SKABIES

I. DEFINISI

Skabies adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh infestasi dan sensitisasi

terhadap Sarcoptes scabiei varian hominis dan produknya. Sinonim atau nama lain

skabies adalah kudis, the itch, gudig, budukan, dan gatal agogo.(1)

II. EPIDEMIOLOGI

Skabies adalah infestasi kulit manusia disebabkan oleh penetrasi parasit

tungau Sarcoptes scabiei var. hominis ke dalam epidermis. Tungau skabies adalah

arthropoda kelas Acarina pertama kali diidentifikasi pada tahun 1600-an, tetapi belum

dikenal sebagai penyebab erupsi kulit sampai pada tahun 1700-an. Ada yang

memperkirakan bahwa lebih dari 300 juta orang di seluruh dunia terinfeksi dengan

tungau skabies. (2)

Skabies adalah masalah seluruh dunia dan segala usia, ras dan kelompok sosial

ekonomi yang rentan. Faktor lingkungan mempercepat penyebaran meliputi

kepadatan penduduk, pengobatan yang terlambat kasus primer, dan kurangnya

kesadaran masyarakat terhadap kondisi tersebut. Ada variasi yang cukup besar dalam

prevalensi, dengan tingkat di beberapa negara berkembang berkisar antara 4% sampai

100% . Insiden yang lebih tinggi terjadi pada daerah dengan kepadatan penduduk,

sering berhubungan dengan bencana alam, perang, depresi ekonomi dan tempat

pengungsian. Skabies dapat ditularkan langsung melalui kontak pribadi yang dekat,

seksual atau lainnya, atau tidak langsung melalui transmisi melalui benda-benda.

Prevalensi lebih tinggi pada anak dan pada orang yang aktif secara seksual. Pada

umumnya infestasi penyebarannya terjadi antara anggota keluarga dan orang yang

dekat.(1)

Skabies berkrusta (sebelumnya disebut skabies Norwegia) ditemukan pada

individu dengan sistem kekebalan tubuh yang rentan (misalnya orang tua, orang yang

terinfeksi HIV, dan pasien transplantasi) serta mereka yang memiliki fungsi sensorik

menurun (seperti pasien dengan kusta atau paraplegia).(2)

III. ETIOLOGI

1

Sarcoptes scabiei termasuk filum

Arthropoda, kelas Arachnida, ordo Ackarima,

super family Sarcoptes. Pada manusia disebut

Sarcoptes scabieivar. Hominis. Selain itu

terdapat S.scabiei yang lain, misalnya pada

kambing dan babi.(1)

Secara morfologik merupupakan tungau

kecil, berbentuk oval, punggungnya cembung

dan bagian perutnya rata. Tungau ini

translusen, berwarna putih kotor, dan tidak

bermata. Ukurannya yang betina berkisar

antara 330-450 mikron x 250-350 mikron,

sedangkan yang jantan lebih kecil, yakni 200-240 mikron x 150-200 mikron. Bentuk

dewasa mempunyai 4 pasang kaki di depan sebagai alat untuk melekat dan 2 pasang

kaki kedua pada betina berakhir dengan rambut, sedangkan pada yang jantan

pasangan kaki ketiga berakhir dengan rambut dan keempat berakhir dengan alat

perekat..(1,2)

Siklus hidup tungau ini sebagai berikut. Setelah kopulasi ( perkawinan) yang

terjadi di atas kulit, yang jantan akan mati, kadang-kadang masih dapat hidup

beberapa hari dalam terowongan yang digali oleh yang betina. Tungau betina yang

telah dibuahi menggali terowongan dalam stratum korneum, dengan kecepatan 2-3

milimeter sehari dan sambil meletakkan telurnya 2 atau 4 butir sehari sampai

mencapai jumlah 40 atau 50. Bentuk betina yang dibuahi ini dapat hidup sebulan

lamanya. Telurnya akan menetas, biasanya dalam waktu 3-5 hari, dan menjadi larva

yang mempunyai 3 pasang kaki. Larva ini dapat tinggal dalam terowongan, tetapi

dapat juga keluar. Setelah 2-3 hari larva akan menjadi nimfa yang mempunyai 2

bentuk, jantan dan betina, dengan 4 pasang kaki. Seluruh siklus hidupnya mulai dari

telur sampai bentuk dewasa memerlukan waktu antara 8-12 hari. (1,2)

