8/16/2019 Perjanjian Kerjasama Klinik 2015

1/2

PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA UPTD PUSKESMAS PONDOK GEDE

DAN KLINIK PRATAMA JATIWARINGIN MEDICAL CENTER

NOMOR …………………………….

Pada hari ini tanggal empat bulan Juli tahun dua ribu lima belas, yang bertanda

tangan di bawah ini :

Nama : drg. Ria Joesriati

 Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Pondok ede

!lamat : UPTD Puskesmas Pondok ede

  Jalan Raya Jati "aringin Kel. Jati "aringin Ke#. Pondok ede Kota

$ekasi

No.Telp%No &p.&p : '()((*+

Dalam hal ini bertindak atas nama pemerintah daerah Kota $ekasi yang selanutnya

bertindak sebagai P-&!K PRT!/!.

Nama : drg. "ahyu Retno !sri

 Jabatan : Penanggung Jawab Klinik Jati "aringin /edi#al 0enter

!lamat : Jl. Raya Jati "aringin No. '( Komp. $ina 1indung RT **2%**3

Kel. Jati 0empaka Ke#. Pondok ede Kota $ekasi

No.Telp%No &p.&p :

Dalam hal ini bertindak atas nama Klinik Jati "aringin /edi#al 0enter yang

selanutnya bertindak sebagai P-&!K KDU!.

$ahwa P-&!K PRT!/! dan P-&!K KDU! telah sepakat untuk melakukan kerasama

mendukung upaya pemerintah dalam meningkatkan deraat kesehatan masyarakat

di wilayah UPTD Puskesmas Pondok ede.

Kerasama yang dimaksud yaitu P-&!K PRT!/! dan P-&!K KDU! akan selalu

berkoordinasi melaksanakan kegiatan antara lain :

P-&!K PRT!/!

2. /engin4ormasikan program pemerintah yang berhubungan dengan kegiatan

klinik.

+. /elakukan pembinaan se#ara rutin baik berupa pertemuan atau bimbinganteknis ke klinik.

5. /emberikan 4eedba#k hasil pen#atatan pelaporan dan e6aluasi.

P-&!K KDU!

2. /embantu meningkatkan deraat kesehatan masyarakat di wilayah binaan

Puskesmas dengan berperan akti4 membina dan memantau kegitan di :a. Posyandu : Dahlia

!lamat : R" **3 Kel. Jati 0empaka Ke# Pondok ede Kota $ekasi

8/16/2019 Perjanjian Kerjasama Klinik 2015

2/2

Posbindu :

7777777777777777777777777777777777777

7777777.!lamat :

7777777777777777777777777777777777777

7777777.

+. Disiplin melaporkan hasil kegiatan klinik sesuai 4ormat yang diberikan oleh

Puskesmas.5. /embantu dan mendukung program nasional pemerintah dalam bidang

kesehatan baik berupa tenaga, sarana maupun dana ika diperlukan.

Demikian peranian kerasama ini dibuat untuk dilaksanakan se#ara bertanggung

 awab dan berkesinambungan. Jika tidak dilaksanakan oleh P-&!K KDU!, makaP-&!K K8!TU akan melaporkan ke Dinas Kesehatan untuk bahan e6aluasi pada

proses perpanangan iin klinik.

PIHAK KEDUA PIHAK

PERTAMA

PEMILIK/PENANGGUNG JAWAB KEPALA

KLINIK PRATAMA JATIWARINGIN MEDICAL CENTER UPTD

PUSKESMAS PONDOK GEDE

Materai 6000

  !r". Wa#$% Ret&' A(ri) Dr" Ria J'e(riati)

  NIP.*+,0**-*-000* - 00