Penyakit Grave Blok 21

8/19/2019 Penyakit Grave Blok 21

1/18

Tirotoksikosis pada Penyakit Grave

Dessy Christina Noelik

[email protected]

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No 6, JakartaTelp. (021) 5657867

Abstrak

Penyakit Graves merupakan kumpulan geala karena pertum!uhan !erle!ih sel"sel kelenar gondok

#tiroid$. Penyakit Graves merupakan penyakit kele!ihan hormon tiroid yang paling sering teradi. %anda

tirotoksikosis yang sering ditemukan adalah takikardi& 'i!rilasi atrial& tremor halus& re'leks meningkat&kulit hangat dan !asah& ram!ut rontok. %es 'ungsi tiroid& 'oto rontgen leher& ultrasonography& dan !iopsi

aspirasi arum halus dapat digunakan se!agai pemeriksaan penunang. Penatalaksanaan yang dapat

di!erikan adalah propiltiourasil& methima(ole& pem!erian iodium radioakti'& dan pem!edahan.

Komplikasi yang dapat teradi adalah preeklamsia pada kehamilan& gangguan antung& dan !adai tiroid.

Kata Kunci) %irotoksikosis& penyakit Graves

Abstract:

Graves !"sease "s a set o# s$%pto%s !ue to e&'ess"ve rot* o# 'ells o# t*e t*$ro"! (t*$ro"!). Graves

!"sease "s a !"sease o# e&'ess t*$ro"! *or%one %ost #re+uentl$ o''urs. "ns o# t*$roto&"'os"s t*at "s o#ten

#oun! ta'*$'ar!"a, atr"al #"-r"llat"on, #"ne tre%or, "n'rease! re#le&es, ar% an! %o"st sk"n, *a"r loss.

T*$ro"! #un't"on tests, &ra$s o# t*e ne'k, ultrasonorap*$ an! #"ne nee!le asp"rat"on -"ops$ 'an -e use!

as an "nvest"at"on. /anae%ents t*at 'an -e "ven are prop$lt*"oura'"l, %et*"%aole, a!%"n"strat"on o#

ra!"oa't"ve "o!"ne, an! surer$. o%pl"'at"ons t*at 'an o''ur are pree'la%ps"a "n prenan'$, *eart

!"sor!ers, an! t*$ro"! stor%.

Keywords T*$roto&"'os"s, Graves3 !"sease

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana 1

mailto:[email protected]:[email protected]


2/18

Pendahuluan

Penyakit Graves merupakan !entuk tiroktoksikosis #hipertiroid$ yang paling sering diumpai dalam

praktek sehari"hari. Dapat teradi pada semua umur& sering ditemukan pada *anita dari pada pria. %anda

dan geala penyakit Graves yang paling mudah dikenali ialah adanya struma #hipertro'i dan hiperplasia

di'us$& tirotoksikosis #hipersekresi kelenar tiroid+ hipertiroidisme$ dan sering disertai o'talmopati& serta

disertai dermopati& meskipun arang.

Patogenesis penyakit Graves sampai seauh ini !elum diketahui secara pasti. Namun demikian& diduga

'aktor genetik dan lingkungan ikut !erperan dalam mekanisme yang !elum diketahui secara pasti

meningkatnya risiko menderita penyakit Graves. ,erdasarkan ciri"ciri penyakitnya& penyakit Graves

dikelompokkan ke dalam penyakit autoimun& antara lain dengan ditemukannya anti!odi terhadap reseptor

%- #%hyrotropin -timulating ormone /eceptor 0nti!ody + %-/"0!$ dengan kadar !ervariasi.

Penyakit Graves merupakan kumpulan geala karena pertum!uhan !erle!ih sel"sel kelenar gondok

#tiroid$. Penyakit Graves merupakan penyakit kele!ihan hormon tiroid yang paling sering teradi.

Penyakit Graves ditemukan oleh seorang dokter !ernama /o!ert 1. Graves pada tahun 2345. 2

Fungsi tiroid diatur oleh hormon perangsang tiroid #%hyroid -timulating ormone 6 %-$ dari hipo'isis

anterior. -e!aliknya& sekresi hormon tropik ini se!agian diatur oleh reaksi umpan !alik inhi!itor langsung

dari kadar hormon tiroid yang tinggi pada hipo'isis serta hipotalamus dan se!agian lagi melalui

mekanisme neural yang !ekera melalui hipotalamus. Dengan cara ini& peru!ahan"peru!ahan pada

lingkungan internal dan eksternal menye!a!kan penyesuaian kecepatan sekresi tiroid.2

Dalam makalah ini akan di!ahas se!uah skenario dimana seorang *anita !erusia 47 tahun !ero!at ke

poliklinik karena sering !erde!ar"de!ar& sesak& keringat !anyak terutama di leher& kepala& punggung

meskipun pasien !erada di ruangan !er0C. 8s mengatakan !anyak makan& tetapi !erat !adannya

menurun.

Anamnesis

0namnesis dapat dilakukan kepada pasien secara langsung apa!ila kondisinya memungkinkan #auto"

anamnesis$& namun dapat ditanyakan pula pada orang terdekat atau orang yang mengantar pasien ke

dokter #allo"anamnesis$. -esuai dengan kasus& pertanyaan yang diaukan dapat meliputi identitas diri&

keluhan utama& seak kapan keluahan utama muncul& keluhan lain yang mungkin dirasakan& ri*ayat

penyakit yang diderita saat ini& ri*ayat penyakit dahulu& ri*ayat penyakit keluarga& ri*ayat pengo!atan

yang sudah dilakukan dan kondisi sosial ekonomi pasien.9



3/18

Pertanyaan uga ditam!ah dengan adakah 'aktor yang memper!uruk atau meringankan keluhan& termasuk

ri*ayat o!at yang telah digunakan. 0pakah !anyak keringat dan terasa !erde!ar"de!ar: 0pakah !adan

terasa panas meskipun duduk di ruangan dingin: 0pakah leher terasa mem!esar: 0pakah sering gugup

atau gelisah: 0pakah pasien mempunyai penglihatan dou!le: 0pakah terasa cepat lelah atau sesak !ila

!ekera: 0pakah ada penurunan !erat !adan: 0pakah mata menonol dan sulit tidur:

Pemeriksaan Fisik

;engkapi %anda vital dari suhu& tekanan darah& nadi& dan respiration rate. Pada inspeksi dapat diamati

pasien dengan keluhan eksothalmus karena !isanya pada pasien dengan Grave


4/18

• /osen!ach sign ) dengan menutup mata& positi' ika terdapat tremor pada palpe!ra

• Aoe!ius sign ) tes konvergensi

• Pam!erton sign ) tangan lurus ke atas& positi' ika terdapat 'lusing pada *aah

• %remor kasar ) tangan lurus ke depan& positi' ika tangan !ergetar

• ophtalmus ) mata menonol keluar dilihat dari depan dan samping

Dari hasil pemeriksaan 'isik pasien di dapatkan tekanan darah 2=5+>5 mmg& suhu 4? oC& 'rekuensi nadi

255+menit& dan 'rekuensi na'as 9+menit& leher tampak pem!esaran pada leher yang !ergerak !ersama

saat menelan& lingkar leher 4 cm& terdapat !ruit& kelopak mata kanan dan kiri tidak menutup dan tampak

!ergerak.

Pemeriksaan Penunjang

• %es Fungsi ormon

-tatus 'ungsional kelenar tiroid dapat dipastikan dengan perantara tes"tes 'ungsi tiroid untuk

mendiagnosa penyakit tiroid diantaranya kadar total tiroksin dan triyodotiroin serum diukur dengan

radioligand assay. %iroksin !e!as serum mengukur kadar tiroksin dalam sirkulasi yang secara meta!olik

akti'. Kadar %- plasma dapat diukur dengan assay radioimunometrik.

Kadar %- plasma sensiti' dapat dipercaya se!agai indikator 'ungsi tiroid. Kadar tinggi pada pasien

hipotiroidisme se!aliknya kadar akan !erada di !a*ah normal pada pasien peningkatan autoimun

#hipertiroidisme$. Ui ini dapat digunakan pada a*al penilaian pasien yang diduga memiliki penyakit

tiroid. %es am!ilan yodium radioakti' #/0E$ digunakan untuk mengukur kemampuan kelenar tiroid

dalam menangkap dan mengu!ah yodida.7

Untuk dapat memahami hasil"hasil la!oratorium pada penyakit Graves dan hipertiroidisme umumnya&

perlu mengetahui mekanisme umpan !alik pada hu!ungan #ais$ antara kelenar hipo'isis dan kelenar

tiroid. Dalam keadaan normal& kadar hormon tiroid peri'er& seperti ;"tiroksin #%"=$ dan tri"iodo"tironin #%"

4$ !erada dalam keseim!angan dengan thyrotropin stimulating hormone #%-$. 0rtinya& !ila %"4 dan %"=

rendah& maka produksi %- akan meningkat dan se!aliknya ketika kadar hormon tiroid tinggi& maka

produksi %- akan menurun.2

Pada penyakit Graves& adanya anti!odi terhadap reseptor %- di mem!ran sel 'olikel tiroid&

menye!a!kan perangsangan produksi hormon tiroid secara terus menerus& sehingga kadar hormon tiroid

menadi tinggi. Kadar hormon tiroid yang tinggi ini menekan produksi %- di kelenar hipo'isis&

sehingga kadar %- menadi rendah dan !ahkan kadang"kadang tidak terdeteksi. Pemeriksaan %-

generasi kedua merupakan pemeriksaan penyaring paling sensiti' terhadap hipertiroidisme& oleh karena



5/18

itu dise!ut %- sensitive #%-s$& karena dapat mendeteksi kadar %- sampai angka mendekati

5&57mEU+;. Untuk kon'irmasi diagnostik& dapat diperiksa kadar %"= !e!as #'ree %"=+F%"=$.

• Foto /ontgen ;eher

Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat struma telah menekan atau menyum!at trakea #alan

na'as$.?

• U-G

0lat ini akan ditempelkan di depan leher dan gam!aran gondok akan tampak di layar %B. U-G dapat

memperlihatkan ukuran gondok dan kemungkinan adanya kista+nodul yang mungkin tidak terdeteksi

*aktu pemeriksaan leher. Kelainan"kelainan yang dapat didiagnosis dengan U-G antara lain kista&

adenoma& dan kemungkinan karsinoma.?

• ,iopsi aspirasi arum halus

Dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan. ,iopsi aspirasi arum tidak

nyeri& hampir tidak menye!a!kan !ahaya penye!aran sel"sel ganas. Kerugian pemeriksaan ini dapat

mem!erikan hasil negati' palsu karena lokasi !iopsi kurang tepat. -elain itu teknik !iopsi kurang !enar

dan pem!uatan preparat yang kurang !aik atau positi' palsu karena salah intrepertasi oleh ahli

sitologi.

Diagnosis Kerja

Penyakit Graves #goiter di'usa toksika$ merupakan penye!a! tersering hipertiroidisme adalah suatu

penyakit otoimun yang !iasanya ditandai oleh produksi otoanti!odi yang memiliki kera mirip %- pada

kelenar tiroid. Penderita penyakit Graves memiliki geala"geala khas dari hipertiroidisme dan geala

tam!ahan khusus yaitu pem!esaran kelenar tiroid+struma di'us& o'tamopati #ekso'talmus+ mata menonol$

dan kadang"kadang dengan dermopati.?&3

Penyakit Graves merupakan !entuk tiroktoksikosis #hipertiroid$ yang paling sering diumpai dalam

praktek sehari"hari. Dapat teradi pada semua umur& sering ditemukan pada *anita dari pada pria. %anda

dan geala penyakit Graves yang paling mudah dikenali ialah adanya struma #hipertro'i dan hiperplasia

di'us$& tirotoksikosis #hipersekresi kelenar tiroid+ hipertiroidisme$ dan sering disertai o'talmopati& serta

disertai dermopati& meskipun arang.?&3

Diagnosis anding

!" #truma $odusa Toksik

Dapat dise!a!kan oleh de'isiensi yodium yang menye!a!kan penurunan level %=& aktivasi reseptor %-&

mutasi somatik reseptor %-.



