REFERAT

GAMBARAN RADIOLOGI

OSTEOMIELITIS

Pembimbing :

dr.Hj. Nurwita A, Sp.Rad, MH.Kes

Oleh :

Meiliska Aulyanissa

NPM 10310230

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR (KKS) SMF ILMU RADIOLOGI

RSUD DR. SOEKARDJO KOTA TASIKMALAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

TAHUN 2015

2

KATA PENGANTAR

Puji syukur Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan karunia-Nya

sehingga referat yang berjudul “Osteomielitis” ini dapat diselesaikan. Referat ini

merupakan salah satu pemenuhan syarat kepamitraan klinik senior di Bagian Ilmu

Radiologi Fakultas kedokteran Universitas Malahayati RSUD Tasikmalaya.

Terimakasih penulis ucapakan kepada semua pihak yang telah banyak membantu

dalam penulisan referat ini, khususnya dr. Hj. Nurwita A, Sp.Rad, MH.Kes

sebagai pembimbing yang telah memberikan saran, bimbingan, dan dukungan

dalam penyusunan referat ini. Penulis juga mengucapkan terimakasih kepada

rekan-rekan dokter muda dan pihak yang banyak membantu dalam penyusunan

referat ini.

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa referat ini jauh dari sempurna, oleh

karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran sebagai masukan untuk

perbaikan demi kesempurnaan referat ini.

Tasikmalaya, Maret 2015

penulis

3

DAFTAR ISI

Halaman Judul..................................................................................................1

Kata Pengantar................................................................................................. 2

Daftar..................................................................................................................3

BAB I

PENDAHULUAN................................................................................................

A. Latar Belakang......................................................................................4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi................................................................................................. 5

B. Definisi..................................................................................................11

C. Etiologi .................................................................................................11

D. Patogenesis ..........................................................................................11

E. Klasifikasi ...........................................................................................16

F. Osteomielitis pada tulang panjang .................................................. 24

G. Osteomielitis pada vertebrae .............................................................26

H. Osteomielitis pada tulang lain ..........................................................27

I. Osteomielitis pada neonatus bayi .....................................................28

J. Osteomielitis Sklerosing Garre .......................................................29

K. Diagnosis Banding ............................................................................ 30

BAB III

KESIMPULAN................................................................................................33

DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................34

4

BAB I

PENDAHULUAN

Osteomielitis adalah penyakit tulang, yang ditandai dengan adanya

peradangan sumsum tulang dan tulang yang berdekatan dan sering daikaitkan

dengan hancurnya kortikal dan trabekula tulang. Penyakit ini memiliki dua

manifestasi yaitu osteomielitis hematogenoud dan osteomielitis dengan atau tanpa

insufisiensi caskular. Baik hematogenous dan osteomielitis mungkin lebih lanjut

diklasifikasikan sebagai akut dan kronis. Osteomielitis paling sering timbul dari

patah tulang terbuka, infeksi pada kaki penderita diabetes, atau terapi bedah pada

luka tertutup. Penyebab osteomielitis bervariasi, dapat disebabkan oleh bakteri,

jamur, atau berbagai organisme lain, dan dapat idiopatik seperti osteomielitis

multifocal kronis yang berulang.

Osteomielitis sering ditemukan pada usia dekade I – II, tetapi dapat pula

pada bayi dan “infant”. Anak laki – laki lebih sering dibanding anak perempuan (4

: 1). Lokasi yang tersering adalah tulang – tulang panjang seperti femur, tibia,

radius, humerus, ulna, dan fibula. Prevalensi keseluruhan adalah 1 kasus per 5.000

anak. Prevalensi neonatal adalah sekitar 1 kasus per 1.000. kejadian tahunan pada

pasien dengan anemia sel sabit adalah sekitar 0,36%. Insiden osteomielitis

vertebral adalah sekitar 2,4 kasus per 100.000 penduduk. Kejadian tertinggi pada

Negara berkembang. Tingkat mortalitas osteomielitis adalah rendah, kecuali jika

sudah terdapat sepsis atau kondisi medis berat yang mendasari.

Dalam 20 tahun terakhir ini telah banyak dikembangkan tentang

bagaimana cara menatalaksana penyakit ini dengan tepat. Sangat penting

mendiagnosis osteomielitis ini sedini mungkin, terutama pada anak – anak,

sehingga pengobatan dengan antibiotik dapat dimulai, dan perawatan pembedahan

yang sesuai dapat dilakukan dengan pencegahan penyebaran infeksi yang masih

terlokalisasi dan untuk mencegah jangan sampai seluruh tulang mengalami

kerusakan yang dapat menimbulkan kelumpuhan. Radiologi merupakan salah satu

penunjang yang penting.

5

BAB II

DAFTAR PUSTAKA

A. ANATOMI TULANG

Tulang berasal dari embrionic hyaline cartilage yang mana melalui

proses “Osteogenesis” menjadi tulang. Proses ini dilakukan oleh sel – sel yang

disebut “Osteoblast”. Proses mengerasnya tulang akibat penimbunan garam

kalsium. Ada 206 tulang dalam tubuh manusia, terbagi 4 kategori :

1. Tulang panjang

Tulang ini agak melengkung tujuannya agar kuat menahan beban dan

tekanan. Contohnya humerus, radius, ulna, femur, tibia, dan fibula.

Bagian tulang panjang :

- Diafisis : bagian tengah tulang berbentuk silinder dari tulang

kortikal yang memiliki kekuatan besar

- Matafisis : bagian tulang yang melebar dekat ujung akhir batang.

