BIL

1.1

1.1.1

1.1.2

1.1.3

1.1.5

1.1.6

1.1.7

1.1.8

1.1.9

BKKM/FSC/1A

b. Sila isikan maklumat yang berkaitan di ruangan yang bertanda *.

BAHAGIAN A : Sila tandakan (√) atau isi maklumat di ruang "Senarai Semak untuk diisi oleh Pihak Syarikat" dan sertakan dengan dokumen yang lengkap

Alamat Syarikat*:

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT (biarkan ruangan ini kosong)

a. Kedua-dua Bahagian A dan B perlu dilengkapkan.

Tentukan dokumen yang diterima adalah lengkap

Nama Wakil Syarikat*:Nombor Telefon Syarikat untuk dihubungi*: No. Faks:

Senarai nama sebutan sebenar produk (LAMPIRAN A)

Sila ambil perhatian:

d. Penerimaan borang permohonan ini tidak bermaksud kelulusan penuh sehinggalah Sijil dikeluarkan.

PROSEDUR

1

Bilangan sijil :______

Bilangan label yang disertakan :______

Nyatakan jenis lesen kilang : ________________________________________________________

1.1.4

Salinan Lesen Kilang daripada : Pihak Berkuasa Tempatan / Kementerian Perdagangan Antarabangsa & Industri Malaysia / Lembaga Kemajuan Ikan Malaysia / Biro Pengawalan Farmaseutikal Kebangsaan (BPFK) / Lesen Air Minuman Semulajadi/Air Minuman dari Kementerian Kesihatan Malaysia

PERMOHONAN SIJIL PENJUALAN BEBAS (FREE SALE CERTIFICATE)

Senarai Semak untuk diisi oleh Pihak Syarikat*

Nama Syarikat*:

Label asal setiap produk (dan untuk dieksport sekiranya berbeza). Sila susun dan tandakan bilangan mengikut senarai produk seperti dalam LAMPIRAN A

Senarai negara eksport (LAMPIRAN B)

Peratusan kandungan bahan bagi setiap produk yang dipohon (sekiranya perlu)

Tarikh Penerimaan (untuk kegunaan pejabat):Tarikh permohonan*:

c. Permohonan yang tidak lengkap tidak akan diterima.

Surat keperluan Sijil Penjualan Bebas dari negara pengimport

Salinan Perakuan Perbadanan Syarikat Sendirian (Form 9/Form 13)

Salinan invois tempatan bagi setiap produk (sekurang-kurangnya 3 bulan dari tarikh permohonan)

Salinan Sijil Analisis bagi setiap produk dari makmal yang mendapat akreditasi SAMM a. Tidak lebih 6 bulan dari tarikh permohonan) b. Mematuhi Akta Makanan 1983 & Peraturan-Peraturan Makanan 1985

1

BIL

1.1.10

1.1.11

1.1.12

1.1.13

BIL2.12.1.12.1.2

2.1.3

2.1.4

2.1.5

3.1

3.1.1

3.1.2

3.1.3

Diproses oleh: Disemak dan disahkan oleh:

(Pegawai Bertugas) (Pegawai yang menandatangani sijil)

Tarikh: _______________ Tarikh: _______________

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT (biarkan ruangan ini kosong) :

Dikeluarkan oleh sebuah syarikat yang berdaftar

PROSEDUR KOMEN

2

Keputusan analisa makmal mematuhi Akta Makanan & Peraturan-Peraturan Makanan 1985 a. Nama sebutan sebenar - Peraturan 11(1)a b. Syarikat yang bertanggungjawab ke atas produk - Peraturan 11(1)j

Tarikh kelulusan :__________________Sebab : __________________________________________ Tarikh surat pemberitahuan dikeluarkan : _________

Dijual sebagai produk akhir

No: __________ RM: _________

3

Pemeriksaan Syarat Kelulusan FSC

Salinan Sijil Pengiktirafan HACCP dari KKM (jika ada, sijil analisa tidak perlu disertakan)

Produk yang dikilang atau dibungkus atau empunya hak untuk mengilang atau membungkus atau agen dan dihasilkan di Malaysia

Jika tidak diluluskan, hantar surat pemberitahuan kepada pemohon dan nyatakan sebabnyaRekod dalam fail Sijil Penjualan Bebas

PROSEDUR

Produk terdapat di pasaran dan dijual di negara ini

No. Surat Rujukan: ( )dlm. KKM-163/ ____________

Bayaran RM30 telah dibuat (maksimum 25 produk/sijil) [Cek syarikat / Bank Draf/Wang Pos/Kiriman Wang]* potong yang tidak berkaitan Salinan Surat Pengkelasan produk dikelaskan sebagai makanan ATAU produk Food Drug Interface (FDI) yang mengandungi atau disyaki mengandungi herba / dadah / bahan farmaseutikal dsbnya (jika ada)

Jika diluluskan, Sijil Penjualan Bebas dikeluarkan kepada pemohon

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT (biarkan ruangan ini kosong)

Senarai Semak untuk diisi oleh Pihak Syarikat*

bayar atas nama Pengarah Jabatan Kesihatan Negeri Selangor

Keputusan

1

Surat perlantikan sebagai agen pasaran/contract manufacturer

2