6/18

Geala klinisnya& penderita mungkin mengalami aritmia dan gagal antung yang resisten terhadap terapi

digitalis.Penderita dapat pula memperlihatkan !ukti"!ukti penurunan !erat !adan& lemah& dan pengecilan

otot.,iasanya ditemukan goiter multi noduler pada pasien"pasien terse!ut yang !er!eda dengan

pem!esaran tiroid di'us pada pasien penyakit Grave

%" #truma $ontoksik

-truma nontoksik atau simple goiter atau struma endemic adalah pem!esaran kelenar tiroid aki!at

pertam!ahan ukuran sel+ aringan tanpa disertai peningkatan atau penurunan sekresi hormon"hormon

kelenar tiroid. Pada kondisi ini dimana pem!esaran kelenar tidak disertai penurunan atau peningkatan

sekresi hormon"hormonnya maka dampak yang ditim!ulkannnya hanya !ersi'at local yaitu seauh mana

pem!esaran terse!ut mempengaruhi organ di sekitarnya seperti pengaruh"pengaruhnya pada trachea dan

esophagus.

,er!agai 'aktor diidenti'ikasi se!agai penye!a! teradinya hipertro'i kelenar tiroid termasuk di dalamnya

de'isiensi yodium& goitrogenik glikosida agent #(at atau !ahan ini dapat menekan sekresi hormon tiroid$

seperti u!i kayu& agung lo!ak& kangkung& ku!is !ila dikonsumsi secara !erle!ihan& o!at"o!atan anti

tiroid& anomali& peradangan tumor+ neoplasma.

,erdasarkan keadiannya atau penye!arannya ada yang dise!ut -truma ndemis dan -poradis. -ecara

sporadic dimana kasus5"kasus struma ini diumpai menye!ar di !er!agai tempat atau daerah. ,ila

dihu!ungkan dengan penye!a! maka struma sporadic !anyak dise!a!kan oleh 'aktor goitrogenik&

anomali penggunaan o!at"o!atan anti tiroid& peradangan dan neoplasma. -ecara endemis& di mana kasus"

kasus struma ini diumpai pada sekelompok orang di suatu daerah tertentu& dihu!ungkan dengan

de'isiensi yodium.>&25

&" Toksik Adenoma

%oic adenoma adalah hot nodul pada tiroid scintiscan& dengan 'ollicular adenoma& tirosit ini akti' dan

secara langsung mensekresikan hormone tiroid secara !erle!ihan sampai ke titik dimana teradi nya

mutasi pada G"protein dari reseptor %-. %oic adenoma !iasanya teradi pada pria+*anita dengan usia

le!ih dari =5 tahun dengan nodul tiroid yang !iasanya terdeteksi dengan ultrasonography. Pasien ini

!iasanya asymptomatic. %oic adenoma sering ditemukan secara tidak sengaa pada pasien dengan

cardiac arrhythmias& palpitas& !erat !adan menurun& na'as pendek& dan atau kelemahan otot.=



7/18

'tiologi

Penyakit Graves merupakan salah satu penyakit otoimun& dimana penye!a!nya sampai sekarang !elum

diketahui dengan pasti. Penyakit ini mempunyai predisposisi genetik yang kuat& dimana 27H penderita

mempunyai hu!ungan keluarga yang erat dengan penderita penyakit yang sama. -ekitar 75H dari

keluarga penderita penyakit Graves& ditemukan autoanti!odi tiroid didalam darahnya. Penyakit ini

ditemukan 7 kali le!ih !anyak pada *anita di!andingkan pria& dan dapat teradi pada semua umur. 0ngka

keadian tertinggi teradi pada usia antara 95 tahun sampai =5 tahun.?

Patofisiologi

Faktor genetik !erperan penting dalam proses otoimun& antara lain ;0",3 dan ;0"D/4 pada ras

Kaukasus& ;0",*= dan ;0",7 pada ras Cina dan ;0",2? pada orang kulit hitam. Faktor

lingkungan uga ikut !erperan dalam patogenesis penyakit tiroid otoimun seperti penyakit Graves. Birus

yang mengin'eksi sel"sel tiroid manusia akan merangsang ekspresi D/= pada permukaan sel"sel 'olikel

tiroid& diduga se!agai aki!at pengaruh sitokin #terutama inter'eron al'a$. En'eksi !asil gram negati'

Iersinia enterocolitica& yang menye!a!kan enterocolitis kronis& diduga mempunyai reaksi silang dengan

otoantigen kelenar tiroid. 0nti!odi terhadap Iersinia enterocolitica ter!ukti dapat !ereaksi silang dengan

%-"/ anti!ody pada mem!ran sel tiroid yang dapat mencetuskan episode akut penyakit Graves. 0supan

yodium yang tinggi dapat meningkatkan kadar iodinated immunoglo!ulin yang !ersi'at le!ih imunogenik

sehingga meningkatkan kecenderungan untuk teradinya penyakit tiroid otoimun. Dosis terapeutik dari

lithium yang sering digunakan dalam pengo!atan psikosa manik depresi'& dapat pula mempengaruhi

'ungsi sel lim'osit % suppressor sehingga dapat menim!ulkan penyakit tiroid otoimun. Faktor stres uga

diduga dapat mencetuskan episode akut penyakit Graves& namun sampai saat ini !elum ada hipotesis yang

memperkuat dugaan terse!ut. %eradinya o'talmopati Graves meli!atkan lim'osit sitotoksik #killer cells$

dan anti!odi sitotoksik lain yang terangsang aki!at adanya antigen yang !erhu!ungan dengan tiroglo!ulin

atau %-"/ pada 'i!ro!last& otot"otot !ola mata dan aringan tiroid. -itokin yang ter!entuk dari lim'osit

akan menye!a!kan in'lamasi 'i!ro!last dan miositis or!ita& sehingga menye!a!kan pem!engkakan otot"

otot !ola mata& proptosis dan diplopia.3

Dermopati Graves #miksedema preti!ial$ uga teradi aki!at stimulasi sitokin didalam aringan 'i!ro!last

didaerah preti!ial yang akan menye!a!kan teradinya akumulasi glikosaminoglikans. ,er!agai geala

tirotoksikosis !erhu!ungan dengan perangsangan katekolamin& seperti takhikardi& tremor& dan keringat

!anyak. 0danya hiperreaktivitas katekolamin& terutama epine'rin diduga dise!a!kan karena teradinya

peningkatan reseptor katekolamin didalam otot antung.3



8/18

'pidemiologi

Diantara penye!a! dari spontan tiroksitosis& penyakit Grave merupakan penye!a! yang paling sering.

Penyakit Grave menampilkan se!anyak 5">5H dari penye!a! dari tiroksitosis pada !e!erapa tempat

yang !er!eda didunia. Pada study *ickham di Enggris& keadian ini dilaporkan se!anyak 255"955 kasus

per 255.555 populasi pertahunnya. Keadian ini pada perempuan Enggris tercatat se!anyak 35H kasus per

255.555 per tahunnya. Grave disease sering ditemukan pada *anita muda tapi uga dapat !ere'ek pada

usia masing"masing individu. /entang usia yang !iasanya diumpai adalah 95"=5 tahun. Paling !anyak

mengenai *anita !erusia 45"5 tahun.

(anifestasi Klinis

Pada penyakit graves terdapat dua kelompok gam!aran utama yaitu tiroidal dan ekstratiroidal yang

keduanya mungkin tidak tampak. Ciri"ciri tiroidal !erupa goiter aki!at hiperplasia kelenar tiroid dan

hipertiroidisme aki!at sekresi hormon tiroid yang !erle!ihan. Geala"geala hipertiroidisme !erupa

mani'estasi hipermeta!olisme dan akti'itas simpatis yang !erle!ihan. Pasien mengeluh lelah& gemetar&

tidak tahan panas& keringat semakin !anyak !ila panas& kulit lem!a!& !erat !adan menurun *alaupun

na'su makan meningkat& palpitasi& takikardi& diare dan kelemahan serta atro'i otot. Penyakit Graves

umumnya ditandai dengan pem!esaran kelenar tiroid+ struma di'us& disertai tanda dan geala

tirotoksikosis dan seringkali uga disertai o'talmopati #terutama ekso'talmus$ dan kadang"kadang dengan

dermopati.2&=

Aani'estasi kardiovaskular pada tirotoksikosis merupakan geala paling menonol dan merupakan

karakteristik geala dan tanda tirotoksikosis. Aani'estasi kardiovaskular pada tirotoksikosis merupakan

geala paling menonol dan merupakan karakteristik geala dan tanda tirotoksikosis.

Geala tirotoksikosis yang sering ditemukan antara lain adalah hiperaktivitas& irita!ilitas& palpitasi& tidak

tahan panas dan keringat !erle!ih& mudah lelah& !erat !adan turun meskipun makan !anyak& !uang air

!esar le!ih sering& oligomenore atau amenore dengan li!ido !erkurang

%anda tirotoksikosis yang sering ditemukan adalah takikardi& 'i!rilasi atrial& tremor halus& re'leks

meningkat& kulit hangat dan !asah& ram!ut rontok

Pada pasien dengan usia yang le!ih tua& sering tanda dan geala khas terse!ut tidak muncul aki!at respons

tu!uh terhadap peningkatan hormon tiroid menurun. Geala yang dominan pada usia tua adalah

penurunan !erat !adan& 'i!rilasi atrial& dan gagal antung kongesti'.



9/18

8'talmopati pada penyakit Graves ditandai dengan adanya edema dan in'lamasi otot"otot ekstraokular

dan meningkatnya aringan ikat dan lemak or!ita. Peningkatan volume aringan retro!ul!er mem!erikan

kontri!usi !esar terhadap mani'estasi klinis o'talmopati Graves. 8'talmopati yang ditemukan pada 75H

sampai 35H pasien ditandai dengan mata melotot& 'issura palpe!ra mele!ar& kedipan !erkurang& lid lag

#keterlam!atan kelopak mata dalam mengikuti gerakan mata$ dan kegagalan konvergensi.2&4

Aekanisme kelainan mata pada penyakit Graves sampai saat ini !elum diketahui secara pasti. %etapi

mengingat hu!ungan yang erat antara penyakit Graves dengan o'talmopati& diduga keduanya !erasal dari

respons autoimun terhadap satu atau le!ih antigen di kelenar tiroid atau or!ita. -e!agian peneliti

melaporkan !ah*a reseptor %-"lah yang menadi antigen dari respons autoimun keduanya. %etapi

se!agian yang lain melaporkan adanya antigen lain di or!ita yang !erperan dalam mekanisme teradinya

o'talmopati& sehingga dikatakan !ah*a penyakit Graves dan o'talmopati Graves merupakan penyakit

autoimun yang masing"masing !erdiri sendiri. 8leh karena itu kelainan mata pada penyakit Graves dapat

tim!ul mendahului& atau !ersamaan& atau !ahkan kemudian setelah penyakit Graves"nya mem!aik.

Aani'estasi ekstratiroidal !erupa o'talmopati dan in'iltrasi kulit lokal yang !iasanya ter!atas pada tungkai

!a*ah. Gam!aran klinik klasik dari penyakit graves antara lain adalah tri tunggal hipertitoidisme& goiter

di'us dan ekso'talmus.

Aeskipun setiap orang dapat mengem!angkan penyakit Graves& seumlah 'aktor dapat meningkatkan

risiko penyakitini. Faktor"'aktor risiko terse!utantara lain)2&4&= -earah keluarga. Karena ri*ayat keluarga

penyakit Graves merupakan 'aktor risiko yang diketahui& terdapat kemungkinan adanya satu gen atau

sekelompok gen yang dapat mem!uat seseorang le!ih rentan terhadap gangguan terse!ut. 1enis kelamin

perempuan le!ih mungkin mengem!angkan penyakit Grave


10/18

apakah seseorang menderita hipertiroid atau tidak uga dapat dilihat atau ditentukan dengan indeks *ayne

atau indeks ne*castle yaitu se!agai !erikut)

%a!el 2) Endeks Wayne3

)ndeks *ayne

$oGejala +ang aru Timbul Dan

Atau ertambah erat$ilai

2 -esak saat kera J2

9 ,erde!ar J9

4 Kelelahan J9

= -uka udara panas "7

7 -uka udara dingin J7

Keringat !erle!ihan J4

? Gugup J9

3 Na'su makan naik J4

> Na'su makan turun "4

25 ,erat !adan naik "4

22 ,erat !adan turun J4

$o Tanda Ada Tidak Ada

2 %yroid tera!a J4 "4

9 ,ising tyroid J9 "9

4 optalmus J9 "

= Kelopak mata tertinggal gerak !ola mata J2 "

7 iperkinetik J= "9

%remor ari J2 "? %angan panas J9 "9

3 %angan !asah J2 "2

> Fi!rilasi atrial J= "

25

Nadi teratur

35 per menit

35 L >5 per menit

M >5 per menit

"

"

J4

"4

"

"

Dapat dikatakan hipertiroid ika indeks 95

Penatalaksaan

Walaupun mekanisme otoimun merupakan 'aktor utama yang !erperan dalam patogenesis teradinya

sindrom penyakit Graves& namun penatalaksanaannya terutama dituukan untuk mengontrol keadaan

hipertiroidisme. -ampai saat ini dikenal ada tiga enis pengo!atan terhadap hipertiroidisme aki!at

penyakit Graves& yaitu ) 8!at anti tiroid& Pem!edahan dan %erapi Iodium /adioakti'.



11/18

Pilihan pengo!atan tergantung pada !e!erapa hal antara lain !erat ringannya tirotoksikosis& usia pasien&

!esarnya struma& ketersediaan o!at antitiroid dan respon atau reaksi terhadapnya serta penyakit lain yang

menyertainya.

!" Obat Antitiroid

Golongan %ionamid %erdapat 9 kelas o!at golongan tionamid& yaitu tiourasil dan imida(ol. %iourasil

dipasarkan dengan nama propiltiourasil #P%U$ dan imida(ol dipasarkan dengan nama metima(ol dan

kar!ima(ol. 8!at golongan tionamid lain yang !aru !eredar ialah tiama(ol yang isinya sama dengan

metima(ol. 8!at golongan tionamid mempunyai e'ek intra dan ekstratiroid. Aekanisme aksi intratiroid

yang utama ialah mencegah+mengurangi !iosintesis hormon tiroid %"4 dan %"=& dengan cara mengham!at

oksidasi dan organi'ikasi iodium& mengham!at coupling iodotirosin& mengu!ah struktur molekul

tiroglo!ulin dan mengham!at sintesis tiroglo!ulin. -edangkan mekanisme aksi ekstratiroid yang utama

ialah mengham!at konversi %"= menadi %"4 di aringan peri'er #hanya P%U& tidak pada metima(ol$. 0tas

dasar kemampuan mengham!at konversi %"= ke %"4 ini& P%U le!ih dipilih dalam pengo!atan krisis tiroid

yang memerlukan penurunan segera hormon tiroid di peri'er. -edangkan kele!ihan metima(ol adalah e'ek

pengham!atan !iosintesis hormon le!ih panang di!anding P%U& sehingga dapat di!erikan se!agai dosis

tunggal. ,elum ada kesesuaian pendapat diantara para ahli mengenai dosis dan angka *aktu pengo!atan

yang optimal dengan 80%. ,e!erapa kepustakaan menye!utkan !ah*a o!at"o!at anti tiroid #P%U dan

methima(ole$ di!erikan sampai teradi remisi spontan& yang !iasanya dapat !erlangsung selama !ulan

sampai 27 tahun setelah pengo!atan.25&22

Untuk mencegah teradinya kekam!uhan maka pem!erian o!at"o!at antitiroid !iasanya dia*ali dengan

dosis tinggi. ,ila telah teradi keadaan eutiroid secara klinis& di!erikan dosis pemeliharaan #dosis kecil

di!erikan secara tunggal pagi hari$.

/egimen umum terdiri dari pem!erian P%U dengan dosis a*al 255"275 mg setiap am. -etelah ="3

minggu& dosis dikurangi menadi 75"955 mg & 2 atau 9 kali sehari.

Propylthiouracil mempunyai kele!ihan di!andingkan methima(ole karena dapat mengham!at konversi %=

menadi %4& sehingga e'ekti' dalam penurunan kadar hormon secara cepat pada 'ase akut dari penyakit

Graves.22

Aethima(ole mempunyai masa kera yang lama sehingga dapat di!erikan dosis tunggal sekali sehari.

%erapi dimulai dengan dosis methima(ole =5 mg setiap pagi selama 2"9 !ulan& dilanutkan dengan dosis

pemeliharaan 7 L 95 mg perhari. 4 0da uga pendapat ahli yang menye!utkan !ah*a !esarnya dosis

tergantung pada !eratnya tampilan klinis& tetapi umumnya dosis P%U dimulai dengan 4255"955 mg+hari

dan metima(ol+tiama(ol dimulai dengan 95"=5 mg+hari dosis ter!agi untuk 4" minggu pertama. -etelah



12/18

periode ini dosis dapat diturunkan atau dinaikkan sesuai respons klinis dan !iokimia. 0pa!ila respons

pengo!atan !aik& dosis dapat diturunkan sampai dosis terkecil P%U 75mg+hari dan metima(ol+ tiama(ol 7"

25 mg+hari yang masih dapat mempertahankan keadaan klinis eutiroid dan kadar %"= !e!as dalam !atas

normal. ,ila dengan dosis a*al !elum mem!erikan e'ek per!aikan klinis dan !iokimia& dosis dapat di

naikkan !ertahap sampai dosis maksimal& tentu dengan memperhatikan 'aktor"'aktor penye!a! lainnya

seperti ketaatan pasien minum o!at& aktivitas 'isis dan psikis.9Aeskipun arang teradi& harus di*aspadai

kemungkinan tim!ulnya e'ek samping& yaitu agranulositosis #metima(ol mempunyai e'ek samping

agranulositosis yang le!ih kecil$& gangguan 'ungsi hati& lupus like syndrome& yang dapat teradi dalam

!e!erapa !ulan pertama pengo!atan. 0granulositosis merupakan e'ek samping yang !erat sehingga perlu

penghentian terapi dengan 8!at 0nti %iroid dan dipertim!angkan untuk terapi alternati' yaitu yodium

radioakti'.. 0granulositosis !iasanya ditandai dengan demam dan saria*an& dimana untuk mencegah

in'eksi perlu di!erikan anti!iotika.22

'ek samping lain yang arang teradi namun perlu penghentian terapi dengan 8!at 0nti %iroid antara lain

Ekterus Kholestatik& 0ngioneurotic edema& epatocellular toicity dan 0rthralgia 0kut. Untuk

mengantisipasi tim!ulnya e'ek samping terse!ut& se!elum memulai terapi perlu pemeriksaan la!oratorium

dasar termasuk leukosit darah dan tes 'ungsi hati& dan diulang kem!ali pada !ulan"!ulan pertama setelah

terapi. ,ila ditemukan e'ek samping& penghentian penggunaan o!at terse!ut akan memper!aiki kem!ali

'ungsi yang terganggu& dan selanutnya dipilih modalitas pengo!atan yang lain seperti 242E atau operasi .

9&4

,ila tim!ul e'ek samping yang le!ih ringan seperti pruritus& dapat dico!a ganti dengan o!at enis yang

lain& misalnya dari P%U ke metima(ol atau se!aliknya. #2$ valuasi pengo!atan perlu dilakukan secara

teratur mengingat penyakit Graves adalah penyakit autoimun yang tidak !isa dipastikan kapan akan

teradi remisi. valuasi pengo!atan paling tidak dilakukan sekali+!ulan untuk menilai perkem!angan

klinis dan !iokimia guna menentukan dosis o!at selanutnya. Dosis dinaikkan dan diturunkan sesuai

respons hingga dosis tertentu yang dapat mencapai keadaan eutiroid. Kemudian dosis diturunkan perlahan

hingga dosis terkecil yang masih mampu mempertahankan keadaan eutiroid& dan kemudian evaluasi

dilakukan tiap 4 !ulan hingga tercapai remisi. /emisi yang menetap dapat diprediksi pada hampir 35H

penderita yang dio!ati dengan 8!at 0nti %iroid !ila ditemukan keadaan"keadaan seperti teradinya

pengecilan kelenar tiroid& !ila keadaan hipertiroidisme dapat dikontrol dengan pem!erian o!at anti tiroid

dosis rendah& !ila %-"/ 0! tidak lagi ditemukan di dalam serum.

Parameter !iokimia yang digunakan adalah F%"= #atau F%"4 !ila terdapat %"4 toksikosis$& karena hormon"

hormon itulah yang mem!erikan e'ek klinis& sementara kadar %- akan tetap rendah& kadang tetap tak



13/18

terdeteksi& sampai !e!erapa !ulan setelah keadaan eutiroid tercapai. -edangkan parameter klinis yang

dievaluasi ialah !erat !adan& nadi& tekanan darah& kelenar tiroid& dan mata.22

%" Obat Golongan Penyekat eta

8!at golongan penyekat !eta& seperti propranolol hidroklorida& sangat !erman'aat untuk mengendalikan

mani'estasi klinis tirotoksikosis #hyperadrenergic state$ seperti palpitasi& tremor& cemas& dan intoleransi

panas melalui !lokadenya pada reseptor adrenergik. Di samping e'ek antiadrenergik& o!at penyekat !eta

ini uga dapat "meskipun sedikit" menurunkan kadar %"4 melalui pengham!atannya terhadap konversi %"=

ke %"4. Dosis a*al propranolol umumnya !erkisar 35 mg+hari.?&29

Di samping propranolol& terdapat o!at !aru golongan penyekat !eta dengan durasi kera le!ih panang&

yaitu atenolol& metoprolol dan nadolol. Dosis a*al atenolol dan metoprolol 75 mg+hari dan nadolol =5

mg+hari mempunyai e'ek serupa dengan propranolol.

Pada umumnya o!at penyekat !eta ditoleransi dengan !aik. ,e!erapa e'ek samping yang dapat teradi

antara lain nausea& sakit kepala& insomnia& 'atigue& dan depresi& dan yang le!ih arang teradi ialah

kemerahan& demam& agranulositosis& dan trom!ositopenia. 8!at golongan penyekat !eta ini

dikontraindikasikan pada pasien asma dan gagal antung& kecuali gagal antung yang elas dise!a!kan

oleh 'i!rilasi atrium. 8!at ini uga dikontraindikasikan pada keadaan !radiaritmia& 'enomena /aynaud

dan pada pasien yang sedang dalam terapi pengham!at monoamin oksidase.29

&" Obat,obatan -ain

8!at"o!at seperti iodida inorganik& preparat iodinated radiographic contrast& potassium perklorat dan

litium kar!onat& meskipun mempunyai e'ek menurunkan kadar hormon tiroid& tetapi arang digunakan

se!agai regimen standar pengelolaan penyakit Graves. 8!at"o!at terse!ut se!agian digunakan pada

keadaan krisis tiroid& untuk persiapan operasi tiroidektomi atau setelah terapi iodium radioakti'.Umumnya

o!at anti tiroid le!ih !erman'aat pada penderita usia muda dengan ukuran kelenar yang kecil dan

tirotoksikosis yang ringan. Pengo!atan dengan 8!at 0nti %iroid #80%$ mudah dilakukan& aman dan

relati' murah& namun angka *aktu pengo!atan lama yaitu !ulan sampai 9 tahun !ahkan !isa le!ih lama

lagi. Kelemahan utama pengo!atan dengan 80% adalah angka kekam!uhan yang tinggi setelah

pengo!atan dihentikan& yaitu !erkisar antara 97H sampai >5H. Kekam!uhan dipengaruhi oleh !er!agai

'aktor antara lain dosis& lama pengo!atan& kepatuhan pasien dan asupan yodium dalam makanan. Kadar

yodium yang tinggi didalam makanan menye!a!kan kelenar tiroid kurang sensiti' terhadap 80%.

Pemeriksaan la!oratorium perlu diulang setiap 4 " !ulan untuk memantau respons terapi& dimana yang

paling !ermakna adalah pemeriksaan kadar F%= dan %-.29



14/18

." Pembedahan

%iroidektomi su!total merupakan terapi pilihan pada penderita dengan struma yang !esar.-e!elum

operasi& penderita dipersiapkan dalam keadaan eutiroid dengan pem!erian 80% #!iasanya selama

minggu$. Disamping itu & selama 9 minggu pre operati'& di!erikan larutan ;ugol atau potassium iodida& 7

tetes 9 kali sehari& yang dimaksudkan untuk mengurangi vaskularisasi kelenar dan mempermudah

operasi. -ampai saat ini masih terdapat silang pendapat mengenai se!erapa !anyak aringan tiroid yangn

harus diangkat.29

%iroidektomi total !iasanya tidak dianurkan& kecuali pada pasein dengan o'talmopati Graves yang

progresi' dan !erat. Namun !ila terlalu !anyak aringan tiroid yang ditinggalkan & dikha*atirkan akan

teradi relaps. Ke!anyakan ahli !edah menyisakan 9"4 gram aringan tiroid. Walaupun demikan

ke!anyakan penderita masih memerlukan suplemen tiroid setelah mengalami tiroidektomi pada penyakit

Graves. ipoparatiroidisme dan kerusakan nervus laryngeus recurrens merupakan komplikasi

pem!edahan yang dapat teradi pada sekitar 2H kasus.29

/" Terapi +odium 0adioaktif

Pengo!atan dengan yodium radioakti' #E242$ telah dikenal seak le!ih dari 75 tahun yang lalu.