IV. PATOGENESIS

Reaksi alergi yang sensitif terhadap tungau dan produknya memperlihatkan

peran yang penting dalam perkembangan lesi dan terhadap timbulnya gatal. Alergi

kepekaan terhadap tungau atau produknya tampaknya memainkan peran penting

dalam menentukan perkembangan lesi selain terowongan, dan gatal. Namun, urutan

Gambar 1. Sarcoptes scabei2

2

kejadian imunologi tidak jelas dan membutuhkan penjelasan lebih lanjut. Bukti

menunjukkan bahwa hipersensitivitas baik langsung dan tipe lambat yang terlibat.(3)

Uji kulit dengan ekstrak tungau memberikan hasil yang meragukan, meskipun

menunjukkan hasil positif pada tes intradermal telah sering diperoleh pada pasien

dalam beberapa bulan infeksi skabies. Tingkat IgE yang normal dilaporkan dalam satu

seri pasien skabies, tetapi dalam penelitian selanjutnya menunjukkan peningkatan

yang signifikan pada banyak individu. Pada dua orang pasien skabies yang disertai

gangguan keratinisasi menunjukkan peningkatan kadar eosinofil. Terbentuknya papul

dan nodul dihubungkan dengan hipersensitifitas tipe lambat yang didukung oleh

perubahan histologis dan dominasi infiltrat limfosit T di kulit. Percobaan untuk

menentukan apakah ekstrak Sarcoptes scabiei mempengaruhi sitokin yang di

ekspresikan oleh limfosit T menunjukkan peningkatan produksi IL-10, sehingga hal

ini dapat memainkan peran dalam menekan proses inflamasi dan respon kekebalan

tubuh, dan dengan demikian menunda timbulnya gejala. Pada proses imunologi yang

lain, kadar serum IgG dan IgM yang tinggi serta IgA yang rendah, kembali normal

setelah pengobatan. IgM dan deposit C3 telah dibuktikan pada dermo-

epidermaljunction di area terowongan, dan beredar kompleks imun dalam serum

setelah perawatan skabies. Frekuensi antigen leukosit manusia (HLA)-A11 adalah

lebih tinggi di antara pasien dengan skabies dibandingkan pada populasi orang

norwegia normal.(3)

Kelainan kulit yang menyerupai dermatitis tersebut sering terjadi lebih luas

dibandingkan lokasi tungau dengan efloresensi dapat berupa papul, nodul, vesikel,

urtika dan lainnya. Akibat garukan yang dilakukan oleh pasien dapat timbul erosi,

ekskoriasi, krusta hingga terjadinya infeksi sekunder. (1)

Cara penularan skabies:(1)

1. Kontak langsung (Kulit dengan kulit, tidur bersama dan hubungan seksual).

2. Kontak tidak langsung (melalui benda misalnya pakaian handuk, sprei,

bantal dan lain - lain)

Penularan biasanya oleh Sarcoptes scabiei betina yang sudah dibuahi atau

kadang – kadang oleh bentuk larva. Dikenal pula Sarcoptes scabiei var.animalis yang

kadang – kadang dapat menulari manusia, terutama pada mereka yang banyak

memelihara binatang peliharaan misalnya anjing. (1)

3

V. GEJALA KLINIS

Kelainan klinis pada kulit yan ditimbulkan oleh infestasi Sarcoptes scabei

sangat bervariasi, dapat menyerupai dermatitis dengan disertai papula, vesikula,

urtika dan lain-lain. Dengan garukan dapat timbl erosi, ekskoriasi, krusta dan infeksi

sekunder. Meskipun demikian kita dapat menemukan gambaran klinis berupa keluhan

subyektif dan obyektif yang spesifik.

Dikenal ada 4 tanda utama atau cardinal sign pada infestasi skabies, yaitu :

1. Pruritus nocturna

Adanya gatal hebat pada malam hari, keadaan ini disebabkan karena

meningkatnya aktivitas tungau akibat suhu yang lebih lembab dan panas. Sensasi

gatal yang hebat seringkali mengganggu tidur dan penderita menjadi gelisah. (5)

2. Sekelompok orang

Gambar 2. Lokasi penyebaran infeksi2

4

Penyakit ini menyerang manusia secara kelompok, misalnya dalam sebuah

dalam sebuah keluarga biasanya mengenai seluruh anggota keluarga. Begitu pula

dalam sebuah pemukiman yang padat penduduknya, tungau dapat menular hampir ke

seluruh penduduk. Perlu diperhatikan didalam kelompok mungkin akan ditemukan

individu yang hiposensitisasi, walaupun terinfestasi oleh parasit sehingga tidak

menimbulkan keluhan klinis akan tetapi menjadi pembawa/carier bagi individu lain.(5)

3. Adanya terowongan (kunikulus/kanalikuli)

Kelangsungan hidup Sarcoptes scabiei sangat bergantung kepada

kemampuannya meletakkan telur, larva dan nimfa didalam stratum korneum, oleh

karena itu parasit sangat menyukai bagian kulit yang memiliki stratum korneum yang

relatif lebih longgar dan tipis. Terowongan biasanya berbentuk garis lurus atau

berkelok, rata-rata panjang 1 cm, berwarna putih abu-abu, pada ujung terowongan

ditemukan papul atau vesikel. Bila ada infeksi sekunder ruam kuitnya menjadi

polimorf (pustule, ekskoriasi dan lain-lain).(5)

4. Menemukan Sarcoptes scabiei

Apabila kita dapat menemukan terowongan yang masih utuh kemungkinan

besar kita dapat menemukan tungau dewasa, larva, nimfa maupun skibala dan ini

merupakan hal yang paling diagnostik. Akan tetapi, kriteria yang keempat ini agak

susah ditemukan karena hampir sebagian besar penderita pada umumnya datang

dengan lesi yang sangat variatif dan tidak spesifik. (5)

Sebuah eritematosa difus dapat terjadi dan merupakan reaksi hipersensitivitas

terhadap antigen tungau. Parapathognomonic lesi adalah terowongan yang tipis,

seperti benang, struktur linear yang panjangnya 1 sampai 10 mm panjang, dan

Gambar 3. Scabies pada tangan2

5

merupakan terowongan yang disebabkan oleh gerakan dari tungau di stratum

korneum. (2)

Skabies Norwegian (skabies berkrusta) memiliki bentuk yang ditandai dengan

dermatosis berkrusta pada tangan dan kaki, kuku yang distrofik, dan skuama yang

generalisata. Bentuk ini sangat menular, tetapi rasa gatalnya sangat sedikit. Tungau

dapat ditemukan dalam jumlah sangat besar. Penyakit terdapat pada penderita

retardasi mental, kelemahan fisis, gangguan imunologik, dan psikosis(1,2)

VI. DIAGNOSIS

Diagnosis skabies terletak sebagian besar pada riwayat pasien dan

pemeriksaan pasien, serta pada riwayat keluarga dan orang yang dekat. Diagnosis

pasti tergantung pada identifikasi tungau, telur, fragmen cangkang, atau pelet tungau.

Beberapa sampel kulit dangkal harus diperoleh dari lesi khususnya, liang atau papula

dan vesikula yang kemudian dicongkel dari lateral di kulit dengan pisau, berhati-hati

untuk menghindari perdarahan. Spesimen dapat diperiksa dengan mikroskop cahaya

bawah daya yang rendah. Kalium hidroksida tidak boleh digunakan, karena dapat

melarutkan tungau. Oleh karena jumlah tungau rendah dalam kasus-kasus skabies

klasik, teknik ini sangat tergantung pemeriksa. Kegagalan untuk menemukan tungau

biasa terjadi dan tidak mengesampingkan diagnosis skabies. Selain itu tungau juga

dapat didapatkan dengan cara menyikat dengan sikat dan ditampung di atas selembar

kertas putih dan dilihat dengan kaca pembesar. Cara lain juga dapat dibuat dengan

melakukan biopsy irisan yaitu lesi dijepit dengan 2 jari kemudian dibuat irisan tipis

dengan pisau dan diidentifikasi dengan mikroskop cahaya. Cara terakhir yaitu dengan

melakukan biopsy eksisional dan diperiksa dengan pewarnaan H.E. (1)

