UNIVERSITI KEBANGSAAN MALAYSIA

SENARAI SEMAKAN UNTUK TUJUAN TUNTUTAN ELAUN PERPINDAHAN RUMAH / PERPINDAHAN DALAM PERKHIDMATAN/PERPINDAHAN BARANG SEBELUM & SELEPAS KURSUS PANJANG/BERSARA

DOKUMEN YANG DIPERLUKAN Untuk diisi oleh pemohon 1. Borang Tuntutan Elaun Perpindahan (B-1/B-2) Borang Tuntutan Perpindahan Borang Sebelum atau Selepas Kursus Panjang Untuk kegunaan Jabatan Pendaftar

2. Salinan Kelulusan Pinjaman Perumahan Kerajaan/ Berkursus/ Persaraan/Perpindahan

3. Salinan Sijil Nikah (Jika Berkenaan) Sebagai pengesahan untuk pemberian kadar keluarga atau kadar bujang

4. Bukti perpindahan (Resit pengangkutan)

NAMA

: ________________________________

UKM (PER)

: ________________________________

JABATAN/FAKULTI

: ________________________________

TANDATANGAN

: ________________________________

TARIKH

: ________________________________

Sila

Kotak berkenaan

UNTUK KEGUNAAN JABATAN PENDAFTAR

Diterima oleh : Tarikh :

______________________ ______________________

UNIVERSITI KEBANGSAAN MALAYSIA TUNTUTAN ELAUN PERTUKARAN KE LUAR STESEN KECUALI BAGI SINGAPURA, SELATAN, THAILAND, BRUNEI DARUSSALAM DAN KALIMANTANBORANG-B1 MAKLUMAT PEGAWAI YANG MEMOHON Nama (Huruf Besar) :

No. Kad Penganalan :

Gred/Kategori/[Kumpulan(**)] /Pangkat :

Jawatan

:

Pendapatan (RM)

Gaji Elaun-elaun Jumlah

RM : : M R RM :

Taraf Perkahwinan : Belum/Sudah (*) Berkahwin/ Lain-lain (Sebutkan)

MAKLUMAT ISTERI/SUAMI PEGAWAI Nama (Huruf Besar) :

No. Kad Penganalan :

Gred/Kategori/[Kumpulan(**)] /Pangkat :

Jawatan

:

Pendapatan (RM)

Gaji Elaun-elaun Jumlah

RM : : M R RM :

JABATAN/BAHAGIAN/FAKULTI :

MAKLUMAT TANGGUNGAN Bilangan : ___________ orang (anak-anak serta orang gaji ) dan maklumatnya adalah seperti berikut :

Nama

Umur (Tahun)

No. Kad Pengenalan atau Sijil Kelahiran

MAKLUMAT PERTUKARAN Tarikh kuatkuasa pertukaran : Tarikh melaksanakan pertukaran :

Nama dan Alamat Pejabat Lama :

Nama dan Alamat Pejabat Baru :

Jarak antara pejabat lama dengan pejabat baru :

km

Alamat Rumah Lama :

Alamat Rumah Baru :

MAKLUMAT TUNTUTAN Unsur Bayaran Tetap*

(1)

Elaun Makan

Sebelum : RM _______________ x ______________ orang x 3 hari : RM _____________

Selepas : RM _______________ x ______________ orang x 5 hari : RM _____________

*

(2)

Jumlah : Pemberian Pindahan : (Kadar Bujang / Keluarga (*)

RM RM

Unsur Bayaran Berubah :*

(3)

Bayaran Sewa Hotel (Termasuk Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan) [Resit ___________]

Sebelum : RM _______________ x ____________ orang x 3 hari : RM _____________

Selepas : RM _______________ x _____________ orang x 5 hari : RM _____________

Jumlah atau Elaun Loging (Bagi Pegawai sahaja) :

:

RM

Sebelum : RM _______________ x ____________ orang x 3 hari : RM _____________

Selepas : RM _______________ x _____________ orang x 5 hari : RM _____________

Jumlah*

:

RM

(4)

Tambang perjalanan : (a) Tambang Pengangkutan Awam : (i) Jalan Darat (ii) Jalan air : (Resit ___________) (iii) Jalan Udara : (Resit ________) RM _____________ RM _____________ RM _____________

Jumlah

:

RM

MAKLUMAT TUNTUTAN atau (b) elaun Perjalanan Kenderaan : Jarak __________ km

Jenis Kenderaan : _________________ Isian Kebuk _____________ cc Bagi : 500 km pertama 150 km selepas 500 km 150 km selepas 650 km 150 km selepas 800 km 150 km selepas 950 km 150 km selepas 1,000 km 150 km selepas 1,250 km 150 km selepas 1,400 km 150 km selepas 1,550 km 150 km selepas 1,700 km _________ km x _________ sen/km : RM _________ km x _________ sen/km : RM _________ km x _________ sen/km : RM _________ km x _________ sen/km : RM _________ km x _________ sen/km : RM _________ km x _________ sen/km : RM _________ km x _________ sen/km : RM _________ km x _________ sen/km : RM _________ km x _________ sen/km : RM _________ km x _________ sen/km : RM

Jumlah*

: RM

(5)

Tambang pengangkutan barang (Lihat jadual 1) (i) Jalan raya :Jarak __________ km Bagi : 50 km pertama (Bujang/Berkeluarga) 200 km selepas 50 km 250 km selepas 200 km 250 km selepas 500 km 250 km selepas 750 km 250 km selepas 1,000 km setiap km selepas 1,000 km _________ km x _________ sen/km : RM _________ km x _________ sen/km : RM _________ km x _________ sen/km : RM _________ km x _________ sen/km : RM _________ km x _________ sen/km : RM _________ km x _________ sen/km : RM _________ km x _________ sen/km : RM

Jumlah atau (ii) Jalan Laut : (Resit ________________ )

: RM RM

JUMLAH[(1) HINGGA (5)]

RM :

Belanja Pelbagai [_________ % daripada jumlah (1) hingga (5)] : RM

JUMLAH BESAR

: RM

PENGAKUAN Saya mengaku bahawa : (a) perjalanan pada tarikh tersebut adalah benar ; (b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan peraturan bagi pegawai bertukar yang berkuatkuasa semasa ; ( c) dengan ini saya tidak akan membuat tuntutan yang sama kepada Kementerian/Agensi/ Jabatan tempat bertugas lama/baru (*)

Tarikh : ____________

__________________________ (Tandatangan)

PENGESAHAN Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah sebagai melaksanakan arahan pertukaran sebagaimana kelayakan pegawai

Tarikh : ____________

___________________________ (Tandatangan)

__________________________ (Nama)

__________________________ (JAWATAN) b.p Ketua Setiausaha Pegawai Pengawal PENDAHULUAN DIRI (Jika ada) Pendahuluan Diri diberi RM

Tolak : Tuntutan sekarang

RM

Baki dituntut/ Baki dibayar balik Peringatan

RM

(a) Jika tuntutan ini hendak dibayar oleh Kementerian/Agensi/Jabatan tempat asal pegawai bertugas, satu salinan borang tuntutan hendaklah dikemukakan ke Kementerian/Agensi/Jabatan tempat baru pegawai bertugas. Jika tuntutan ini hendak dibayar oleh Kementerian/Agensi/Jabatan tempat baru pegawai bertugas. Jika tuntutan ini hendak dibayar oleh Kementerian/Agensi/Jabatan tempat asal pegawai bertugas.

(b) Bagi isteri/suami pegawai yang bekerja, satu salinan borang yang telah diisi hendaklah dikemukakan kepada Kementerian/Agensi/Jabatan/Majikan (swasta) tempat isteri/suami pegawai berkhidmat. catatan : (*) - Potong mana yang tidak berkenaan. (**) - Jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB.