$ih, &enuruna

$ajam &engaliha$an, bilik ma$a de&an menyam&i$. Ma$a sediki$ k/$/r.

Telinga: ben$uk sime$ris, $idak memakai ala$ &endengaran

;eher : +arna leher n/rmal, $idak ada &embesaran kelenjar di leher

c. Sis$em res&irasi

• Ins&eksi : ben$uk dada sime$ris

#en$uk lubang hidung sime$ris, $idak $am&ak adanya &erna!asan cu&ing hidung, $idak $erda&a$

kelainan ben$uk dada, $idak $am&ak &enggunaan /$/$ ban$u &erna!asan, )): ''7" meni$ ben$uk

dada sime$ris, $idak $erda&a$ re$raksi /$/$ in$erc/s$a, &ada saa$ auskul$asi diareah &aru $erdengar

5esikuler, 5ibrasi &aru kiri dan kanan sime$ris, &ada &erkusi $erdengar $ym&hani di seluruh area

&aru.

d. Sis$em kardi/5askuler Tidak $am&ak kebiruan &ada bibir, akral $eraba hanga$, 2)T


3/16

#en$uk bibir sime$ris, muk/sa bibir $am&ak kering, lidah $am&ak bersih, mulu$ bersih &ada

&al&asi $idak $erda&a$ &embesaran ha$i dan lim&ha, $erdengar $ym&hani &ada saa$ &erkusi di area

abd/men kuadran kiri a$as, T#: %1( cm, ##: 1( *g. =rekuensi #A# % 7"hari, k/nsis$ensi !eces

kadangkadang &ada$, kadangkadang lembek.

!. Sis$em re&r/duksi

Pasien menga$akan $idak ada gangguan.

g. Sis$em Urinarius

Tidak $am&ak adanya dis$ensi kandung kemih, +arna urine kuning jernih, jumlah urine > '(((

cc"hari, $idak $eraba adamya &embesaran ginjal.

h. Sis$em muscul/skele$al?k$remi$as a$as dan ba+ah $idak $erda&a$ kelainan ben$uk, ben$uk ek$remi$as kiri dan kanan $idak

$am&ak adanya de!/rmi$as. Terda&a$ ki&/sis di$ulang belakang. *lien berjalan lamba$ memakai

ala$ ban$u jalan, $idak s$abil saa$ berdiri &er$ama kali, memegang /bjek un$uk dukungan, kaki

$idak menyen$uh sisisisinya.

)@M &ada kaki : 0(*ekua$an @$/$ :

i. Sis$em in$egumen$

*uli$ $am&ak bersih, $am&ak kering, suhu 06,02, kuku &asien $am&ak &anjang dan k/$/r.

j. Sis$em neur/sens/ri

*esadaran 2/m&/smen$is,

k. Sis$em end/krinTidak ada &embesaran $ir/id dan &ara$ir/id.

!. Pengkajian Psik"s"sial dan S#iritual

a. Psik/s/sial

5 5

5 5


4/16

3ari hasil &engkajian klien da&a$ bers/sialisasi dan ramah dengan $eman$emannya di &an$i.

*lien sering mengiku$i kegia$ankegia$an di &an$i meski&un diban$u. Selain kegia$an di &an$i,

kegia$an harian klien di isi dengan men/n$/n $ele5isi.

Menuru$ &engakuan klien, sebenarnya klien merasa kece+a /leh keluarganya karena

di$em&a$kan di&an$i $a&i *lien menerima semua yang $erjadi sebagai ujian dari Allah.

b. ?m/si/nal

P$R%A&'AA& %A(AP 1 )A*A+A&

• A&akah klien mengalami sukar $idur B

• A&akah klien sering merasa gelisah B

• A&akah klien sering merasa murung a$au menangis

sendiri B

• A&akah klien sering +as+as a$au kua$ir B

CaCa

Tidak

Tidak

;anju$kan ke &er$anyaan $aha& ' jika lebih dari a$auminimal ada % ja+aban DyaE

P$R%A&'AA& %A(AP 2 )A*A+A&

• *eluhan lebih dari 0 bulan a$au lebih dari % kali dalam

% bulan B

• Ada masalah a$au banyak &ikiran B

• Ada gangguan" masalah dengan keluarga lain B

• Menggunakan /ba$ $idur" &enenang a$as anjuran

d/k$er B

• 2enderung mengurung diri B

Tidak

TidakTidak

Tidak

Tidak

#ila lebih dari a$au sama dengan % ja+aban DyaE

MASA;A ?M@SI@NA; N?GATI= 9

*lien $idak

mengalami

masalah

em/si/nal

c. S&iri$ual

*lien beragama Islam, klien rajin melakukan sh/la$ +alau&un diban$u, klien rajin mengiku$i

kegia$an keagamaan 9&engajian yang diadakan &an$i di masjid +ala&un diban$u. *lien

menga$akan bah+a kema$ian meru&akan $akdir dari Allah, dan klien sudah sia& un$uk da&a$

menghada&inya.


