BABI PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Empyema ialah proses supurasi yang terjadi di rongga tubuh, dimana rongga tersebut secara anatomis sudah ada. Empyema yang terjadi di rongga pleura yang dikenal dengan nama empyema thorak.(1) Hippocrates telah mengenalnya sejak 2.400 tahun yang lampau dan dialah yang pertama kali melakukan torakosintesis dan drainase pada pleural empyema, kemudian oleh Graham dan kawan-kawannya dari suatu komisi empyema waktu perang dunia I diberikan cara-cara perawatan dan pengobatan (pengelolaan) empyema yang dianut sampai sekarang, walaupun cara pengelolaan empyema di berbagai rumah sakit beraneka ragam, namun tindakan standar masih tetap dipertahankan. Penyakit tersebut dapat pula disebabkan oleh trauma pada dada (sekitar 15% kasus mendorong ke arah empyema) dan pecahnya abses dari paru ke dalam rongga pleura. Empyema mempunyai tingkat kematian yang cukup tinggi, biasanya akibat dari kegagalan bernapas dan sepsis . Dengan ditemukannya antibiotika yang ampuh, maka angka prevalensi dan mortalitas empyema mula-mula menurun, akan tetapi pada tahun-tahun terakhir oleh karena perubahan jenis kuman penyebab dan resistensi terhadap antibiotik, morbiditas dan mortalitas empyema tampak naik lagi. (2,3) Empyema thoraks masih merupakan masalah penting, meskipun ada perbaikan teknik pembedahan dan penggunaan antibiotik baru yang lebih efektif. Empyema dapat terjadi sekunder akibat infeksi di tempat lain, untuk itu perlu dilakukan pengobatan yang adekuat terhadap semua penyakit yang dapat menimbulkan penyulit pada empyema.(3)

1

B A B II TINJAUAN PUSTAKA2.1. Definisi Empyema berasal dari bahasa Yunani empyein yang artinya menghasilkan nanah (supurasi). Definisi empyema yang paling sering digunakan adalah pengumpulan nanah di dalam rongga di sekitar paru (rongga pleura). (1) 2.2 . Etiologi Empyema dapat disebabkan oleh infeksi dari paru dan infeksi dari luar paru. Infeksi yang berasal dari dalam paru antara lain disebabkan karena pneumonia, abses paru, fistel bronkopleura, bronkiektasis, dan tuberculosis paru. Infeksi dari luar paru antara lain disebabkan karena trauma otak, pembedahan otak, torakosentesis, abses hati karena amuba.(2) Empyema dapat disebabkan oleh bakteri gram negatif (Klebsiella, Bacteroides, E. coli), S. aureus , S. pyogenes , bakteri anaerob , polimikroba (2) 2.3. Klasifikasi Berdasarkan perjalanan penyakitnya, empyema thoraks dapat dibagi dua yaitu empyema akut dan empiema kronis. Empiema akut terjadi sekunder akibat infeksi ditempat lain. Terjadinya peradangan akut yang diikuti pembentukan eksudat. Batas tegas antara empyema akut dan kronis sukar ditentukan. Empyema disebut kronis, bila prosesnya berlangsung lebih dari 3 bulan. Berdasarkan American Thoracis Society membagi empyema thoraks menjadi tiga stadium antara lain stadium eksudat, stadium fibropurulen, stadium organisasi. Stadium eksudat terjadi saat cairan pleura yang steril di dalam rongga pleura merespon proses inflamasi di pleura. Inflamasi di pleura menyebabkan peningkatan permeabilitas dan terjadi penimbunan cairan pleura. Stadium ini terjadi selama 24 hingga 72 jam . Stadium Fibropurulen terjadi saat cairan pleura menjadi lebih kental dan fibrin tumbuh di permukaan pleura yang bisa melokulasi pus dan secara perlahan-lahan membatasi gerak dari paru. Cairan ini berisi leukosit polimorfonuklear, bakteri dan debris seluler. Stadium ini berakhir setelah 7 sampai 10 hari dan sering2

membutuhkan penanganan lanjut seperti torakostomi dan pemasangan tube. Stadium organisasi terjadi saat kantong-kantong nanah yang terlokulasi akhirnya dapat mengembang menjadi rongga abses berdinding tebal, atau sebagai eksudat yang berorganisasi, paru dapat kolaps dan kelilingi oleh bungkusan tebal yang tidak elastik yang terbentuk dari proliferasi fibroblast. Stadium ini dapat terjadi selama 2 sampai 4 minggu setelah gejala awal. (1,2) 2.4. Patogenesis Terjadinya empyema thorak dapat melalui tiga jalan antara lain melalui perkontinuitatum, hematogen, dan dari infeksi dari luar dinding thorak. Terjadinya empyema melalui perkontinuitatum dapat terjadi pada komplikasi penyakit pneumonia dan abses paru, oleh karena kuman menjalar dan menembus pleura viseralis. Terjadinya empyema dapat juga secara hematogen , kuman dari fokus lain sampai di pleura visceralis. Empiema terjadi dapat berasal dari infeksi dari luar dinding thorak yang menjalar ke dalam rongga pleura, misalnya pada trauma thorak, abses dinding thorak. Terjadinya empyema akibat invasi basil piogenik ke pleura, timbul peradangan akut yang diikuti dengan pembentukan eksudat serous dengan banyak sel-sel PMN baik yang hidup ataupun mati dan meningkatnya kadar protein, maka cairan menjadi keruh dan kental. Adanya endapanendapan fibrin akan membentuk kantong-kantong yang melokalisasi nanah tersebut. Apabila nanah menembus bronkus timbul fistel bronko pleura, atau menembus dinding thorak dan keluar melalui kulit disebut empyema nasessitatis. Stadium ini masih disebut empyema akut yang lamalama akan menjadi kronis (batas tak jelas). Empyema merupakan suatu proses luas, yang terdiri atas serangkaian daerah berkotak-kotak yang melibatkan sebagian besar dari satu atau kedua rongga pleura. Dapat pula terjadi perubahan pleura parietal. Jika nanah yang tertimbun tersebut tidak disalurkan keluar,maka akan menembus dinding dada ke dalam parenkim paru dan menimbulkan fistula. Kantung-kantung nanah yang terkotak-kotak akhirnya berkembang menjadi rongga-rongga abses berdinding tebal, atau dengan terjadinya pengorganisasian eksudat maka paru dapat menjadi kolaps serta dikelilingi oleh sampul tebal yang tidak elastis .(1,2)

3

2.5. Manifestasi klinis Perjalanan klinis dibagi menjadi dua stadium, yaitu akut dan kronis. Empyema akut memiliki gejala yang mirip dengan pneumonia bakteria, yaitu panas tinggi, nyeri pleuritik, anemia. Jika nanah tidak segera dikeluarkan akan timbul fistel bronkopleura dan empyema necessitasis. Batas tegas antara empyema akut dan kronis sukar ditentukan, disebut kronik apabila berjalan sudah lebih dari tiga bulan. Penderita mengeluh badan lemah dan kesehatan penderita tampak mundur. Penderita yang diobati dengan tidak memadai atau dengan antibiotik yang tidak tepat dapat mempunyai interval beberapa hari antara fase pneumonia klinik dan bukti adanya empyema. Kebanyakan penderita menderita demam yang bersifat remiten, takikardi, dispneu, sianosis, batuk-batuk.(2)

2.6. Diagnosis Pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda sebagai berikut yaitu bentuk thorak asimetrik, bagian yang sakit tampak lebih menonjol, pergerakan napas pada sisi yang sakit tertinggal, perkusi redup, bising napas pada bagian yang sakit melemah sampai hilang. Pemeriksaan darah tepi menunjukkan leukositosis dan pergeseran ke kiri seperti pada infeksi akut umumnya. (1,2,3) Pada foto thorak PA dan lateral, didapatkan gambaran opasitas yang menunjukan cairan. jantung dan mediastinum terdorong kearah yang sehat, bila nanahnya cukup banyak sel iga pada sisi yang sakit melebar,dan juga tampak penebalan pleura.

