Oleh:DESI ARLINDIA, SST, M.KES

KONSEP DASAR PENYULIT KALA I DAN KALA II

PersalinanDefinisi serangkaian kejadian yang

berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran palsenta dan selaput janin dari tubuh ibu (Obstetri Fisiologi, UNPAD)

PPP

3PPowerPassagePassenger

Well Born Baby

Well Health Mother

GERAKAN JANIN PADA PERSALINAN NORMAL

1. Turunnya kepala Kepala melintasi PAP dalam keadaan

sinklitismus, asinklitismus Sutura sagitalis melintang + fleksi ringan Majunya kepala terjadi setelah kepala masuk ke

dalam rongga panggul bersamaan dengan gerakan: fleksi, putaran paksi dalam, ekstensi

Yang Menyebabkan Majunya Kepala

1. Tekanan cairan intauterine2. Tekanan langsung oleh fundus

pada bokong3. Kekuatan mengejan4. Melurusnya badan anak oleh

perubahan rahim

2. FleksiDengan majunya kepala fleksi bertambah uuk lebih rendah dari uub ukuran kepala jadi lebih kecil melalui diameter suboccipito-bregmatika 9,5 cm

Terjadinya fleksi k/ adanya dorongan pada janin dan terdapat juga tahanan dari serviks, dinding dan dasar panggul

3. Putaran paksi dalam Pemutaran dari bagian depan bagian terendah memutar ke bawah simfisis

Tujuan :- Menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan

lahir, yakni bidang tengah dan PBP janin dapat lahir

Putaran paksi dalam tidak terjadi sebelum kepala sd H-III

Akhir gerakan kepala sampai ke dasar panggul

4. Ekstensi/Defleksi Kepala- Sumbu jalan lahir pada PBP mengarah ke

depan atas- Jika tidak ada ekstensi kepala tertekan

pada perineum dan menembusnya- Berturut-turut lahir uub, dahi, hidung,

mulut dan dagu pada pinggir atas perineum

5. Putaran paksi luarSetelah kepala lahir kepala anak berputar ke arah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam

6. Ekspulsi Bahu melintasi PAP dalam keadaan miring, dalam rongga panggul, bahu menyelesaikan di dasar panggul apabila kepala telah dilahirkan bahu ada di depan belakang trokanter depan trokanter belakang bayi lahir seluruhnya

KONSEP DASAR KELAINAN PRESENTASI DAN POSISI

Prinsip Dasar

Malpresentasi adalah semua presentasi janin selain verteks

Malposisi adalah posisi kepala janin relatif terhadap pelvis dengan oksiput sebagai titik referensi

Masalah; janin yg dalam keadaan malpresentasi dan malposisi kemungkinan menyebabkan partus lama atau partus macet

Penanganan Umum

Evaluasi kondisi ibu termasuk tanda vital Lakukan evaluasi kondisi janin:

1. dengarkan djj atau CTG

2. bila ketuban pecah,lihat warna air ketuban,bila didapatkan mekonium awasi lebih ketat atau lakukan intervensi

Bila tdk didapatkan cairan ketubanoligohidramniongawat janin?

Penanganan Umum

Perbaiki kondisi ibu dengan suportif emosi,makanan/cairan dan perbaiki kontraksi.

Lakukan penilaian kemajuan persalinan dengan partograf

Bila terjadi partus lama lakukan penilaian secara spesifik

Penilaian Klinik

Tentukan bagian terendah janin : Bila bagian terendah kepala lakukan evaluasi

posisi kepala janin Posisi oksiput transversal atau anterior

adalah keadaan normal,bila terjadi fleksi maka oksiput lebih rendah dari sinsiput

04/21/2316

Presentasi Dahi

Presentasi dahi adalah keadaan dimana kedudukan kepala berada diantara fleksi maksimal dan defleksi maksimal

Pada umumnya merupakan kedudukan yg sementara dan sebagian besar akan berubah menjadi presentasi muka atau belakang kepala

Penyebabnya CPD, janin besar, anensefal,tumor didaerah leher,multiparitas dan perut gantung

Presentasi Dahi

Mekanisme persalinan; kepala masuk PAP dgn sirkumferensia maksiloparietal serta sutura frontalis melintang atau miring, setelah terjadi moulage dagu memutar kedepan. Dengan fossa kanina sebagai hipomoklion terjadi fleksi shg UUB dan belakang kepala lahir melalui perineum. Kemudian terjadi defleksi sehingga mulut dan dagu lahir dibawah simfisis.

Presentasi Dahi

Diagnosis pada periksa dalam dapat diraba sutura frontalis, pakal hidung dan lingkaran orbita. Mulut dan dagu tidak dapat diraba ( jika teraba presentasi muka)

Biasanya penurunan dan persalinan macet. Konversi kearah verteks atau muka jarang terjadi. Persalinan spontan dapat terjadi jika bayi kecil atau mati dgn maserasi

Bila janin hidup lakukan SC Bila janin mati,pembukaan belum lengkapSC Bila pemb lengkaplakukan embriotomi

Bayi yang lahir dalam presentasi dahi menunjukkan kaput suksedaneum yang besar pada dahi disertai moulage kepala yang hebat.

Presentasi Muka

Disebabkan oleh terjadinya ekstensi yang penuh dari kepala janin .

Penolong akan meraba muka, mulut , hidung dan pipi

Etiologi;panggul sempit,janin besar,multiparitas,perut gantung,anensefal,tumor dileher,lilitan talipusat

Dagu merupakan titik acuan, sehingga ada presentasi muka dengan dagu anterior dan posterior

Sering terjadi partus lama. Pada dagu anterior kemungkinan persalinan dengan terjadinya fleksi.

Presentasi muka

Pada presentasi muka dengan dagu posterior akan terjadi kesulitan penurunan karena kepala dalam keadaan defleksi maksimal

Posisi dagu anterior, bila pembukaan lengkap :

- lahirkan dengan persalinan spontan pervaginam

- bila kemajuan persal lambat lakukan oksitosin drip

- bila penurunan kurang lancar, lakukan forsep

Mekanisme persalinan

Kepala masuk PAP dgn sirkumferentia trakelo-parietalis dgn dagu melintang atau miring.Setelah mencapai dasar panggul terjadi putaran paksi dalam,sehingga dagu memutar kedepan dan berada dibawah arkus pubis.Dgn submentum sebagai hipomoklion,kepala lahir dgn gerakan fleksi sehingga dahi,UUB,dan belakang kepala lahir melewati perineum.

Mekanisme persalinan

Jika dagu dibelakang,pada waktu putaran dalam dagu harus melewati jarak yg lebih jauh supaya dapat berada didepan.Kadang tetap berada dibelakang (10%)mento posterior,janin tidak dapat lahir spontan,kecuali jika janin kecil atau mati.

Presentasi muka

Perasat Thorn,bag belakang kepala dipegang oleh tangan penolong yg dimasukkan ke vagina kemudianditarik kebawah,sedangkan tangan yg lain menekan dada dari luar.

Utk mengubah presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala,syarat :

1. Dagu harus berada dibelakang

2. Kepala belum turun kedalam rongga panggul

Presentasi muka

Bila pembukaan belum lengkap : Tidak didapatkan tanda obstrksi,lakukan oksitosin

drip. Lakukan evaluasi persalinan sama dgn persalinan verteks

Posisi dagu posterior : Bila pembukaan lengkap atau belum lengkap,

lakukan seksio sesarea Bila janin mati lakukan kraniotomi Jangan lakukan ekstraksi vakum pada presentasi

muka

04/21/2331

Face presentation, (a) Mento-anterior - delivery possible. CD) Mento-posterior – delivery impossible.

Oksiput Posterior, keadaan dimana oksiput berada didaerah posterior dari diameter transversal pelvis

Rotasi secara spontan terjadi pada 90% kasus.Persalinan yg terganggu terjadi bila kepala janin tidak rotasi atau turun

Pada persalinan dapat terjadi robekan perineum yg luas/tdk teratur

Oksiput posterior

Oksiput posterior

Etiologi usaha penyesuaian kepala terhadap bentuk dan ukuran panggul.

Pada diameter antero-posterior >tranversa pada panggul antropoid,atau segmen depan menyempit seperti pada panggul android, uuk akan sulit memutar kedepan.

Sebab lain otot-otot dasar panggul lembek pada multipara atau kepala janin yg kecil dan bulat sehingga tak ada paksaan pada belakang kepala janin untuk memutar kedepan

Mekanisme persalinan

Setelah kepala mencapai dasar dan UUB berada dibawah simfisis, dgn UUB sebagai hipomoklion oksiput lahir melalui perineum diikuti bag kepala yg lain.

Bila persalinan memanjang : periksa ketuban, bila intak pecahkan ketuban,bila kepala turun >3/5 atau diatas H 2 SC

Bila belum lengkap dan tidak ada CPD berikan oksitosin drip

Oksiput posterior

Bila kepala turun hingga1/5 atau o lakukan ekstraksivakum atau forsef

Jika terjadi CPD atau gawat janinSC

PPP

KELAINAN(pada 1 atau lebih komponen)

DISTOSIA

Distosia1. Power: kekuatan his dan mengejan.- Inersia uteri: primer, sekunder.- Tetania uteri.- His yang tidak terkoordinasi.- Kelelahan ibu mengejan.- Salah pimpinan kala kedua.2. Passage: jalan lahir.- Kelainan bentuk panggul.- Kesempitan panggul.- Ketidakseimbangan sefalopelvik.- Kelainan jalan lahir lunak.3. Passenger- Kelainan bentuk dan besar janin: anensefalus, hidrosefalus, janin mak-rosomia

- Kelainan pada letak kepala: presentasi puncak, presentasi muka, presentasi dahi, kelainan posisi oksiput.- Kelainan letak janin: letak sungsang; letak lintang dan atau letak mengolak presentasi rangkap (kepala tangan, kepala kaki, kepala tali pusat).

Presentasi Mukakeadaan dimana kepala dalam kedudukan defleksi

maksimal, sehingga oksiput tertekan pada punggung dan muka merupakan bagian terendah menghadap ke bawah

PRIMER sudah terjadi sejak masa kehamilanSEKUNDER baru terjadi saat persalinan

Diagnosa1. Pada Kehamilan- Tonjolan kepala sebagian dengan

punggung dan antara belakang kepala dengan punggung Sudut Fabre

- DJJ terdapat pada bagian-bagian kecil2. Pada Persalinan- Pada pembukaan yang cukup besar

orbita, hidung, tulang pipi, mulut dan dagu

3. Pemeriksaan Rontgen dan MRI

EtiologiTerpenting : Panggul sempit dan Anak yang besar

Letak Muka Primer1.Struma kongenitalis2.Kelainan tulang leher3.Lilitan tali pusat yang banyak4.Meningocele5.anenchepal

Letak Muka Sekunder1.Panggul picak2.Anak besar3.Dinding perut kendor hingga rahim jatuh ke depan4.Bagian-bagian yang menumbung5.Hidramnion

Pemeriksaan dalam pada berbagai posisi presentasi muka

Mekanisme PersalinanKepala turun melalui PAP dengan sirkumferensia

trakelo-parietalis dan dagu melintang hingga muka di dasar panggul putaran paksi dalam dagu memutar ke depan di bawah arkus pubis

Gerakan fleksi berturut-turut lahir dahi, uub, belakang kepala lalu terjadi putaran paksi luar hingga badan lahir

Catatan : Pada putaran paksi dalam jika dagu tetap berada di belakang positio mento posterior persisten tidak bisa lahir spontan, kec jika janin kecil/mati

Prognosis- Dapat lahir spontan jika dagu berada di

depan- Partus berlangsung lebih lama angka

kematian janin lebih tinggi- Ruptur perinei lebih sering terjadi

Penanganan- Periksa ada/tidaknya kelainan panggul- Dalam kehamilan Perasat Thorn- Dalam persalinan jika tidak ada kelainan

panggul, terapi konservatif bisa lahir pervagunam dengan forceps, syarat:

1.Kepala sudah di H-IV2.Dagu berada di sebelah depan- Jika dagu tetap di belakang (positio mento

posterior persistens) SC

mengubah presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala memasukkan tangan penolong ke dalam vagina, kemudian menekan muka pada daerah mulut dan dagu ke atas atau dengan Perasat Thorn : “bagian belakang kepala dipegang oleh tangan penolong yang dimasukan ke vagina kemudian ditarik ke bawah, sedang tangan yang lain berusaha meniadakan ekstensi tubuh janin dengan menekan dada dari luar”

Perasat Thorn

Presentasi DahiPresentasi dahi adalah keadaan dimana

kedudukan kepala berada di antara fleksi maksimal dan defleksi maksimal, sehingga dahi merupakan bagian terendah

SEMENTARA akan berubah menjadi presentasi muka atau belakang kepala seiring majunya persalinan

EtiologiSama dengan etiologi letak muka Panggul

sempit dan Anak besar

Diagnosa1. Pada Kehamilan- Tonjolan kepala sebagian dengan

punggung dan antara belakang kepala dengan punggung Sudut Fabre

- DJJ terdapat pada bagian-bagian kecil2. Pada PersalinanBaru dapat didiagnosa jika pembukaan besar

teraba sutura frontalis, uub, pinggir orbita dan pangkal hidung, dan tidak teraba dagu ( jika teraba presentasi muka)

Mekanisme PersalinanKepala turun dan masuk PAP melalui sirkumferensia

maksillo-patietalis dengan sutura frontalis melintang kepala moulage hingga ukuran terbesar kepala sudah masuk PAP Putaran paksi dalam dagu berputar ke depan di bawah simfisis

Gerakan fleksi ( fossa canina sebagai hipomoklion) lahir uub dan belakang kepala terjadi defleksi mulut dan dagu lahir di bawah simfisis

Catatan : sering terjadi moulage yang berlebihan dan kaput suksedaneum yang besar sulit terjadi penambahan defleksi

Persalinan lama, angka kematian perinatal 20%, persalinan pervaginam perlukaan luas perineum dan jaringan sekitarnya

Prognosak/ bersifat sementara selanjutnya dapat

berputar sebagai letak belakang kepala atau muka

Jika menetap prognosa buruk, kecuali jika ukuran/berat badan janin kecil k/ pada bayi besar atau normal kepala turun melalui pintu atas panggul dengan sirkumferensia maksilloparietalis (36 cm) yang lebih besar daripada lingkaran pintu atas panggul.

PenangananDalam kehamilan : boleh dicoba Perasat

SchatzDalam persalinan :- Jika pada akhir kala I kepala belum masuk ke

dalam rongga panggul, dapat diusahakan mengubah presentasi dengan perasat Thorn, tetapi jika tidak berhasil, sebaiknya dilakukan seksio sesarea.

- Meskipun kepala sudah masuk ke rongga panggul, tetapi bila kala II tidak mengalami kemajuan sebaiknya juga dilakukan seksio sesarea

Bayi yang lahir dalam presentasi dahi menunjukkan kaput suksedaneum yang besar pada dahi disertai moulage kepala yang hebat.

Terima Kasih