/adionuklida E242 akan menga!lasi kelenar tiroid melalui e'ek ionisasi partikel !eta dengan penetrasi

kurang dari 9 mm& menim!ulkan iradiasi local pada sel"sel 'olikel tiroid tanpa e'ek yang !erarti pada

aringan lain disekitarnya. /espons in'lamasi akan diikuti dengan nekrosis seluler& dan dalam peralanan

*aktu teradi atro'i dan 'i!rosis disertai respons in'lamasi kronik.

/espons yang teradi sangat tergantung pada umlah E242 yang ditangkap dan tingkat radiosensitivitas

kelenar tiroid. 8leh karena itu mungkin dapat teradi hipo'ungsi tiroid dini #dalam *aktu 9" !ulan$ atau

le!ih lama yaitu setelah 2 tahun. Eodine242 dengan cepat dan sempurna dia!sorpsi melalui saluran cerna

untuk kemudian dengan cepat pula terakumulasi didalam kelenar tiroid. ,erdasarkan pengalaman para

ahli ternyata cara pengo!atan ini aman & tidak mengganggu 'ertilitas& serta tidak !ersi'at karsinogenik

ataupun teratogenik. %idak ditemukan kelainan pada !ayi"!ayi yang dilahirkan dari i!u yang pernah

mendapat pengo!atan yodium radioakti'. Iodium radioakti' tidak !oleh di!erikan pada pasien *anita

hamil atau menyusui. Pada pasien *anita usia produkti'& se!elum di!erikan yodium radioakti' perlu

dipastikan dulu !ah*a yang !ersangkutan tidak hamil. Cara pengo!atan ini aman& mudah dan relati'

murah serta sangat arang kam!uh. /eaksi alergi terhadap yodium radioakti' tidak pernah teradi karena

massa yodium dalam dosis E242 yang di!erikan sangat kecil& hanya 2 mikrogram.29



15/18

'ek pengo!atan !aru terlihat setelah 3 L 29 minggu& dan !ila perlu terapi dapat diulang. -elama

menunggu e'ek yodium radioakti' dapat di!erikan o!at"o!at penyekat !eta dan + atau 80%. /espons

terhadap pengo!atan yodium radioakti' terutama dipengaruhi oleh !esarnya dosis E242 dan !e!erapa

'aktor lain seperti 'aktor imun& enis kelamin& ras dan asupan yodium dalam makanan sehari"hari.'ek

samping yang menonol dari pengo!atan yodium radioakti' adalah hipotiroidisme. Keadian

hipotiroidisme sangat dipengaruhi oleh !esarnya dosisO makin !esar dosis yang di!erikan makin cepat dan

makin tinggi angka keadian hipotiroidisme. Dengan dosis E242 yang moderat yaitu sekitar 255 Ci+g

!erat aringan tiroid& didapatkan angka keadian hipotiroidisme sekitar 25H dalam 9 tahun pertama dan

sekitar 4H untuk tiap tahun !erikutnya.

• mem!uruknya o'talmopati yang masih akti' #mungkin karena lepasnya antigen tiroid dan peningkatan

kadar anti!ody terhadap reseptor %-$& dapat dicegah dengan pem!erian kortikosteroid se!elum

pem!erian E242

• hipo atau hiperparatiroidisme dan kelumpuhan pita suara #ketiganya sangat arang teradi$

• gastritis radiasi #arang teradi$

• eksaser!asi tirotoksikosis aki!at pelepasan hormon tiroid secara mendadak #leakage$ pasca

pengo!atan yodium radioakti'O untuk mencegahnya maka se!elum minum yodium radioakti' di!erikan

80% terutama pada pasien tua dengan kemungkinan gangguan 'ungsi antung.

-etelah pem!erian yodium radioakti'& 'ungsi tiroid perlu dipantau selama 4 sampai !ulan pertamaO

setelah keadaan eutiroid tercapai 'ungsi tiroid cukup dipantau setiap sampai 29 !ulan sekali& yaitu untuk

mendeteksi adanya hipotiroidisme.29&24

1" Pengobatan oftalmopati Graves

Diperlukan kerasama yang erat antara endokrinologis dan o'talmologis dalam menangani o'talmopati

Graves. Keluhan 'oto'o!ia& iritasi dan rasa kesat pada mata dapat diatasi dengan larutan tetes mata atau

lu!ricating ointments& untuk mencegah dan mengo!ati keratitis. al lain yang dapat dilakukan adalah

dengan menghentikan merokok& menghindari cahaya yang sangat terang dan de!u& penggunaan kacamata

gelap dan tidur dengan posisi kepala ditinggikan untuk mengurangi edema perior!ital. %indakan lainnya

adalah radioterapi dan pem!edahan reha!ilitati' seperti dekompresi or!ita& operasi otot ekstraokuler dan

operasi kelopak mata. Pemeriksaan C% scan atau A/E digunakan untuk menyingkirkan kemungkinan

penye!a! kelainan or!ita lainnya.24

2" Diet



16/18

Ciri khas hipertiroidisme adalah !erat !adan menurun *alaupun na'su makan meningkat. Karena

ke!utuhan makanan meningkat& asupan nutrisi dan kalori perlu ditingkatkan. ,ertam!ahnya atau

kem!alinya !erat !adan pada ukuran semula dapat menunukkan keadaan eutiroid.

3" Aktivitas

Pasien dengan hipertiroidisme merasa cepat lelah. -elama tidak ada takikardia& 'i!rilasi atrial& atau

gangguan kardiovaskular& pasien !isa mengatur kegiatannya. Aisalnya& kegiatan diselingi dengan

istirahat. Perlu diingat !ah*a pasien ini mengalami insomnia sehingga istirahat diperluka n pada siang

hari. 3

Komplikasi

Komplikasi dari penyakit Graves dapat !erupa)2=&27 Komplikasi pada kehamilan. Kemungkinan komplikasi

dari penyakit Graves selama kehamilan di antaranya kelahiran prematur& dis'ungsi tiroid anin&

pertum!uhan anin yang lemah dan preeklamsia. Preeklamsia adalah suatu kondisi i!u yang

mengaki!atkan tekanan darah tinggi dan kenaikan umlah protein dalam urin. Gangguan antung dapat

teradi ika tidak dio!ati& penyakit Graves dapat menye!a!kan gangguan detak antung& peru!ahan

struktur serta 'ungsi otot"otot antung& dan ketidakmampuan antung untuk memompa darah yang

mencukupi !agi tu!uh #gagal antung kongesti'$. ,adai %hyroid uga merupakan se!uah komplikasi yang

arang teradi& tetapi mengancam i*a adalah penyakit Graves !adai tiroid& uga dikenal se!agai

hipertiroidisme akselerasi atau krisis tirotoksik. Penyakit ini le!ih mungkin teradi ketika hipertiroidisme

yang parah tidak dio!ati atau tidak mendapatkan pengo!atan yang memadai. Kenaikan hormone tiroid

secara ti!a"ti!a dan drastis dapat menghasilkan seumlah e'ek& termasuk demam&!anyak !erkeringat&

ke!ingungan& delirium& kelemahan yang parah& tremor& detak antung tidak teratur& tekanan darah rendah

yang parah& hingga koma. Penyakit !adai tiroid memerlukan pera*atan darurat.3 %ulang rapuh.

ipertiroidisme yang tidak dio!ati dapat menye!a!kan tulang yang lemah dan rapuh #osteoporosis$.

Kekuatan tulang anda #se!agiannya$tergantung pada umlah kalsium dan mineral lain yang dikandungnya.

%erlalu !anyak hormon tiroid dapat mengganggu kemampuan tu!uh untuk memasukkan kalsium ke

dalam tulang anda.

Prognosis

Prognosis untuk pasien dengan penyakit Graves umumnya !aik dengan pengo!atan yang tepat& meskipun

!anyak pasien harus memakai terapi pengganti hormon tiroid seumur hidup #karena pengangkatan

kelenar tiroid$.?

Kesimpulan



17/18

Fungsi tiroid diatur oleh hormon perangsang tiroid #%hyroid -timulating ormone 6 %-$ dari hipo'isis

anterior. -e!aliknya& sekresi hormon tropik ini se!agian diatur oleh reaksi umpan !alik inhi!itor langsung

dari kadar hormon tiroid yang tinggi pada hipo'isis serta hipotalamus dan se!agian lagi melalui

mekanisme neural yang !ekera melalui hipotalamus. Dengan cara ini& peru!ahan"peru!ahan pada

lingkungan internal dan eksternal menye!a!kan penyesuaian kecepatan sekresi tiroid. Penyakit Graves

merupakan suatu penyakit autoimun yang le!ih sering ditemukan pada *anita. %anda dan geala penyakit

ini yang paling mudah dikenali adalah adanya struma di'us& tirotoksikosis dan sering disertai o'talmopati&

dan dermopati. ,erdasarkan keluhan yang dialami *anita 47 tehun terse!ut menderita penyakit Graves.

Pertim!angan pengo!atan mencakup proses patologik yang mendasari serta usia& enis kelamin& 'iloso'i

pri!adi& dan kemampuan pasien mematuhi pengo!atan.

Daftar Pustaka

!" -udoyo W 0ru.& dkk.& 955& Elmu Penyakit Dalam. Pusat Pener!itan Elmu Penyakit Dalam FKUE&

1akarta.h.2>2"=

9. -oeroso 1& Es!agio & Kalim & ,roto /& Pramudiyo /. ,uku aar ilmu penyakit dalam. disi ke"=.

1akarta) GCO 955.h.4?5"3

4. -*art( A. ,uku 0ar Diagnostik Fisik. 1akarta) Pener!it GCO 9557.h.947">

=. %am!ayong 1. Pato'isiologi untuk kepera*atan. 1akarta) Pener!it ,uku Kedokteran GCO 9555.h.4=.

7. Essel!acher& ,raund*ald & Wilson 1D& Aartin 1,& Fauci 0-. Prinsip"prinsip ilmu penyakit dalam.

1akarta ) Pener!it ,uku Kedokteran GC O 9554 .h.9?9"454

. Guyton Q hall. ,uku 0ar Fisiologi kedokteran. disi 22. 1akarta ) Pener!it ,uku Kedokteran GC.

9553. h. >?3 L >2

?. -u!ekti& E& Aakalah -imposium Current Diagnostic and %reatment Pengelolaan Praktis Penyakit

Graves& FKUE& 1akarta& 9552. h. 2"7

3. -haha! 0& 9559& Penyakit Graves #-truma Di''usa %oksik$ Diagnosis dan Penatalaksanaannya&

,ulletin PEKKE ) -eri ndokrinologi"Aeta!olisme& disi 1uli 9559& PEKKE& 1akarta& 9559. h. >"23

4" arrison& Prinsip"Prinsip Elmu Penyakit Dalam& alih !ahasa Pro'.Dr.0hmad . 0sdie& oughtona 0/&

Gray D. Cham!erlainRs. Geala dan %anda dalam Kedokteran Klinis. disi 24. 1akarta) P% EndeksO

9529.h.45?"22.

25. Cor*in. 1& Pato'isiologi& disi 2& GC& 1akarta& 9552 ).h.94 L 722. Dokomoelanto. %irotoksikosis"Penyakit Graves. Dalam %iroidologi klinikdisi 2. ,adan

Pener!it Universitas Diponegoro& -emarang& 955?.h.995"3229. Noer A-& ,uku 0ar Elmu Penyakit Dalam& 1ilid 2& disi 4& ,alai Pener!it Fakultas

Kedokteran UE& 1akarta& 2>>).h?97 L 3

24. %andra . Aencegah dan mengatasi penyakit tiroid) segala sesuatu yang harus anda ketahui

tentang kelenar gondok. 1akarta) P% Gramedia Pustaka Utama& 9522.h. 9"=.2=. Delp& Aanning. Aaor diagnosis 'isik. 1akarta) Pener!it ,uku Kedokteran GC& 955. h. =77.



18/18

27. Grace& pierce Q neil /. piere. 0t a glance ilmu !edah. 1akarta ) P%. Gelora 0ksara Pratama.

955. h. 24= L 7


Penyakit Grave Blok 21

Documents

Transcript of Penyakit Grave Blok 21