5/16

,. Pengkajian ungsi"nal Klien

a. Kart- Indeks

A. Mandiri dalam makan, k/n$inensia9#A#"#A*, menggunakan &akaian,

&ergi ke $/ile$, ber&indah, dan mandi

#. Mandiri semuanya kecuali salah sa$u!ungsi dia$as

2. Mandiri kecuali mandi dan salah sa$u

!ungsi yang lain3. Mandiri kecuali mandi, ber&akaian,

dan sa$u !ungsi yang lain

?. Mandiri kecuali mandi, ber&akaian,

ke $/ile$, dan salah sa$u !ungsi yang lain=. Mandiri kecuali mandi, ber&akaian, ke $/ile$,

ber&indah dan salah sa$u !ungsi yang lain

G. *e$ergan$ungan semua !ungsi di a$as

. ;ainlain

b. +artel Indeks

&" Kriteriaengan

+antuan/andiri Ket

%.

Makan

1

=rekuensi :07 sehari-umlah : Se$engah

&/rsi

-enis :Nasi,sayur,$ahu dan $em&e

Minum

1

=rekuensi : 17 sehari

-umlah : ' ;i$er -enis : Air Pu$ih

0.

#er&indah dari kursi r/dake $em&a$ $idur a$au

sebaliknya1

F.

Pers/nal $/ile$ 9cuci muka,

menyisir rambu$, dan

g/s/k gigi

1

=rekuensi : '7 Sehari

1.

*eluar masuk $/ile$

9mencuci &akaian,menyeka $ubuh, a$au

menyiram

1

6. Mandi 1 =rekuensi : %7 Sehari

. -alan di &ermukaan da$ar 1

8. Naik $urun $angga 1

√


6/16


7/16

-adi klien mengalami :=ungsi in$elek$ual u$uh : jika jumlah salah (0

=ungsi in$elek$ual ringan : jika jumlah salah F1

ungsi intelektual sedang 0 jika jumlah salah !6

=ungsi in$elek$ual bera$ : jika jumlah salah %(

b. /ini /ental Status $7am

&"As#ek

k "gniti8

&ilai

/aks

&ilai

KlienKriteria

% @rien$asi 1 5

Menyebu$kan dengan benar

Tahun

Musim

Tanggal

ari

#ulan

@rien$asi 1 5

3imana ki$a berada B

o Negara Ind/nesia

o Pr/5insi -a+a #ara$

o */$a #andung

o PST4.......

o 4isma ......

' )egis$rasi 0 3

Sebu$kan nama 0 /bjek /leh &emeriksa

masingmasing % de$ik kemudian min$a

klien un$uk menyebu$kan ulang ke$iga/bjek $ersebu$ B

o @bjek % : Pul&en

o @bjek ' : Pensil

o @bjek 0 : #uku

0Perha$ian dan

kalkulasi1 4

Min$a klien un$uk memulai angka %((

dikurangi sam&ai 1 kali"$ingka$

0

86

o

o '

• 61

F Menginga$ 0 2

Min$a klien un$uk menginga$ /bjek &adan/m/r ' 9regis$rasi dan nilai % &/in

un$uk ja+aban benar un$uk masing

masing /bjek


8/16

1 #ahasa ,

Tunjukkan &ada klien sua$u benda dan

min$a &ada klien menyebu$kan namanya

o -am $angan

o Pul&en

Min$a klien un$uk mengulang ka$aka$a

beriku$ D$ak ada jika a$au $e$a&iE• Pernya$aan benar ' buah : $ak ada,

$e$a&i

Min$a klien un$uk mengiku$i &erin$ah yang

$erdiri dari 0 langkah :Dambil ker$as di$angan anda, li&a$ dua dan

$aruh dilan$aiE

Ambil ker$as di$angan anda

;i&a$ dua

o Taruh dilan$ai

Perin$ahkan klien un$uk mengiku$i hal

beriku$ :

o DTu$u& ma$a andaE

Perin$ahkan klien un$uk membua$

kalima$ dan sua$u gambar

o Tulis sa$u kalima$

o Manyalin gambar

%"tal &ilai 3 2!