4

gambar foto rontgen pada pasien empyema Diagnosa pasti dapat ditegakan dengan melakukan aspirasi pleura, selanjutrnya nanah dipakai sebagai bahan untuk pemerksaan bakteriologi, amuba, jamur, kultur dan tes kepekaan antibiotik. Biopsi pleura dapat dilakukan bersamaan dengan pungsi. Jaringan yang didapat dikirimkan untuk pemeriksaan patologi anatomi dan mikroskopis. Pada pemeriksaan patologi anatomi didapatkan gambaran endapan sentrifugasi padat dengan sel-sel radang yang terdiri dari leukosit, PMN dan histiosit, kesan pleuritis supuratif. (2,3,4)

Gambaran Patologi anatomi5

2.7. Penatalaksanaan Prinsip penanggulangan empyema thoraks adalah : a. Pengosongan rongga pleura Prinsip ini seperti yang dilakukan pada abses dengan tujuan mencegah efek toksik dengan cara membersihkan rongga pleura dari nanah dan jaringan-jaringan yang mati. Pengosongan pleura dilakukan dengan cara: 1. Closed drainage = tube thoracostomy = water sealed drainage (WSD) dengan indikasi antara lain nanah sangat kental dan sukar diaspirasi, nanah terus terbentuk setelah 2 minggu, terjadinya piopneumothoraks.

Gambar water sealed drainage

6

2. Open drainage Karena drainase ini menggunakan kateter thoraks yang besar, maka diperlukan pemotongan tulang iga. Drainase terbuka ini dikerjakan pada empyema menahun karena pengobatan yang diberikan terlambat, pengobatan tidak adekuat atau mungkin sebab lain seperti drainase yang kurang bersih. (2,3,4)

gambar open window thoracostomy

b.Pemberian antibiotik yang sesuai Antibiotik harus segera diberikan begitu diagnosis ditegakkan dan dosis harus adekuat. Pemilihan antibiotik didasarkan pada hasil pengecatan gram dari hapusan nanah. Pengobatan selanjutnya bergantung dari hasil kultur dan uji kepekaan. Obat-obatan yang biasanya digunakan antara lain : 1. Ampicillin 500 mg dan Sulbactam 500 mg 2. Amoxcilin 250-500 mg dan Clavulanat 125 mg 3. Piperacillin 2- 4 gram dan Tazobactam 250-500 mg 4. Vankomisin (vankokin,vancoled,lyphocin) dapat secara intra vena, dengan dosis 1 gram dalam 200 ml NaCl 0,9% per 12 jam. 5. Eritromicin oral 2 4 kali per hari 250-500 mg.(8)

7

c. Penutupan rongga pleura Pada empyema menahun, seringkali rongga empyema tidak menutup karena penebalan dan kekakuan pleura. Bila hal ini terjadi, maka dilakukan pembedahan, yaitu : 1. Dekortikasi Tindakan ini termasuk operasi besar yaitu : mengelupas jaringan pleura yang menebal. Indikasi dekortikasi ialah drainase tidak berjalan baik, karena kantungkantung yang berisi nanah, sukar dicapai oleh drain, empyema totalis yang mengalami organisasi pada pleura visceralis.

8

2. Torakoplasti Tindakan ini dilakukan apabila empyema tidak dapat sembuh karena adanya fistel bronkopleura atau tidak mungkin dilakukan dekortikasi. Pada kasus ini pembedahan dilakukan dengan memotong iga subperiosteal dengan tujuan untuk memperluas ruang gerak paru.

d. Pengobatan kausal Pengobatan kausal ditujukan pada penyakit-penyakit yang menyebabkan terjadinya empyema. Dapat diberikan pengobatan spesifik, untuk amebiasis, tuberculosis, dan sebagainya.

9

2.8. Penanggulangan Empyema Penanggulangan empyema tergantung dari fase empyema : a. Fase I (fase eksudat) Dilakukan drainase tertutup (WSD) dan dengan WSD dapat dicapai tujuan diagnostik terapi dan prevensi, diharapkan dengan pengeluaran cairan tersebut dapat dicapai pengembangan paru yang sempurna. b. Fase II (fase fibropurulen) Pada fase ini penanggulangan harus lebih agresif lagi yaitu dilakukan drainase terbuka (reseksi iga open window ). Dengan cara ini nanah yang ada dapat dikeluarkan dan perawatan luka dapat dipertahankan. Drainase terbuka juga bertujuan untuk menunggu keadaan pasien lebih baik dan proses infeksi lebih tenang sehingga intervensi bedah yang lebih besar dapat dilakukan. c. Fase III (fase organisasi) Dilakukan intervensi bedah berupa dekortikasi agar paru bebas mengembang atau dilakukan obliterasi rongga pleura dengan cara dinding dada dikolapskan (torakoplasti) dengan mengangkat iga-iga sesuai dengan besarnya rongga empyema.(6,7,9,10)

2.9. Prognosis Prognosis kurang baik, terutama pada usia lanjut, dimana sistem imunitasnya sudah melemah, atau pada penyakit dasar yang berat dan karena terlambat dalam pemberian obat. Kematian dapat disebabkan oleh gagal napas, dan sepsis.(10,11)

10

B A B III K ESIMPULAN 3.1. Kesimpulan 1. Empyema thorak adalah keadaan terkumpulnya nanah (pus) dalam rongga pleura yang mengisi rongga pleura. 2. Bentuk klinis empyema terdiri atas empyema akut yang merupakan sekunder dan empiema kronis yaitu empyema yang berlangsung lebih dari 3 bulan. 3. Stadium-stadium dalam empyema antara lain stadium eksudat, stadium fibropurulen dan stadium organisasi. 4. Diagnosa empyema dapat ditegakan melalui pemeriksaan fisik, foto thorak, aspirasi pleura dan biopsy pleura. 5. Prinsip pengobatan empiema yaitu berupa pengosongan nanah, antibiotika, penutupan rongga empyema, pengobaan kausal.

11

DAFTAR PUSTAKA

1. Nadel, Murray: Text Book of Respiratory Medicine third edition volume one, Philadelphia. 2000 , 985-1041. 2. Palgunadimargono, Benjamin dkk : Pedoman Diagnosa dan Terapi BAG/ SMF Ilmu Penyakit Paru, Edisi 3, Surabaya, 2005. 3. Rosenbluth DB. 2002. Pleural effusion: Nonmalignant and malignant. In: Fishmans of pulmonary disease and disorders. Editors: Fishman AP, Elias JA, et al. 3rd. Ed. McGraw-Hill Companies, 487-506. 4. Light ER. 2001. Parapneumonic effusions and empyema. In: Pleural disease. 4th Ed. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins. 51-81. 5. Bartlett JG: Anaerobic bacterial infections of the lung. Chest 1987 Juni; 91(6): 901-9 6. Wiedemann HP, Rice TW: Lung abscess and empyema, 1998 7. Buku ajar ilmu penyakit dalam FKUI , Jakarta, Juli 2006 8. Fishman: Pulmonary Disease and Disorders fourth edition Volume two, United States. 2008, 2141-60 9. www.nlm.nih.gov/empyema/000123.html 10. W. Keinth C. Morgan dan Anthonio Aseaton: Occupation Lung Disease: Saunders Company, Philadelphia. 1995. 11. Goetz MB, Finegold SM. 2000. Pyogenic bacterial pneumonia, lung abses, dan empyema. In: Textbook of respiratory medicine. Editor: Murray JF, Nadel JA. 3rd. Ed. Philadelphi; WB Sauders. 1031-1032.

12