VII. DIAGNOSIS BANDING

Karakteristik yang menunjukkan liang hanya dimiliki oleh Skabies. Skabies dari

hewan peliharaan menginduksi ruam gatal pada manusia tetapi ini tidak memiliki

liang. Diagnosa banding scabies adalah lesi urtikaria papular yang excoriated papula,

dalam kelompok, terutama pada kaki, onset akhir eczema, atopik urtikaria kolinergik,

lichen planus, neurotik exco-riations dan dermatitis herpetiformis memiliki fitur khas

mereka sendiri. Fibreglass juga dapat menyebabkan epidemi gatal. (4) Ada pendapat

yang mengatakan penyakit scabies in merupakan the great imitator karena dapat

6

menyerupai banyak penyakit kulit dengan keluhan gatal. Sebagai diagnose banding

ialah : pruriog, pedikulosis korporis, dermatitis, dan lain-lain.(1)

VIII. PENATALAKSANAAN

Cara pengobatannya ialah seluruh anggota keluarga harus diobati (termasuk

penderita yang hiposensitasi). (1)

Penderita dianjurkan untuk menjaga kebersihan dengan mandi secara teratur,

seluruh pakaian, sprei, dan handuk yang digunakan harus dicuci secara teratur bila

perlu direndam dengan air panas. Begitu pula dengan selurh anggota keluarga yang

berisiko tinggi utnuk tertular agar ikut menjaga kebersihan dan untuk sementara

menghindari kontak langsung.(5)

Syarat obat yang ideal ialah : (1)

1. Harus efektif terhadap semua stadium tungau.

2. Harus tidak menimbulkan iritasi dan tidak toksik.

3. Tidak berbau atau kotor serta tidak merusak atau mewarnai pakaian.

4. Mudah diperoleh dan harganya murah.

Ada banyak cara pengobatan secara khusus pada pengobatan skabies dapat

berupa topikal maupun oral antara lain :

a. Permethrin

Permethrin merupakan sintesa dari pyrethtoid, sifat skabisidnya sangat

baik. obat ini merupakan pilihan pertama dalam pengobatan skabies karena efek

toksisitasnya terhadap mamalia sangat rendah dan kecenderungan keracunan

akibat salah dalam penggunaannya sangat kecil. Hal ini disebabkan karena

hanya sedikit yang terabsorbsi dan cepat dimetabolisme di kulit dan deksresikan

di urin. Tersedia dalam bentuk krim 5 % dosis tunggal digunakan selama 8-12

jam, digunakan malam hari sekali dalam 1 minggu selama 2 minggu, apabila

belum sembuh bisa dilanjutkan dengan pemberian kedua setelah 1 minggu.

Permethrin tidak dapat diberikan pada bayi yang kurang dari 2 bulan, wanita

hamil, dan ibu menyusui. Efek samping jarang ditemukan berupa rasa terbakar,

perih, dan gatal. Beberapa studi menunjukkan tingkat keberhasilan permetrin

7

lebih tinggi dari lindane dan crotamiton. Kelemahannya merupakan obat topikal

yang mahal.(5)

b. Presipitat Sulfur 2-10%

Presipitat sulfur adalah antiskabietik tertua yang telah lama digunakan,

sejak 25 M. Preparat sulfur yang tersedia dalam bentuk salep (2% -10%) dan

umumnya salep konsentrasi 6% lebih disukai. Cara aplikasi salep sangat

sederhana, yakni mengoleskan salep setelah mandi ke seluruh kulit tubuh

selama 24 jam tiga hari berturut-turut. Keuntungan penggunaan obat ini adalah

harganya yang murah dan mungkin merupakan satu-satunya pilihan di negara

yang membutuhkan terapi massal.(5)

Bila kontak dengan jaringan hidup, preparat ini akan membentuk hidrogen

sulfida dan pentathionic acid (CH2S5O6) yang bersifat germisid dan fungisid.

Secara umum sulfur bersifat aman bila digunakan oleh anak-anak, wanita hamil

dan menyusui serta efektif dalam konsentrasi 2,5% pada bayi. Kerugian

pemakaian obat ini adalah bau tidak enak, mewarnai pakaian dan kadang-

kadang menimbulkan iritasi.(5)

c. Benzyl benzoate

Benzyl benzoate adalah ester asam benzoat dan alkohol benzil yang

merupakan bahan sintesis balsam peru. Benzyl benzoate bersifat neurotoksik

pada tungau skabies. Digunakan sebagai 25% emulsi dengan periode kontak 24

jam dan pada usia dewasa muda atau anak-anak, dosis dapat dikurangi menjadi

12,5%. Benzyl benzoate sangat efektif bila digunakan dengan baik dan teratur

dan secara kosmetik bisa diterima. Efek samping dari benzyl benzoate dapat

menyebabkan dermatitis iritan pada wajah dan skrotum karena itu penderita

harus diingatkan untuk tidak menggunakan secara berlebihan. Penggunaan

berulang dapat menyebabkan dermatitis alergi. Terapi ini dikontraindikasikan

pada wanita hamil dan menyusui, bayi, dan anak-anak kurang dari 2 tahun. Tapi

benzyl benzoate lebih efektif dalam pengelolaan resistant crusted scabies. Di

negara-negara berkembang dimana sumber daya yang terbatas, benzyl benzoate

digunakan dalam pengelolaan skabies sebagai alternatif yang lebih murah.(5)

8

d. Lindane (Gamma benzene heksaklorida)

Lindane juga dikenal sebagai hexaklorida gamma benzena, adalah sebuah

insektisida yang bekerja pada sistem saraf pusat tungau. Lindane diserap masuk

ke mukosa paru-paru, mukosa usus, dan selaput lendir kemudian keseluruh

bagian tubuh tungau dengan konsentrasi tinggi pada jaringan yang kaya lipid

dan kulit yang menyebabkan eksitasi, konvulsi, dan kematian tungau, lindane

dimetabolisme dan diekskresikan melalui urin dan feses.(5)

Lindane tersedia dalam bentuk krim, losion, gel, tidak berbau dan tidak

berwarna. Pemakaian secara tunggal dengan mengoleskan ke seluruh tubuh dari

leher ke bawah selama 12-24 jam dalam bentuk 1% krim atau losion. Setelah

pemakaian dicuci bersih dan dapat diaplikasikan lagi setelah 1 minggu. Hal ini

untuk memusnahkan larva-larva yang menetas dan tidak musnah oleh

pengobatan sebelumnya. Beberapa penelitian menunjukkan penggunaan lindane

selama 6 jam sudah efektif. Dianjurkan untuk tidak mengulangi pengobatan

dalam 7 hari, serta tidak menggunakan konsentrasi lain selain 1%.(5)

Efek samping lindane antara lain menyebabkan toksisitas sistem saraf

pusat, kejang, dan bahkan kematian pada anak atau bayi walaupun jarang

terjadi. Tanda-tanda klinis toksisitas SSP setelah keracunan lindane yaitu sakit

kepala, mual, pusing, muntah, gelisah, tremor, disorientasi, kelemahan, berkedut

dari kelopak mata, kejang, kegagalan pernapasan, koma, dan kematian.

Beberapa bukti menunjukkan lindane dapat mempengaruhi perjalanan fisiologis

kelainan darah seperti anemia aplastik, trombositopenia, dan pansitopenia.(5)

e. Crotamiton krim (Crotonyl-N-Ethyl-O-Toluidine)

Crotamion (crotonyl-N-etil-o-toluidin) digunakan sebagai krim 10% atau

losion. Tingkat keberhasilan bervariasi antara 50% dan 70%. Hasil terbaik telah

diperoleh bila diaplikasikan dua kali sehari selama lima hari berturut-turut

setelah mandi dan mengganti pakaian dari leher ke bawah selama 2 malam,

kemudian dicuci setelah aplikasi kedua. Efek samping yang ditimbulkan berupa

iritasi bila digunakan jangka panjang.(5)

Beberapa ahli beranggapan bahwa krim ini tidak direkomendasikan

terhadap skabies karena kurangnya efikasi dan data penunjang tentang tingkat

keracunan terhadap obat tersebut. Crotamiton 10% dalam krim atau losion,

9

tidak mempunyai efek sistemik dan aman digunakan pada wanita hamil, bayi

dan anak kecil. (5)

f. Ivermectin

Ivermectin adalah bahan semisintetik yang dihasilkan oleh Streptomyces

avermitilis, anti parasit yang strukturnya mirip antibiotik makrolid, namun tidak

mempunyai aktifitas sebagai antibiotik, diketahui aktif melawan ekto dan endo

parasit. Digunakan secara meluas pada pengobatan hewan, mamalia, pada

manusia digunakan untuk pengobatan penyakit filaria terutama oncocerciasis.

Diberikan secara oral, dosis tunggal, 200 ug/kgBB dan dilaporkan efektif untuk

skabies. Digunakan pada umur lebih dari 5 tahun. Juga dilaporkan secara khusus

tentang formulasi ivermectin topikal efektif untuk mengobati skabies. Efek

samping yang sering adalah kontak dermatitis dan toxicepidermal necrolysis.(5)

g. Monosulfiran

Tersedia dalam bentuk lotion 25% sebelum digunakan harus ditambahkan

2-3 bagian air dan digunakan setiap hari selama 2-3 hari.(5)

h. Malathion

Malathion 0,5% adalah dengan dasar air digunakan selama 24 jam,

pemberian berikutnya beberapa hari kemudian. Namun saat ini tidak lagi

direkomendasikan karena berpotensi memberikan efek samping yang sangat

tinggi.(5)

c. Penatalaksanaan skabies berkrusta

Terapi skabies ini mirip dengan bentuk umum lainnya, meskipun skabies

berkrusta berespon lebih lambat dan umumnya membutuhkan beberapa pengobatan

dengan skabisid. Kulit yang diobati meliputi kepala, wajah, kecuali sekitar mata,

hidung, mulut dan khusus dibawah kuku jari tangan dan jari kaki diikuti dengan

penggunaan sikat di bagian bawah ujung kuku. Pengobatan diawali dengan krim

permethrin dan jika dibutuhkan diikuti dengan lindane dan sulfur. Mungkin sangat

membantu bila sebelum terapi dengan skabisid diobati dengan keratolitik.(5)

d. Penatalaksanaan skabies nodular

10

Skabies nodular merupakan salah satu karakteristik skabies yang kronik

mengenai beberapa bagian tubuh seperti genitalia pria dan aksilla. Skabies seperti ini

ditangani dengan anti skabitik disertai dengan pemberian steroid. (5)

e. Pengobatan terhadap komplikasi

Pada infeksi bakteri sekunder dapat digunakan antibiotik oral khususnya

eritromisin.(5)

f. Pengobatan simptomatik

Obat antipruritus seperti obat anti histamin mungkin mengurangi gatal yang

secara karakeristik menetap selama beberapa minggu setelah terapi dengan anti

skabies yang adekuat. Pada bayi, aplikasi hidrokortison 1% pada lesi kulit yang

sangat aktif dan aplikasi pelumas atau emolien pada lesi yang kurang aktif mungkin

sangat membantu, dan pada orang dewasa dapat digunakan triamsinolon 0,1% untuk

mengurangi keluhan.(5)

IX. PENCEGAHAN

Untuk melakukan pencegahan terhadap penularan skabies, orang-orang yang

kontak langsung atau dekat dengan penderita harus diterapi dengan topikal skabisid.

Terapi pencegahan ini harus diberikan untuk mencegah penyebaran skabies karena

seseorang mungkin saja telah mengandung tungau skabies yang masih dalam periode

inkubasi asimptomatik.(2)

Selain itu untuk mencegah terjadinya reinfeksi melalui seprei, bantal, handuk

dan pakaian yang digunakan dalam 5 hari terakhir, harus dicuci bersih dan

dikeringkan dengan udara panas karena tungau skabies dapat hidup hingga 3 hari

diluar kulit, karpet dan kain pelapis lainnya juga harus dibersihkan (vacuum cleaner).(2)

X. PROGNOSIS

11

Dengan memperhatikan pemilihan dan cara pemakain obat, serta syarat

pengobatan dan menghilangkan factor predisposisi (antara lain hygiene), maka

penyakit ini dapat diberantas dan memberi prognosis yang baik. (1)

DAFTAR PUSTAKA

12

1. Handoko, Ronny P. 2010. “Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin”. Jakarta : FK

UI. p.122-125

2. Wolf, Goldsmith, Katz, Gilchrest, Paller, Leffel. 2008. “Fitzpatrick's

Dermatology in General Medicine”. Seventh Edition. The McGraw-Hili

Companies, United States of America. p.2029-2032

3. Burns DA. Diseases caused by arthropods and other noxious animals. In:

Rook’s textbook of dermatology. 8th ed. United kingdom. Willey-blackwell;

2010. p. 38.36 – 38.38.

4. Hunter,John.Savin,John.Dahl,Mark. 2002.Clinical Dermatology 3rd

Edition.Blackwell. p.228-231

5. Amiruddin, Muh. Dali. 2003. “Ilmu Penyakit Kulit”. Makassar : FK Unhas.

p.5-10

13