T/$al Sc/re :

As#ek k"gniti8 dan 8ungsi mental baik 0 jika t"tal sk"r 9 23

*erusakan as&ek !ungsi men$al ringan : jika $/$al sk/r %8''Terda&a$ kerusakan as&ek !ungsi : jika $/$al sk/r H %

men$al bera$

:. Pengkajian Status /ental er"ntik

Nilai % : -ika klien menunjukkan k/ndisi di ba+ah ini

Nilai ( : -ika klien $idak menunjukkan k/ndisi di ba+ah ini

K"m#"nen

utama dalam

;angkah Kriteria &ilai


9/16

bergerak

Perubahan

&/sisi"gerakan

keseimbangan

/ata dibuka

#angun dari

kursi

Tidak bangun dari $em&a$

duduk dengan sa$u gerakan,

$e$a&i mend/r/ng $ubuhnyakea$as dengan $angan a$au

bergerak ke de&an kursi$erlebih dahulu, $idak s$abil &ada saa$ berdiri &er$ama

kali

%

3uduk ke

kursi

Menja$uhkan diri ke kursi,

$idak duduk di$engah kursi %

Menahan

d/r/ngan &ada s$ernum

Pemeriksa mend/r/ng

s$ernum 9&erlahanlahansebanyak 0 kali. *lien

menggerakkan kaki,memegang /bjek un$ukdukungan, kaki $idak

menyen$uh sisisisinya

%

/ata ditutu#

#angun dari

kursi

*ri$eria sama dengan

kri$eria un$uk ma$a $erbuka

(

3uduk kekursi

*ri$eria sama dengankri$eria un$uk ma$a $erbuka (

Menahan

d/r/ngan

&ada s$ernum

*ri$eria sama dengan

kri$eria un$uk ma$a $erbuka

(

Per&u$aran

leher

Menggerakkan kaki,

memegang /byek un$ukdukungan, kaki $idak

menyen$uh sisisisinya,

keluhan 5er$ig/, &using a$aukeadaan $idak s$abil

%

Gerakan

mengga&ai

sesua$u

Tidak mam&u un$uk

mengga&ai sesua$u dengan

bahu !leksi ma7, semen$ara

berdiri &ada ujungujung jari kaki $idak s$abil,

memegang sesua$u un$uk

dukungan

%


10/16

Membungkuk Tidak mam&u

membungkuk un$uk

mengambil /bjek/bjekkecil dari lan$ai, memegang

/bjek un$uk bisa berdiri,memerlukan usahausahamul$i&le un$uk bangun

%

Gaya berjalan

dan gerak

Min$a klien

un$uk berjalan

ke $em&a$

yangdi$en$ukan

)aguragu $ersandung,

memegang /bjek un$uk

dukungan

%

*e$inggian

langkah kaki9saa$ berjalan

*aki $idak naik dari lan$ai

secara k/nsis$en 9menggeser a$au menyere$ kaki,mengangka$ kaki $erlalu

$inggi 9


11/16

T/$al Sc/re :

(1 : )esik/ ja$uh rendah

6%( : )esik/ ja$uh sedang

11615 0 Resik" jatuh tinggi

+. Analisa ata

12


12/16

&< A%A $%I


13/16

=. iagn"sa Ke#erawatan

%. )esik/ ja$uh $inggi berhubungan dengan &enurunan !ungsi &engliha$an

3s:3/:

6 *lien $erliha$ berjalan lamba$ dan memakai ala$ ban$u jalan.

6 *lien $idak bangun dari $em&a$ $idur dengan sekali gerakan6 *lien $idak s$abil saa$ berdiri &r$ama kali.

6 *lien Menja$uhkan diri ke kursi, $idak duduk di$engah kursi,

6 saa$ dilakukan d/r/ngan ke s$ernum klien menggerakan kaki, memegang /bjek

un$uk dukungan,

6 kaki $idak menyen$uh sisisisinya.

6 Saa$ memu$ar leher menggerakan kaki, memegang /bjek un$uk dukungan kaki.

6 *eadan umum klien baik, kesadaran 2/m&/smen$is

Pengkajian *eseimbangan: %1 9resik/ ja$uh $inggi

'. 3e!isi$ &era+a$an diri berhubungan dengan kelemahan !isik 3s:

3/:

*lien diban$u dalam hal mandi. *lien diban$u dalam hal ber&akaian.

*lien diban$u saa$ ber&indah dari kursi ke $em&a$ $idur.

*lien diban$u un$uk &ers/nal $/ile$. *uli$ ke&ala $erliha$ kurang bersih

*uku $erliha$ &anjang dan k/$/r

)ambu$ kusam dan berminyak.

0. Gangguan &er!usi jaringan serebral berhubungan dengan &eningka$an $ekanan 5askuler

serebral.

3s: klien mengeluh &using

3/

6 Tekanan darah %("%%( mmg,

6 N: 887" meni$,

6 )): ''7" meni$

6 T: 06,1 2


14/16

. Inter>ensi

iagn"sa Ke#erawatan?

/asalah K"lab"rasi

Ren@ana ke#erawatan

%ujuan dan kriteria hasil Inter>ensi)isik/ ja$uh $inggi

berhubungan dengan

dengan &enurunan !ungsi

&engliha$an.

