1

PUERPERIUM ( POSTNATAL )

2

DEFINISI

• MASA SELEPAS PLACENTA DAN MEMBRANES DILAHIRKAN SEHINGGA 6 MINGGU / 42 HARI.

SEMASA INI BERLAKU PERUBAHAN DALAM FISIOLOGI BADAN DAN SAIKOLOGI BERLAKU

3

PERUBAHAN YANG BERLAKU:-

• Organ reproductive kembali seperti semasa asal sebelum hamil ( non- pregnant state )

• Semua perubahan fisiologi yang berlaku semasa kehamilan akan kembali kepada keadaan asal sebelum kehamilan

• Penyusuan bermula• Permulaan hubungan antara anak dan ibu

bapa• Ibu baik pulih dari tekanan yang berlaku

semasa kehamilan dan kelahiran dan bertanggung jawab pada pengendalian dan penjagaan bayinya

4

Reproductive organ kembali keadaan asal

• Perubahan yang berlaku adalah :-

- Involusi uterus

- Pelvic floor, perineum, vagina , vulva, ligament

5

Involusi uterus

• Definisi :- proses uterus kembali kepada saiz, tone, dan posisi yang asal

Proses ini adalah :-

• Ischaemia• Autolysis • Phagocytosis

6

Ischaemia• Ischaemia adalah kekurangan bekalan darah

keuterus

• Lapisan uterus akan luruh bersama lochia dan akan diganti dengan endometrium baru yang tumbuh dari basal layer. Terbentuk dalam masa 10 hari postnatal dan complete dalam masa 6 minggu

• Selepas kelahiran bayi dan placenta ,otot uterus akan contract dan retract dan akan constrict (mengecutkan) salurdarah. Ini menyebabkan kekurangan darah keuterus

7

autolysis

• Fibre otot yang bertambah semasa kehamilan yang tidak diperlukan lagi akan dibuang

• Fibre otot akan dicernakan ( digest ) oleh proteolytic enzime ( yang berada dalam sel )

• Lysosome yang bertanggung jawab dalam proses ini

8

phagocytosis• Otot fibre yang telah digest oleh enzime

semasa proses autolysis akan dikeluarkan dalam proses tindakan phagocytosis iaitu polymorph dan macrophage yang berada dalam darah dan lymphatic system

• Semua bahan yang tidak dikeluarkan akan dikeluarkan oleh darah ke kidney

9

Cont involusi uterus

• Selepas kelahiran berat uterus 1 kg dan selepas 6 minggu menjadi 60 g

• Size dari 15 X 11 X 7.5 menjadi 7.5 X 5 X 2.5• Selepas kelahiran fundus berada bawah sedikit

( just below ) atau diparas umbilicus• Seminggu dapat dirasai diatas (above )sympyhasis pubis• 10 – 12 hari tidak dapat dirasai di abdomen• Penurunan ketinggian fundus antara 1cm – 1.5

cm setiap hari• Penurunan dari bawah pusat ke symphysis

pubis

10

• Cervix menjadi lembut dan vascular selepas sahaja kelahiran dan kelihatan menonjol memasuki vagina

• Akan kembali seperi asal dalam masa 2-3 hari (hard consistency )

• Cervical akan mengecil dalam masa 10 hari 1cm

11

Progression change of uterus after delivery

Weight

Uterus

Diameter

Placental site

cervix

End of labour

900g 12.5cm Soft & flabby

End of 1st week

450g 7.5cm 2cm

End of 2nd week

200g 5.0cm 1 cm

End of 6th week

60g 2.5cm A slit

12

lochia• Ialah discharge dari uterus semasa

puerperium

• Alkaline dan boleh menyebabkan organism boleh berkembang dengan cepat

• Tidak berbau busuk Lochia akan mengalami beberapa perubahan mengikut masa puerperium

13

Jenis jenis lochia

1. Rubra

2. Serosa

3. alba

14

lochia rubraLochia yang keluar dalam masa 3-4 hari

puerperiumWarna merahKandungan – darah dari tapak placenta dan debris

dari decidua dan chorion

Lochia serosaLochia yang keluar dalam masa 5-9 hari

puerperiumWarna pinkKandungan – kurang darah dan lebih serum dan

mengandungi leucocyte dari tapak placenta

15

• Lochia alba

Discharge lebih pucat, creamy brown colour

Kandungan – leucocyte, cervical mucus dan debris dari tissue yang telah sembuh

Terdapat juga yang kandungannya darah untuk jangka masa 2-3 minggu

16

• Penanda untuk menentukan lochia normal atau tidak ialah:-

Amoun

Warna

Bau

kandungan

17

• Ibu yang active akan terdapat kandungan darah dalam lochia

• Lochia sedikit – menunjukkan infection • Kehadiran blood clots adalah normal

semasa 24 jam pertama terutama multipara tetapi jika ibu mengadu sakit kemungkinan terdapat POC tidak dikeluarkan semuanya

• Lochia berbau busuk - vulva yang tidak bersih dan contaminated dengan najis dan kemungkinan berlakunya infection

18

19

Perubahan yang berlaku pada ovaries dan tube fallopian

• Menjadi organ pelvic semula

• Selepas kelahiran placental hormone jatuh dan negative feedback mechanism akan menggerakkan ovary untuk proses menstrual cycle.

• Ovulation berlaku sebelum menstruasi dan ini menyebabkan ibu hamil terus sebelum menstruasi .

20

Perubahan pada pelvic floor muscle, perineum, vagina, vulva

• Hormone turun setelah kelahiran• Normal muscle tone akan kembali – akan

dibantu dengan senaman yang dilakukan oleh ibu

• Pertambahan vascular semasa hamil dan tekanan dari kepala fetus semasa lahir menyebabkan berlakunya bruises dan oedema di perineum- fluid yang berlebihan ini akan diserap semula dalam masa hari ke tiga atau hari ke 4

21

Perubahan yang berlaku di breast

• Laktasi dimulakan oleh hormone prolaktin dari anterior pituitary gland

• Susu akan ke breast hari ke 3 selepas kelahiran

• Apabila laktasi bermula akan diselaraskan ( maintain ) oleh bayi yang menghisap

22

Urinary tract• Diuresis berlaku dalam masa 3-4 hari post

natal disebabkan pengurangan volume darah yang berlaku

• Pembukaan ( dilatation ) urinary tract semasa kehamilan disebabkan blood volume banyak dan akan kembali normal setelah kekurangan blood volume

23

Alimentary tract

• Progestrone jatuh selepas pengeluaran placenta dan ini menyebabkan tone smooth muscle kembali normal diseluruh badan

• Kurang heart burn

• Constipation mungkin berlaku disebabkan sakit diperineum

24

Circulatory system

• Volume darah akan berkurangan dan darah akan menjadi pekat

• Tone otot smooth muscle di salur darah kembali semula, cardiac out put normal , tekanan darah kembali normal

25

Sistem respiratory

• Uterus tidak lagi menekan lungs dan ventilasi sepenuhnya oleh lungs kembali semula

26

Endocrine system

• Oxytocin dari posterior pituitary gland yang bertindak keatas uterine muscle dan breast akan terus maintain the contraction untuk mengurangkan tapak placenta dan mencegah pendarahan

• Jika ibu memberi penyusuan oxytocin akan terus dikeluarkan dan akan menolong dalam involusi uterus dan pengeluaran susu ( expulsion )

27

• Selepas placenta dikeluarkan hormon , HCG, human placental lactogen , oestrogen dan progestrone jatuh , negative feedback berlaku FSH dan LH dikeluarkan untuk proses ovarian menstrual cycle dan banyak perubahan fisiology lain berlaku.

• Thyroid akan kembali normal dan basal metabolic rate normal

28

musculoskeletal

• Pelvic joint dan ligament yang lembut semasa hamil akan kembali normal lebih kurang 3 bulan

• Tona abdomen dan pelvic floor muscle kembali normal yang dibantu oleh senaman

• Kadang kadang rectus abdominal muscle renggang dari midline dikenali sebagai diastasis recti berlaku biasanya pada grandmultip, polyyhdramnious ,multiple pregnancy

29

Perubahan psychology• Emotional liability ( mood swing ) semasa

awal puerperium

• Kemungkinan akan depress dan menangis ini adalah fasa perubahan

• Stress disebabkan :-- Anak - Tugas- Physical stress semasa melahirkan anak

30

Psychology puerperium

• Mengambil masa 6 – 12 minggu untuk kembali normal

31

• 0-3 hariMasa latent – ibu dalam keadaan euphoria, excitement ,

gelisahTidak cukup rehat dan tidur

Nasihat :- Ibu cukup tidur dan rehat – rehat semasa siang hari jika

anak tidur- Elak lakukan kerja rumah yang teruk – perlukan bantuan

semasa minggu pertama postnatal- Kurangkan masalah ibu- Dengar aduan dan cuba mengambil keputusan bersama

untuk menyelesaikannya- Pendidikan kesihatan berkaitan dengan penjagaan anak

32

• Rehat yang cukup

• Puji ibu jika ia dapat melakukan sesuatu dengan baik contoh mandi bayi

33

• 10 – 12 minggu

Secara perlahan akan kembali normal

34

Penjagaan ibu post natal

35

tujuan

• Meninggikan taraf kesihatan ibu physical dan mental dan anak dengan cara monitoring dan pencegahan

• Mengesan abnormality semasa puerperium dan merawatnya dengan segera

• Menolong ibu dalam pemberian penyusuan susu ibu yang berjaya

36

• Menggalakkan perhubungan antara ibu dan anak

• Memberi pendidikan kesihatan yang diperlukan oleh ibu termasuk perancang keluarga

• Memberi panduan dan nasihat kepada ibu berkaitan dengan penjagaan anak

37

Penjagaan ibu dan anak semasa 1 jam selepas kelahiran

• Ibu digalakkan berehat dan memberi penyususan susu ibu

• Lakukan pemerhatian Mental state – penerimaan ibu pada anaknya risau, bimbang dll melalui aduan ibu dan tanda tanda ibu dalam stress

38

• Pemerhatian pada state of uterus

- Uterus contract – bulat keras dan ballotable

- Lochia- periksa pad ibu untuk estimate bloos loss

- Periksa perineum ibu jika terdapat jahitan / luka – haematoma, jahitan

39

• BladderPeriksa bladder , tentukan tidak distended ,

jika distended boleh menyebabkan gangguan dalam contraction uterus

Lakukan nursing measures – jika masih tidak berjaya lakukan catheterization

NutrienBeri minuman panas supaya ibu dapat

tenaga kembali dan terasa segar

Bersihkan ibu

40

Semasa penerimaan ibu diwad postnatal

Sambut ibu dan terima dari jururawat yang menghantar ( take over )- welcome mother Periksa BHT dan tag anak sama dengan ibu supaya

tidak berlaku pertukaran Tanya sek anak untuk tentukan sama dengan dokumen

yang ada Pemeriksaan dijalankan:-ibu- uterus – normal adalah contract- Perdarahan / lochia – periksa pad untuk estimate amount

41

Pemeriksaan dijalankan:-ibu- uterus – normal adalah contract- Perdarahan / lochia – periksa pad untuk estimate amount

- Keadaan am ibu – pucat , gelisah kemungkinan perdarahan berlaku

- Ambil tanda vital

AnakKeadaan am PernafasanTali pusat – tiada perdarahan , klip ketat

42

• Selesakan ibu dikatil

• Letakkan anak berdekatan dengan ibu untuk menggalakkan bonding dan pemberian susu ibu

43

44

Subsequent care

ibu

45

Penjagaan seterusnya / subsequent care

• Rehat dan tidur Perlu disebabkan ibu dalam stress

semasa labour dan tidak dapat rehat dan tidur yang cukup

Suasana yang tidak bising dan peredaran udara yang baik

Rancang prosedur yang hendak dilakukanJika ibu sakit beri analgesia sepertimana

arahan doktor

46

tempat tidur yang bersih supaya ibu selesa

Bantu ibu jika ia memerlukan keperluan

Kebersihan diri ibu

47

ambulasiUntuk menggalakkan peredaran darah

keseluruh badan dan mengelak thromboembolitic disorder . Perubahan fisiologi dapat bejalan dengan lancar dan sempurna

Ibu yang melahirkan anak normal boleh mandi dan ketandas dengan sendiri jika tidak pening atau masalah lain

Bergerak pasif semasa dikatilMelakukan postnatal exercise

48

Pemakanan Bertujuan untuk pemulihan semula ibu ke

pregravid statePersediaan untuk penyusuan Ibu perlu minum air sekurang kurang nya 2.5

litres ( 8 gelas ) sehari untuk elak sembelit dan untuk persediaan penyusuan

Makanan yang kaya dengan protein cabohydrate dan vitamin

- Protein membaiki tissue yang rosak semasa labour

- Cabohydrate memberi tenaga kepada sel sel badan untuk berfungsi dan penyusuan

- Vitamin untuk elak penyakit

49

Kebersihan diri dan keselesaan

• Galakkan ibu mandi untuk bersihkan badan dan elak penyakit

• Pakai pakaian yang serap peluh seperti kain yang berasaskan cotton

• Tukar pakaian jika basah

• Tukar kainan dikatil jika perlu / basah

50

Penjagaan perineum

• Tujuan elak dari infeksi kerana kelembapan dan darah adalah media yang baik untuk pembiakan microorganism yang berlaku ascending infection

Lakukan vulva swabing pada ibu yang tidak berdaya

Galakkan ibu ketandas untuk mencuci perineum dan menukar pad jika basah

51

Elak dari menyapu perineum dengan minyak atau bahan bahan lain tanpa arahan doktor

Pemerhatian pada perineum

- lochia- amount dan warna, berbau rujuk doktor jika abnormality

- Jika terdapat luka / episiotomy perhatikan jahitan ( union, kebengkakan,tanda tanda infeksi - bernanah

52

micturation

• Ibu akan merasa kerap kencing selepas kelahiran disebabkan diuresis berlaku

• Galakkan ibu menjaga kebersihan vulva untuk elak infeksi

• Galakkan ibu buang air untuk elak retensi dan menggalakkan contraction uterus

• Jika bladder distended lakukan nursing measures dan catheterization jika perlu

53

( postnatal pain )• Sakit yang dibahagian abdomen yang

selalu dialami oleh ibu selepas kelahiran adalah dikenali sebagai after pain disebabkan contraction uterus

Sakit dibahagian lain• 3-4 hari selepas kelahiran uterine

cramp,perineal pain dan shoulder pain

• Pengurusan psychological care dan ubatan yang diarahkan oleh doktor

54

Penjagaan bowel• Ibu kemungkinan takut untuk BO disebabkan

sakit diperineum• Galakkan dan bantu ibu ketandas• Galakkan ibu melakukan post natal exercise dan

ambulasi untuk menggalakkan pergerakan peristalsis dan peredaran darah

• Makan makan yang mengandungi serat dan air sekurang kurangnya 2.5 litre sehari untuk menggalakkan peristalsis

• Jika perlu beri laxative seperti arahan doktor

55

bondingBonding ialah hubungan antara ibu bapa

dan bayi semasa awal neonatal period(establishment of parent-baby relationship

in the early neonatal period)• Galakkan bonding- Beritahu kepentingan bonding erat kan

lagi kasih sayang ibu dan anak- Galakkan ibu memegang bayi nya dan ia

akan rasa lebih mesra bantu ibu untuk memegang bayinya ,gosok, memegang badan bayi.

-

56

Galakkan ibu memberi susu ibu. adalah pelukan yang mesra dari ibu untuk anaknya ajar ibu cara memegang

- Galakkan ibu menjaga bayinya – mengelap bayi, menukar lampin- bantu ibu jika perlu

- Bayi diletakkan dalam katil yang berdekatan dengan ibu ( rooming in )

- Beri privacy pada ibu dan bayinya

57

Continue bonding

- Galakkan suami dan ahli keluarga yang lain supaya dapat menerima bayinya

- Bantu ibu jika mempunyai masalah dalam penjagaan bayinya

- Beri pendidikan kesihatan berkaitan penjagaan bayi baru lahir

58

- Galakan Ibu duduk berhadapan dengan bayinya eye to eye contact dan intraksi yang sebenar akan berlaku.

- Beri masa ibu bersama bayi selama mana yang dia suka

- Beritahu ibu tindakbalas bayi padanya seperti

bayi memegang jari ibuBayi merenung muka ibu- Bantu dalam pemberian susu ibu

59

Elak dari infection• Uterus adalah environment yang baik

untuk pembiakan microorganism

• Jika terdapat trauma semasa kelahiran akan berisiko mendapat:-

- Breast infection

- Infection genital tract

- Infection urinary tract

- Infection upper respiratory tract

60

• Genital tract infectionBiasanya berlaku pada ibu yang mengalami luka di vulva,

vagina dan perineumTissue yang bruising akan mengurangkan resistant kepada

infection dari sini kemungkinan akan berlaku ascending infection ke uterus dan bahagian tapak placenta

Pencegahan :-- Kebersihan diri - mandi- Galakan pengeluaran lochia dengan cara early

ambulation- Cegah jangkitan silang – basuh tangan- Vulva swabing - vulva yang bersih akan

mempercepatkan penyembuhan luka- Aseptic technique-semasa melakukan perawatan

61

Urinary tract infection

• Berlaku kemungkinan disebabkan –

- Kurang minum air /fluid

- Kurang exercise

- Kurang kebersihan vulva

- Retention of urine

- Constipation

Pengendalian pada sebab berlaku

62

Upper respiratory tract infection

• Boleh mendapat infection dari mana saja

• Jururawat harus tahu punca dan lakukan perawatan dan pencegahan

63

Pemerhatian dan penjagaan

• Pemerhatian pada ibu yang perlu dilakukan adalah

1. Mental state2. Physical state3. Vital signs4. Breast5. Abdomen dan involution uterus6. Lochia7. Perineum8. legs

64

Penjagaan psychology / mental stae

• Dengar aduan ibu berkaitan dengan masalah dia dan anaknya jika ada beri masa untuk ia bercakap

• dengar dengan baik pendapat ibu dan beri peluang untuknya mengambil keputusan berkaitan dengan diri dan anak nya

• Berbincang dengan ibu jika jururawat mendapati terdapat masalah dan selesaikan bersama dan hormati keputusannya jika tidak mendatangkan risiko

• Ibu lebih sensitif semasa postnatal pada perkara yang kecil – jururawat tenangkan ibu supaya lebih cekal menghadapinya

65

• Pegang tangan ibu semasa ibu dalam stress supaya ia merasa selamat

• Bantu ibu jika ia memerlukan bantuan secara fizikal – tukar kainan , tukar pakaian untuk keselasaan

• lakukan pemerhatian kepada keadaan mental ibu melalui general behaviour :- tidur,makan, sikap terhadap bayi,famili, anggota kesihatan dan ibu lain diwad

• Divertional therapy – baca majalah , dengar radio, tengok TV.

66

Tanda tanda vital• Suhu dan nadi

Mengesan tanda tanda infection,perdarahan,thromboembolism jika abnormal rujuk doktor

• Tekanan darah

Mengesan perdarahan

Ibu yang PIH/PE harus dimonitor secara rapi

Ibu yang normal diambil 4 jam sekali

67

Bladder dan bowel• Pemerhatian jika ibu kerap kencing

disebabkan diuresis dan

• stress incontinence kemungkinan memerlukan exercise

• Ibu sepatutnya BO setelah 2-3 hari selepas kelahiran

68

Payudara• Perhatikan kepada kebengkakan terutama

3 hari keatas

• Infeksi juga mungkin boleh berlaku

• Nipple – normal /inverted

• Pemberian susu ibu

69

Pemerhatian abdomen untuk involusi uterus

• Periksa paras fundal height di abdomen ibu selepas ibu mengosongkan bladder

• Ukur fundal height ibu daily sehingga uterus tidak lagi dapat dirasai diatas symphysis pubis.

• Involution lebih cepat berlaku pada ibu yang menyusu bayi nya dan primigravida

• Uterus hendaklah contrac dan retract – keras dan ballotable

70

• Pengecilan uterus berlaku dan diukur 1 cm untuk setiap hari dan tidak dapat dirasai dalam masa 12 hari

• Bulky uterus menunjukkan terdapat blood clots atau retain of POC atau full rectum

• Tenderness of the uterus menunjukkan berlakunya infection

• Bladder yang full akan mengganggu involusi uterus dan uterus akan diplace kesebelah

71

Pemerhatian pada lochia

• Perhatikan pada warna , kandungan dan amount ( sila rujuk lochia yang normal )

• Lochia mungkin bertambah jika mula ambulasi

• Perubahan pada colour dan amount akan berlaku secara progressive ( sila rujuk lochia normal )

• Lochia yang berbau kemungkinan infection / retain POC

72

Penjagaan perineum

• Beritahu ibu kepentinga menjaga kebersihan perineum untuk elak infection

• Jika ada luka basuh dengan air yang bersih dan keringkan setiap hari selepas PU , BO

• Tukar pad jika basah • Tukar pad hendaklah jangan

contaminate luka• Jangan lumur sebarang lotion, powder

73

• Untuk penyembuhan yang cepat

Ibu hendaklah makan makanan yang tinggi dengan protein dan vitamin,

ambulasi awal dan postnatal exercise supaya peredaran darah yang baik ke perineum

• Pemerhatian pada proses penyembuhan , union, tidak bengkak, bernanah

• Rujuk doktor jika terdapat keabnormalan

74

kaki

• Periksa kaki untuk kesan oedema ,inflamasi dan aduan sakit dicuff

• Abnormality kemugkinan thrombolembolism

75

Nasihat yang diberikan pada ibu postnatal

• Baby’s feeding

• Bathing the baby

• Coping with the crying spell

• Postnatal exercise

• Family planning

76

Komplikasi puerperium• Trauma to the perineum, vulva, vagina dan anus• Trauma pada urinary tract - prolongd labour• Puerperal pyrexia• Puerperal sepsis• Breast infection• Urinary tract infection• Thromboembolic disorder• Pulmonary embolism• Puerperal psychosis• Post partum haemorrhage