Daerah ini terutama disusun oleh tulang trabekular atau tulang spongiosa

yang mengandungsumsum merah. Sumsum merah terdapat juga dibagian

epifisis dan diafisis tulang. Pada anak-anak sumsum merah mengisi

sebagian besar bagian dalam tulang panjang tetapi kemudian diganti olah

sumsum kuning setelah dewasa.

- Epifisis : lempeng epifisis adalah daerah pertumbuhan longitudinal

pada anak-anak. Bagian ini akan menghilang pada tulang dewasa. Bagian

epifisis yang letaknya dekat sendi tulang panjang bersatu dengan

metafisis sehingga pertumbuhan memanjang tulang terhenti.

Tulang-tulang panjang ditemukan pada ekstremitas. Contohnya

humerus, femur, ossa metacarpi, ossa metatarsai dan phalanges. Tulang ini

mempunyai corpus berbentuk tubular, diaphysis dan biasanya dijumpai

epiphysis pada ujung-ujungnya. Selama masa pertumbuhan, diaphysis

dipisahkan dari epifisis oleh cartilago epifisis. Bagian diafisis yang terletak

berdekatan dengan cartilage epifisis disebut metafisis. Corpus mempunyai

cavitas medullaris di bagian tengah yang berisi sumsum tulang (medulla

6

ossium). Bagian luar corpus terdiri atas tulang kompakta yang diliputi oleh

selubung jaringan ikat yaitu periosteum.

Ujung-ujung tulang panjang terdiri atas tulang spongiosa yang

dikelilingi oleh selapis tipis tulang kompakta. Facies articularis ujung-ujung

tulang diliputi oleh cartilago hialin. Contoh-contoh tulang panjang :

1. Ulna

Ulna merupakan tulang medial lengan bawah. Ujung atasnya

bersendi dengan humerus pada articulatio cubiti dan dengan caput radii

pada articulatio radioulnaris proksimal. Ujung distalnya bersendi dengan

radius pada articulatio radioulnaris distalis, tetapi dipisahkan dari

articulatio radiocarpalis dengan adanya facies articularis. Ujung atas ulna

besar, dikenal sebagai processus olecranii. Bagian ini membentuk tonjolan

pada siku. Processus ini mempunyai incisura di permukaan anteriornya,

incisura trochlearis yang bersendi dengan trochlea humeri. Di bawah

trochlea humeri terdapat processus coronoideus yang berbentuk segitiga

dan pada permukaan lateralnya terdapat incisura radialis untuk bersendi

dengan caput radii. Corpus ulnae mengecil dari atas ke bawah. Di lateral

mempunyai margo interosseus yang tajam untuk melekatnya membrane

interossea. Pinggir posterior membulat, terletak subcutan dan mudah

diraba seluruh panjangnya. Di bawah incisura radialis terdapat lekukan,

fossa supinator yang mempermudah gerakan tuberositas bicipitalis radii.

Pinggir posterior fossa ini tajam dan dikenal sebagai crista supinator yang

menjadi tempat origo musculus supinator. Pada ujung distal ulna terdapat

caput yang bulat, yang mempunyai tonjolan pada permukaan medialnya,

disebut processus styloideus.

2. Humerus

Humerus bersendi dengan scapula pada articulatio humeri serta

dengan radius dan ulna pada articulatio cubiti. Ujung atas humerus

mempunyai sebuah caput, yang membentuk sekitar sepertiga kepala sendi

dan bersendi dengan cavitas glenoidalis scapulae. Tepat di bawah caput

humeri terdapat collum anatomicum. Di bawah collum terdapat

7

tuberculum majus dan minus yang dipisahkan satu sama lain oleh sulcus

bicipitalis. Pada pertemuan ujung atas humerus dan corpus humeri terdapat

penyempitan disebut collum chirurgicum. Sekitar pertengahan permukaan

lateral corpus humeri terdapat peninggian kasar yang disebut tuberositas

deltoidea. Di belakang dan bawah tuberositas terdapat sulcus spiralis yang

ditempati oleh nervus radialis.

Ujung bawah humerus mempunyai epicondylus medialis dan

epicondylus lateralis untuk tempat lekat musculi dan ligamentum,

capitulum humeri yang bulat bersendi dengan caput radii, dan trochlea

humeri yang berbentuk katrol untuk bersendi dengan incisura trochlearis

ulnae. Di atas capitulum terdapat fossa radialis, yang menerima caput radii

pada saat siku difleksiokan. Di anterior, di atas trochlea, terdapat fossa

coronoidea, yang selama pergerakan yang sama menerima processus

coronoideus ulnae. Di posterior, di atas trochlea, terdapat fossa olecrani,

yang bertemu dengan olecranon pada waktu sendi siku pada keadaan

extensio.

3. Radius

Radius adalah tulang lateral lengan bawah. Ujung atasnya bersendi

dengan humerus pada articulatio cubiti dan dengan ulna pada articulatio

radio ulnaris proximal. Ujung distalnya bersendi dengan os scaphoideu

dan lunatum pada articulatio radiocarpalis dan dengan ulna pada articulatio

radioulnaris distal.

Pada ujung atas radius terdapat caput yang berbentuk bulat kecil.

Permukaan atas caput cekung dan bersendi dengan capitulum humeri yang

cembung. Circumferentia articulare radii bersendi dengan incissura

radialis ulnae. Di bawah caput tulang menyempit membentuk collum. Di

bawah collum terdapat tuberositas bicipitalis/ tuberositas radii yang

merupakan tempat insertio musculus biceps.

Corpus radii berlainan dengan ulna, yaitu lebih lebar di bawah

dibandingkan dengan bagian atas. Corpus radii di sebelah media

mempunyai margo interossea yang tajam untuk tempat melekatnya

8

membrana interossea yang menghubungkan radius dan ulna. Tuberculum

pronator, untuk tempat insertio musculus pronator teres, terletak di

pertengahan pinggir lateralnya.

Pada ujung bawah radius terdapat processus styloideus; yang

menonjol ke bawah dari pinggir lateralnya. Pada permukaan medial

terdapat incisura ulnae, yang bersendi dengan caput ulnae yang bulat.

Permukaan bawah ujung radius bersendi dengan os scaphoideum dan os

lunatum. Pada permukaan posterior ujung distal radius terdapat

tuberculum kecil, tuberculum dorsalis, yang pada pinggir medialnya

terdapat sulcus untuk tendo musculi flexor pollicis longus.

4. Femur

Merupakan tulang terpanjang dari rangka manusia. Panjangnya

kira-kira pada laki-laki 45 cm, sedangkan pada wanita kira-kira 38 cm.

Femur mempunyai dua ujung dan sebuah korpus. Ujung atas mempunyai

sebuah kaput, kollum, trokhanter mayor dan sebuah trokhanter minor.

Ujung bawah melebar dan mempunyai dua buah kondilus yaitu medialis

dan lateralis yang dipisahkan ke sebelah posterior oleh insisura

interkondilaris yang berbentuk U.

Sepertiga bagian tengah korpus femoris sedikit berbentuk segitiga

yang mempunyai tiga pinggir dan tiga permukaan. Tetapi pada sepertiga

bagian atas berbentuk silinder sedangkan sepertiga bagian bawah mendatar

di sebelah anteroposteriornya. Ujung bawah femur mempunyai dua buah

kondili yang tebal yang menonjol ke arah posterior dan dibagi oleh fossa

interkondilaris atau insisura interkondilaris. Kedua kondili di sebelah

anerior disatukan dan permukaan anteriornya melanjutkan diri menjadi

permukaan anterior korpus femoris. Corak dari trabekula tulang femur

membutuhkan suatu kekhususan tertentu karena struktur femur merupakan

contoh dari suatu fakta bahwa trabekula tulang ini diletakkan menurut

aturan gaya-gaya tekanan dan tarikan. Trabekula tulang pada kaput

femoris diletakkan di sudut-sudut yang tepat pada permukaan sendinya

9

membentuk suatu pasak pada kollum femoris yang berpusat di medialis

pada sambungan kollum dan korpus femoris.

5. Tibia

Merupakan tulang tungkai bawah yang lebih besar dan terletak di

sebelah medialis sesuai dengan os radius pada lengan atas. Tetapi radius

posisinya terletak di sebelah lateral karena anggota badan atas selama

perkembangan janin memutar ke arah lateralis sedangakan anggota badan

bawah memutar ke arah medialis. Atas alasan yang sama maka ibu jari

kaki terletak di sebelah medialis berlawanan dengan ibu jari tangan yang

terletak di sebelah lateralis.

Tibia merupakan tulang yang paling panjang nomor dua setelah os

femur. Tibia mempunyai ujung atas dan ujung bawah tulang serta sebuah

korpus. Ujung atas tulang mempunyai: (1) dua buah kondilus yaitu

medialis (lebih besar) dan lateralis; (2) daerah interkondilaris yang kasar

terletak di antara permukaan- permukaan superior dari kedua kondili, dan

(3) tuberositas, yang menonjol ke muka dari permukaan anterior ujung

atas tulang.

Korpus tibia berbentuk prisma atau dalam potongan melintang

berbentuk segitiga. Melebar di sebelah atas dan meruncing ke arah bawah,

menyempit pada sambungan di dua pertiga bagian atas dan sepertiga

bagian bawah, lalu akan melebar lagi di sebelah bawahnya. Tibia juga

mempunyai tiga pinggir

2. Tulang pendek

Parbandingan tebal dan panjang hampir sama, terdapat pada pergelangan

tangan dan kaki, bentuknya seperti kubus.

3. Tulang pipih : iga, tengkorak, panggul dan scapula.

Bentuknya pipih berfungsi untuk perlindungan.

4. Tulang tak teratur, tulang pada wajah dan vertebra.

Tulang diliputi dibagian luar oleh membrane fibrus padat dinamakan

periosteum yang memberi nutrisi ke tulang dan memungkinnya tumbuh,

selain sebagai tempat perlekatan tendon dan ligament.

10

Periosteum mengandung saraf, pembuluh darah dan limfatik. Lapisan yang

paling dekat dengan tulang mengandung osteoblas yang merupakan sel

pembentuk tulang. Tulang tersusun atas sel, matriks protein dan deposit

mineral. Sel-sel tulang terdiri atas :

Osteoblast : yang berfungsi dalam pembentukan tulang dengan

mensekresikan matriks tulang. Matriks tersusun atas 98%

kolagen dan 2% substansi dasar (glukosaminoglikan/asam

polisakarida dan proteoglikan)

Osteosit sel dewasa yang terlibat dalam pemeliharaan fungsi tulang

yang terletak dalam osteon (unit matriks tulang)

Osteoklast multinuclear yng berperan dalam penghancuran, resorpsi dan

remodelling tulang.

€

Anatomi tulang

11

B. DEFINISI OSTEOMIELITIS

Osteomielitis adalah inflamasi yang terjadi pada tulang dan sumsum

tulang, infeksi yang terjadi dapat disebabkan oleh infeksi odontogenik.

Osteomielitis bagi menjadi beberapa jenis yaitu akut, dan kronis yang

memiliki gambaran klinis yang berbeda, tergantung pada sifat alamiah

penyakit tersebut.

C. ETIOLOGI OSTEOMIELITIS

Penyebab paling sering staphylococcus, penyebab lain streptococcus,

pneumococcus, salmonella, jamur dan virus.

Infeksi dapat terjadi secara :

a. Hematogen, dari fokus yang jauh seperti kulit, tenggorok.

b. Kontaminasi dari luar :

- Frektur terbuka

- Tindakan operasi pada tulang

c. Perluasan infeksi jaringan ke tulang di dekatnya

D. PATOGENESIS

Infeksi dalam sistem muskuloskletal bisa berkembang dalam satu dari dua

cara. Bakteri ditularkan melalui darah dari fokus infeksi yang telah ada

sebelumnya (infeksi saluran pernafasan atas, infeksi genitourinarius, furunkel)

bisa tersangkut di dalam tulang, sinovium atau jaringan lunak ekstremitas

serta membentuk abses. Bakteri bisa juga mencapai sistem muskuloskletal dari

lingkungan luar (luka penetrasi, insisi bedah, fraktur terbuka). Infeksi

hematogen lebih lazim ditemukan dalam masa kanak-kanak, sedangkan

infeksi eksogen lebih sering ditemukan pada dewasa yang terpapar trauma.4

Osteomyelitis akut lebih sering terjadi anak-anak dan sering disebarkan secara

hematogen. Pada dewasa, osteomyelitis umumnya berupa infeksi subakut atau

kronik yang merupakan infeksi sekunder dari luka terbuka pada tulang dan

sekitar jaringan lunak.

12

Pada osteomyelitis hematogen akut tulang yang sering terkena adalah

tulang panjang dan tersering femur, diikuti oleh tibia, humerus radius, ulna,

dan fibula bagian tulang yang terkena adalah bagian metafisis dan penyebab

tersering adalah staphylococcus aureus.5 Predisposisi untuk infeksi pada

metafisis dianggap berhubungan dengan pola aliran darah setinggi sambungan

lempeng fiseal metafisis. Aliran darah yang lamban melalui vena eferen pada

tingkat ini memberikan tempat untuk penyebaran bakteri. Epifisis tulang

panjang mempunyai suplai aliran darah terpisah dan jarang terlibat

osteomyelitis akut. Dengan maturasi, ada osifikasi total lempeng fiseal dan ciri

aliran darah yang lamban dihilangkan. Sehingga osteomyelitis hematogen

pada orang dewasa merupakan suatu kejadian yang tak lazim.

Pada osteomyelitis, bakteri mencapai daerah metafisis tulang melalui

darah dan tempat infeksi di bagian tubuh yang lain seperti pioderma atau

infeksi saluran nafas atas. Trauma ringan yang menyebabkan terbentuknya

hematoma diduga berperan dalam menentukan timbulnya infeksi didaerah

metafisis yang kaya akan pembuluh darah. Hematoma tersebut merupakan

media yang baik bagi pertumbuhan bakteri yang mencapai tulang melalui

aliran darah. Di daerah hematoma tersebut terbentuk suatu fokus kecil infeksi

bakteri sehingga terjadi hyperemia dan edema. Tulang merupakan jaringan

yang kaku dan tertutup sehingga tidak dapat menyesuaikan diri dengan

pembengkakan yang terjadi akibat edema dan oleh karena itu, edema akibat

peradangan tersebut menyebabkan kenaikan tekanan intraseus secara nyata

dan menimbulkan rasa nyeri yang hebat dan menetap, kemudian terbentuk

pus, yang semakin meningkatkan tekanan intraseus didaerah infeksi dengan

akibat timbulnya gangguan aliran darah. Gangguan aliran darah ini dapat

mengakibatkan terjadinya trombosis vaskuler dan kematian jaringan tulang.

Mula-mula terdapat fokus infeksi di daerah metafisis, lalu terjadi

hiperemia dan udem. Karena tulang bukan jaringan yang bisa berekspansi

maka tekanan dalam tulang yang hebat ini menyebabkan nyeri lokal yang

hebat. Biasanya osteomyelitis akut disertai dengan gejala septikemia seperti

febris, malaise, dan anoreksia. Infeksi dapat pecah ke periost, kemudian

menembus subkutis dan menyebar menjadi selulitis, atau menjalar melelui

13

rongga subperiost ke diafisis. Infeksi juga dapat pecah ke bagian tulang

diafisis melalui kanalis medularis. Penjalaran subperiostal ke arah diafisis,

sehingga menyebabkan nekrosis tulang yang disebut sekuester. Periost akan

membentuk tulang baru yang menyelubungi tulang mati tersebut. Tulang baru

yang menyelubungi tulang mati disebut involukrum.

Osteomyelitis selalu dimulai dari daerah metafisis karena pada daerah

tersebut peredaran darahnya lambat dan banyak mengandung sinusoid.

Penyebaran osteomyelitis dapat terjadi; (1) penyebaran ke arah kortek,

membentuk abses subperiosteal dan sellulitis pada jaringan sekitarnya; (2)

penyebaran menembus periosteum membentuk abses jaringan lunak. Abses

dapat menembus kulit melalui suatu sinus dan menimbulkan fistel. Abses

dapat menyumbat atau menekan aliran darah ke tulang dan mengakibatkan

kematian jaringan tulangg (sekuester); (3) penyebaran ke arah medula; dan (4)

penyebaran ke persendian, terutama bila lempeng pertumbuhannya

intraartikuler misalnya sendi panggul pada anak-anak. Penetrasi ke epifisis

jarang terjadi.

Tanpa pengobatan, infeksi selanjutnya dapat menyebar ketempat lain.

Penyebaran lokal terjadi melalui struktur trabekula yang porus ke kortek

metafisis yang tipis, sehingga melalui tulang kompakta. Infeksi meluas

melalui periosteum melalui kanal atau saluran haver dan menyebabkan

periosteum, yang tidak melekat erat ke tulang pada anak-anak, mudah

terangkat sehingga terbentuk abses subperiosteum, terangkatnya periosteum

akan menyebabkan terputusnnya aliran darah kekortek dibawah periosteum

tersebut dan hal ini semakin memperluas daerah tulang yang mengalami

nekrosis. Penyebaran infeksi kearah kavum medular juga akan menggangu

aliran darah kebagian dalam kortek tulang. Gangguan aliran darah dari 2 arah

ini yaitu dari kavum medulare dan periosteum mengakibatkan bagian kortek

tulang menjadi mati serta terpisah dari jaringan tulang yang hidup, dan dikenal

sebagai sekuestrum. Sekuestrum adalah awal dari stadium kronik. Infeksi

didaerah subperiosteum kemudian dapat menjalar kejaringan lunak

menyebabkan sellulitis dan kemudian abses pada jaringan lemak. Pus akhirnya

akan keluar menuju ke permukaan kulit melalui suatu fistel.

14

Pada tempat-tempat tertentu, infeksi didaerah metafisis juga dapat meluas

ke rongga sendi dan mengakibatkan timbulnya arthritis septik, keadaan

semacam ini dapat terjadi pada sendi-sendi dengan tempat metafisis tulang

yang terdapat di dalam rongga sendi, seperti pada ujung atas femur dan ujung

atas radius, sehingga penyebaran melalui periosteum mengakibatkan infeksi

tulang kedalam sendi tesebut. Jika bagian metafisis tidak terdapat di dalam

sendi, namun sangat dekat dengan sendi maka biasanya tidak terjadi arthritis

septic dan lebih sering berupa efusi sendi steril.3

Penyebaran infeksi melalui pembuluh darah yang rusak akan menyebabkan

septikemia dengan manifestasi berupa malaise, penurunan nafsu makan dan

demam.septicemia merupakan ancaman bagi nyawa penderita dan dimasa lalu

merupakan penyebab kematian yang lazim.

Pada infeksi yang berlangsung kronik terangkatnya periosteum

menyebabkan timbulnya reaksi pembentukan tulang baru yang di dalamnya

terdapat sekuestrum dan disebut involukrum. Reaksi ini terutama terjadi pada

anak-anak, sehingga disepanjang daerah diafisis dapat terbentuk tulang baru

dari lapisan terdalam periosteum. Tulang yang baru terbentuk ini dapat

menpertahankan kontinuitas tulang, meskipun sebagian besar bagian tulang

yang terinfeksi telah mati dan menjadi sekuestrum.

Pada bayi, dapat mengenai seluruh tulang dan sendi di dekatnya. Karena

masih adanya hubungan aliran darah antara metefisis dan epifisis melintasi

gwoth plate, sehingga infeksi dapat meluas dari metafisis ke epifisis serta

kemudian kedalam sendi. Pada anak-anak biasanya infeksi tidak meluas ke

daerah epifisis karena growth plate dapat bertindak sebagai barier yang elektif,

disamping sudah tidak terdapat hubungan aliran darah langsung antara

metafisis dan epifisis. Sementara pada orang dewasa growth plate yang

menjadi penghalang perluasan infeksi telah menghilang sehingga epifisis

dapat terserang, namun jarang terjadi abses subperiosteum, karena periosteum

pada orang dewasa telah merekat erat dengan kortek tulang. Infeksi yang luas

menyebabkan kerusakan growth plate akan menyebabkan gangguan

pertumbuhan yang serius di kemudian hari.

15

E. PATOLOGI

Berikut adalah stadium osteomielitis menurut Clerny-mader

Jenis Deskripsi

Tipe anatomis

Medullary osteomyelitis

Osteomielitis yang terbatas pada kavitas

medular tulang. Osteomielitis hematogen dan

infeksi dalam intramedullary rod.

Superficial osteomyelitis

Osteomielitis yang hanya mengenai tulang

kortikal dan biasanya berasal dari inokulasi

langsung atau focus infeksi yang berdampingan.

Localized osteomyelitis

Osteomielitis yang biasanya mengenai kortikal

dan medular tulang. Dalam stadium ini, tulang

tetap stabil karena proses infeksi tidak

mengenai seluruh diameter tulang.

Diffuse osteomyelitis

Osteomielitis yang mengenai seluruh ketebalan

tulang, menghilangkan stabilitas as in an

Stadium 1

Stadium 2

Stadium 3

Stadium 4

16

infected nonunion

Kelas Fisiologis

A Host

B Host

Bs

Bl

Bls

C Host

Normal (host tidak memiliki faktor

mencurigakan sistemik ataupun lokal)

Dipengaruhi oleh satu atau lebih faktor

mencurigakan

Systemic compromised

Local Compromised

Systemic and local compromised

Treatment worse than disease (host is so

severely compromised that the radical

treatment necessary would have an

unacceptable risk-benefit ratio)

F. KLASIFIKASSI OSTEOMIELITIS

1. Osteomielitis akut

Terutama pada anak – anak. Umumnya infeksi pada tulang panjang

yang dimulai pada metafisis.

Tulang yang sering terkena : femur distal, tibia proksimal, humerus,

radius dan ulna bagian proksimal dan distal, serta vertebra. Penyebab :

staphylococcus (paling sering), streptococcus, pneumococcus, salmonella,

jamur dan virus. Infeksi dapat terjadi secara :

1. Hematogen, dari fokus yang jauh seperti kulit, tenggorok.

17

2. Kontaminasi dari luar, seperti fraktur terbuka, tindakan operasi

pada tulang.

3. Perluasan infeksi jaringan ke tulang didekatnya.

Patogenesis

Mikroorganisme memasuki tulang bisa dengan cara

penyebarluasan secara hematogen, bisa secara penyebaran dari fokus

yang berdekatan dengan infeksi, atau karena luka penetrasi. Trauma,

iskemia, dan benda asing meningkatkan kerentanan tulang akan

terjadinya invasi mikroba pada lokasi yang terbuka (terekspos) yang

dapat mengikat bakteri dan menghambat pertahanan host. Fagosit

mencoba untuk menangani infeksi dan, dalam prosesnya, enzim

dilepaskan sehingga melisiskan tulang. Bakteri melarikan diri dari

pertahanan host dengan menempel kuat pada tulang yang rusak,

dengan memasuki dan bertahan dalam osteoblast, dan dengan melapisi

tubuh dan lapisan yang mendasari tubuh mereka sendiri dengan

pelindung biofilm yang kaya polisakarida. Nanah menyebar ke dalam

saluran pembuluh darah, meningkatkan tekanan intraosseous dan

mempengaruhi aliran darah. Disebabkan infeksi yang tidak diobati

sehingga menjadi kronis, nekrosis iskemik tulang menghasilkan

pemisahan fragmen devaskularisasi yang besar (sequester). Ketika

nanah menembus korteks, subperiosteal atau membentuk abses pada

jaringan lunak, dan peningkatan periosteum akan menumpuk tulang

baru (involucrum) sekitar sequester.

18

a) Osteomielitis Hematogen Akut

Osteomielitis hematogen akut merupakan infeksi tulang dan sumsum

tulang akut yang disebabkan oleh bakteri piogen dimana

mikroorganisme berasal dari fokus ditempat lain dan beredar melalui

sirkulasi darah. Kelainan ini sering ditemukan pada anak – anak dan

sangat jarang pada orang dewasa.

Skematis perjalanan penyakit osteomielitis

Fokus infeksi pada lubang akan berkembang dan pada tahap ini

menimbulkan edema periosteal dan pembengkakan jaringan lunak.

(A)

Fokus kemudian semakin berkembang membentuk jaringan eksudat

inflamasi yang selanjutnya terjadi abses subperiosteal serta selulitis

dibawah jaringan lunak.(B)

Selanjutnya terjadi elevasi periosteum diatas daerah lesi, infeksi

menembus periosteum dan terbentuk abses pada jaringan lunak

dimana abses dapat mengalir keluar melalui sinus pada permukaan

kulit. Nekrosis tulang akan menyebabkan terbentuknya sekuestrum

dan infeksi akan berlanjut kedalam kavum medula.(C)

19

Patologi yang terjadi pada osteomielitis hematogen akut tergantung

pada umur, daya tahan penderita, lokasi infeksi serta virulensi

kuman. Infeksi terjadi melalui aliran darah dari fokus tempat lain

dalam tubuh pada fase bakterimia dan dapat menimbulkan

septikemia. Embolus infeksi kemudian masuk kedalam juksta

epifisis pada daerah metafisis tulang panjang. Proses selanjutnya

terjadi hiperemi dan edema didaerah metafisis disertai pembentukan

pus. Terbentuknya pus menyebabkan tekanan dalam tulang

bertambah

Peninggian tekanan dalam tulang mengakibatkan terganggunya

sirkulasi dan timbul trombosis pada pembuluh darah tulang yang

akhirnya menyebabkan nekrosis tulang. Disamping itu pembentukan

tulang baru yang ekstensif terjadi pada bagian dalam periosteum

sepanjang diafisis ( terutama anak – anak ) sehingga terbentuk suatu

lingkungan tulang seperti peti mayat yang disebut involucrum

dengan jaringan sekuestrum didalamnya. Proses ini terlihat jelas

pada akhir minggu kedua. Apabila pus menembus tulang, maka

terjadi pengaliran pus ( discharge ) dari involucrum keluar melalui

lubang yang disebut kloaka atau melalui sinus pada jaringan lunak

dan kulit. Pada tahap selanjutnya akan berkembang menjadi

osteomielitis kronis. Pada daerah tulang kanselosa, infeksi dapat

20

terlokalisir serta diliputi oleh jaringan fibrosa yang membentuk abses

tulang kronik yang disebut abses Brodie.

Pemeriksaan Radiologis

Pemeriksaan foto polos dalam sepuluh hari pertama, tidak

ditemukan kelainan radiologik yang berarti dan mungkin hanya

ditemukan pembengkakan jaringan lunak

Gambar 1Proyeksi lateral pada tibia terlihat gambaran sklerotik didiametafisis tibia

Gambar 2 .P royeks i AP pada t i b i a t e r l i ha t gamba ran sk l e ro t i k d i lateral diametafisis tibia

21

Gambaran destruksi tulang dapat terlihat setelah sepuluh hari

(2minggu ) berupa refraksi tulang yang bersifat difus pada daerah

metafisis dan pembentukan tulang baru dibawah periosteum yang

terangkat.

b) Osteomielitis Hematogen Subakut

Gejala osteomielitis hematogen subakut lebih ringan oleh karena

organisme penyebabnya kurang purulen dan penderita lebih resisten.

Osteomielitis hematogen subakut biasanya disebabkan oleh

Stafilokokus aureus dan umumnya berlokasi dibagian distal femur dan

proksimal tibia.

Patologi

Biasanya terdapat kavitas dengan batas tegas pada tulang selosa

dan mengandung cairan seropurulen. Kavitas dilingkari

oleh jaringan granulasi yang terdiri atas sel – sel inflamasi akut dan

kronik dan biasanya terdapat penebalan trabekula.

Pemeriksaan Radiologis

Dengan foto rontgen biasanya ditemukan kavitas berdiameter 1-2

cm terutama pada daerah metafisis dari tibia dan femur atau

kadang- kadang pada daerah diafisis tulang panjang.

Gambar 3.

Tampak destruksi tulang pada tibia dengan pembentukan tulang subperiosteal

22

Radiologik dari abses Brodie yang dapat ditemukan pada osteomielitis

sub akut/kronik. Pada gambar terlihat kavitas yang dikelilingi oleh

daerah sclerosis.

2. Osteomielitis kronis

Terjadi apa bila :

1. Pengobatan infeksi terlambat atau tidak adekuat.

2. Ada squester.

3. Terdapat osteomielitis yang kronis sejak dari permulaan, misalnya

pada abses Brodie.

Patologi dan patogenesis

Infeksi tulang dapat menyebabkan terjadinya sekuestrum yang

menghambat terjadinya resolusi dan penyembuhan spontan yang

normal pada tulang. Sekuestrum ini merupakan benda asing bagi

tulang dan mencegah terjadinya penutupan kloaka (pada tulang) dan

sinus (pada kulit). Squestrum diselimuti oleh involucrum yang tidak

dapat keluar atau dibersihkan dari medula tulang kecuali dengan

tindakan operasi. Proses selanjutnya terjadi destruksi dan sklerosis

tulang yang dapat terlihat pada foto rontgen.

Pemeriksaan Radiologis

Foto polos rontgen dapat ditemukan adanya tanda – tanda porosis dan

sklerosis tulang, penebalan periost, elevasi periosteum dan mungkin

adanya sequestrum

23

Gambar 7Proyeksi lateral tarsal terlihat

gambaran lesi osteolitik dan

sclerosis extensive dibagian distal

metafisis pada calcaneus

Gambar 8Osteomielitis lanjut pada tibia

kanan. Ditandai dengan adanya

gambaran sekuestrum

24

G. OSTEOMIELITIS PADA TULANG PANJANG

Abses sarang kuman biasanya di spongiosa metafisis. Pus menjalar ke

diafisis dan korteks, mengangkat periost atau terkadang menembusnya.

Nekrosis tulang yang terbentuk membentuk sekwester. Periost yang terangkat

oleh pus akan membentuk tulang dibawahnya (reaksi periosteal). Juga didalam

tulang itu sendiri dibentuk tulag baru, sehingga terlihat lebih opak (sklerosis).

Tulang yang dibentuk di bawah periost ini akan membentuk bungkus bagi

tulang yang lama dan disebut involukrum.

Kelainan radiologis

Baru dapat dilihat kira-kira 10-14 hari paska infeksi. Gambaran yang

terlihat bisa berupa: reaksi periosteal, sklerosis, daerah yang densitasnya

lebih rendah dari tulang sekitarnya (destruksi tulang).

25

Lesi destruksi

26

Gambaran radiologi osteomielitis akut

H. OSTEOMIELITIS PADA VERTEBRA

Paling sering mengenai corpus vertebrae. Pada stadium awal : destruksi

tulang yang lebih menonjol, baru sklerosis. Lesi bisa bermula di sentral atau

tepi corpus vertebrae.

Pada lesi yang bermula di tepi corpus vertebrae, diskus cepat mengalami

destruksi dan sela diskus akan menyempit. Dapat timbul abses paravertebra

yang terlihat sebagai bayangan berdensitas jaringan lunak sekitar lesi.

Perbedaan dengan spondilitis tb adalah : adanya sklerosis, destruksi

diskus kurang, dan sering timbul penulangan antara vertebra yang terkena

proses dengan vertebra didekatnya (bone bridging).

27

I. OSTEOMIELITIS PADA TULANG LAIN

1. Tengkorak 

Biasanya osteomielitis pada tulang tengkorak terjadi sebagai akibat

perluasan infeksi di kulit kepala atau sinusitis frontalis. Proses destruksi

bisa setempat atau difus. Reaksi periosteal biasanya tidak ada atau sedikit

sekali.

2. Mandibula

Biasanya terjadi akibat komplikasi fraktur, abses gigi, atau ekstraksi

gigi. Namun, infeksi osteomielitis juga dapat menyebabkan fraktur pada

mulut. Infeksi terjadi melalui kanal pulpa merupakan yang paling sering

dan diikuti hygiene oral yang buruk dan kerusakan gigi. 

28

3. Pelvis

Osteomielitis pada tulang pelvis paling sering terjadi pada bagian

sayap tulang ilium dan dapat meluas ke sendi sakroiliaka. Sendi

sakroiliaka jarang terjadi. Pada foto terlihat gambaran destruksi tulang

yang luas, bentuk tak teratur, biasanya dengan sekuester yang multipel.

Sering terlihat sklerosis pada tepi lesi. Secara klinis sering disertai abses

dan fistula. Bedanya dengan tuberkulosis, ialah destruksi berlangsung

lebih cepat, dan pada tuberkulosis abses sering mengalami kalsifikasi.

J. OSTEOMIELITIS PADA NEONATUS DAN BAYI

Osteomielitis dan artritis septik pada bayi biasanya disertai destruksi

yang luas dari tulang, tulang rawan, dan jaringan lunak sekitarnya. Tanda

paling dini yang dapat ditemukan pada foto roentgen ialah pembengkakan

jaringan lunak dekat tulang yang terlihat kira kira 3 hari setelah infeksi.

Demineralisasi tulang terlihat kira-kira 7 hari setelah infeksi dan disebabkan

hiperemia dan destruksi trabekula. Destruksi korteks dan sebagai akibatnya

pembentukan tulang subperiosteal terlihat pada kira-kira 2 minggu setelah

infeksi.

29

Osteomilietis pada bayi

K. OSTEOMIELITIS SKLEROSING GARRE

Osteomielitis sklerosing (Osteomielitis Garre) : “suatu osteomielitis

subakut & terdapat kavitas yang dikelilingi jaringan sklerotik pada daerah

metafisis & diafisis tulang panjang“. Penderita biasanya remaja & dewasa,

terdapat rasa nyeri & mungkin sedikit pembengkakan tulang.

Pemeriksaan radiologis

Foto rontgen : kavitas yang dilingkari oleh jar. Sklerotik tidak ditemukan

kavitas yang sentral, hanya berapa suatu kavitas yang difus.

Osteomielitis Garre

30

L. DIAGNOSA BANDING

a. Osteosarcoma

Gambaran radiologik :

Sering pada metafisis tulang panjang. Pembentukan tulang baru lebih

banyak. Adanya infiltrasi tumor. Penulangan patologis ke jaringan

lunak (ossifikasi).

Destruksi berawal dari medulla à lesi radiolusen batas tak tegas

Stadium dini : Reaksi periosteal lamellar / sunray (gambaran lamellar

atau seperti garis-garis tegak lurus pada tulang yang merupakan reaksi

peristeal).

Lanjut : subperiosteal rusakà perluasan ke luar tlng à reaksi

periosteal hanya sisanya (Codman triangle)/ tepi yang masih dapat

dilihat.

Kalsifikasi (+)

Sunburst appearance di daerah proksimal fibula

31

Gambran segitiga codman’s

b. Ewing sarcoma

Gambaran radiologik

Sering pada diafisis tulang panjang.

Lesi destruktif, infiltratif dari daerah medulla (tampak bayangan

radiolusen)

Merusak cortex.

Reaksi periosteal (onion peel appearance).

Massa jaringan lunak yang besar

32

Tampak lesi destruksi dengan reaksi periosteal (onion skin/lamelar)

33

BAB III

KESIMPULAN

Osteomielitis adalah penyakit tulang, yang ditandai dengan adanya

peradangan sumsum tulang dan tulang yang berdekatan dan sering dikaitkan

dengan hancurnya kortikal dan trabekula tulang. Osteomielitis adalah

inflamasi yang terjadi pada tulang dan sumsum tulang, infeksi yang terjadi

dapat disebabkan oleh infeksi odontogenik. Osteomielitis bagi menjadi

beberapa jenis yaitu akut, dan kronis yang memiliki gambaran klinis yang

berbeda.

Penyebab paling sering staphylococcus, penyebab lain streptococcus,

pneumococcus, salmonella, jamur dan virus. Penyebab osteomielitis pyogenik

adalah kuman Staphylococcus aureus (89-90%), Escherichia coli,

Pseudomonas, dan Klebsiella. Pada periode neonatal, Haemophilus

influenzae dan kelompok B streptokokus seringkali bersifat patogen.

Gambaran radiologi pada osteomielitis awal, tidak ditemukan kelainan

pada pemerikSosaan radiograf. Setelah 7-10 hari, dapat ditemukan adanya

area osteopeni, yang mengawali destruksi cancellous bone. Seiring

berkembangnya infeksi, reaksi periosteal akan tampak, dan area destruksi

pada korteks tulang tampak lebih jelas. Osteomielitis kronik diidentifikasi

dengan adanya detruksi tulang yang masif dan adanya involukrum, yang

membungkus fokus sklerotik dari tulang yang nekrotik yaitu sequestrum.

Infeksi jaringan lunak biasanya tidak dapat dilihat pada radiograf kecuali

apabila terdapat oedem. Pengecualian lainnya adalah apabila terdapat infeksi

yang menghasilkan udara yang menyebabkan terjadinya ‘gas gangrene’.

Udara pada jaringan lumak ini dapat dilihat sebagai area radiolusen, analog

dengan udara usus pada foto abdomen.

34

DAFTAR PUSTAKA

1. Wu JS, Gorbachova T, Morison WB and Hains AH. 2007. AJR. 188: 1529-

1534.

2. Calhoun JH and Manring MM. Infect Dis N Am. 2005; 19:765-786.

3. Rasad, Sjahriar. Radiologi Diagnostik FKUI edisi kedua. Jakarta :2009. 62-

68.

4. Rasjad C. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi.Jakarta : Yarsif matampone.2007.

5. Reksoprodjo S.Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah.Jakarta : Binarupa aksara.1995.

6. Sjamsuhidajat R, Wim de jong.Pengantar Ilmu

Bedah.Edisi2.Jakarta :EGC.2005.

7. Wibowo S. Daniel. Anatomi Tubuh Manusia. Singapore:Elsevier.2011.

8. Radiopaedia.org/articles/osteomielitis, di akses pada tanggal 5 Agustus 2014