N@2 :

Se$elah dilakukan $indakan

ke&era+a$an selama 07

&er$emuan, klien $idak

mengalaii injury dengan

kri$eria hasil:

*lien $erbebas dari cedera

*lien mam&u menjelaskan

cara"me$/de un$uk

mencegah injury"cedera

*lien mam&u menjelaskan

!ac$/r risik/ dari

lingkungan"&erilaku

&ers/nal Mam&u mem/di!ikasi

gaya hidu& un$uk

mencegah injury

Menggunakan !asili$as

keseha$an yang ada Mam&u mengenali

&erubahan s$a$us

NI2 : ?n5ir/nmen$ Managemen$

9Manajemen lingkungan

Sediakan lingkungan yang

aman un$uk &asien

Iden$i!ikasi kebu$uhan

keamanan &asien, sesuai

dengan k/ndisi !isik dan

!ungsi k/gni$i! &asien dan

ri+aya$ &enyaki$ $erdahulu

&asien.

Menghindarkan lingkungan

yang berbahaya 9misalnya

memindahkan &erab/$an

Memasang side rail $em&a$

$idur

Menyediakan $em&a$ $idur

yang nyaman dan bersih Menem&a$kan saklar lam&u

di$em&a$ yang mudah

dijangkau &asien.

Memberikan &enerangan


15/16

keseha$an yang cuku&

Menganjurkan &e$ugas &an$i

un$uk menemani &asien.

Meng/n$r/l lingkungan dari

kebisingan Memindahkan barangbarang

yang da&a$ membahayakan

e8isit #erawatan diri

+erhubungan dengan

kelemahan 8isik.

3@ :

*lien $idak

mam&u un$uk

mandi

*lien $idak

mam&u un$uk

ber&akaian

*lien $idak

mam&u un$uk

makan

*lien $idak mam&u un$uk

$/ile$ing. *uli$ ke&ala

$erliha$ kurang

bersih

*uku $erliha$

&anjang dan k/$/r )ambu$ kusam

dan berminyak.

N@2 :

Sel! care : Ac$i5i$y /!

3aily ;i5ing 9A3;

Se$elah dilakukan $indakan

ke&era+a$an selama 07

&er$emuan, de!isi$ &era+a$an

diri $era$as dengan kri$eria

hasil:

*lien $erbebas dari bau

badan

Menya$akan

kenyamanan $erhada&

kemam&uan un$uk

melakukan A3;.

3a&a$ melakukan A3;

dengan ban$uan.

*uli$ ke&ala, rambu$

dan kuku bersih.

NI2 :

Sel! 2are assis$ane : A3;s

M/ni$/r kemam&uan klien

un$uk &era+a$an diri yang

mandiri.

M/ni$/r kebu$uhan klienun$uk ala$ ban$u un$uk

kebersihan diri, ber&akaian,

berhias, $/ile$ing dan makan.

Sediakan ban$uan sam&ai

klien mam&u secara u$uh

un$uk melakukan sel!care.

3/r/ng klien un$uk

melakukan ak$i5i$as seharihari yang n/rmal sesuai

kemam&uan yang dimiliki. 3/r/ng un$uk melakukan

secara mandiri, $a&i beri

ban$uan ke$ika klien $idak

mam&u melakukannya.

Ajarkan klien un$uk

mend/r/ng kemandirian,un$uk memberikan ban$uan

hanya jika &asien $idak

mam&u un$uk melakukannya. #erikan ak$i5i$as ru$in sehari

hari sesuai kemam&uan.


16/16

Per$imbangkan usia klien jika

mend/r/ng &elaksanaan

ak$i5i$as seharihari.

Per8usi jaringan

@erebral tidak e8ekti8

berhubungan dengan

#eningkatan tekanan

>askuler serebral.

3S:

*lien mengeluh

&using.

3@

6 Tekanan darah

%("%%( mmg,

6 N: 887" meni$,

6 )): ''7" meni$

6 T: 06,1 2

N@2 :

Se$elah dilakukan asuhan

ke&era+$an Selama 07

&er$emuan, ke$idake!ek$i!an

&er!usi jaringan cerebral

$era$asi dengan kri$eria hasil:

Tekanan sys$/le dan

dias$/le dalam ren$ang

yang dihara&kan *eluhan &using menurun

NI2 :

M/ni$/r TT

M/ni$/r adanya &andangan

kabur, nyeri ke&ala.

2a$a$ &erubahan &asien

dalam meres&/n s$imulus

Tinggikan ke&ala (F1

$ergan$ung &ada k/nsisi

&asien.

#eri $indakann/n!armak/l/gi un$uk

menghilangkan saki$ ke&ala,

Misal J k/m&res dingin &ada

dahi, beri &ija$an di leher

a$au &unggung Ajarkan $eknik relaksasi.

Pengkajian Lansiaaa g

Documents

Transcript of Pengkajian Lansiaaa g