III. RENCANA INTERVENSINama : An. MAUsia: 4 bulan No.RM : 11253xx

NoDx. Kep.Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Rasional

1Ketidakefktifan bersihan jalan nafasTujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam jalan nafas efektifKriteria hasil :a. Sesak berkurangb. RR dalam batas normal (20-30 x/menit)c. Nadi dalam batas normal (120-130 x/menit)d. Tidak terdapat suara tambahan ronkhi Rh(-/-)e. Tidak terjadi sianosis

1. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan2. Lakukan fisioterapi dada jika perlu3. Identifikasi perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan 4. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction5. Monitor respirasi dan status O26. Berikan cairan sedikitnya 2500 ml ml/hari ( kecuali kontraindikasi ). Tawarkan air hangat dari pada dingin.7. Bantu mengawasi efek pengobatan 8. Berikan obat sesuai indikasi, mukoliti, ekspentoran, bronchodilator & analgesik

1. Adanya suara nafas tambahan (ronkhi) menandakan adanya sekret/mucus di jalan nafas2. Fisioterapi dada adalah salah satu teknik yang digunakan untuk mengeluarkan sekret/mucus yang ada di saluran nafas.3. Alat bantu nafas (pemasangan oksigen) digunakan untuk mencegah terjadinya hipoksia dan sianosis4. Sekret atau mucus yang menumpuk dapat menyebabkan distress pernapasan5. Status O2 (saturasi O2) merupakan salah satu indikator yang dapat digunakan untuk menilai ada atau tidaknya distres pernapasan6. Cairan kususnya yang hangat memobilisasi dan mengeluarkan sekret.7. Memudahkan pengenceran dan pembuangan sekret.8. Alat untuk menurunkan spasme bronchus dengan mobilisasi sekret. Analgesik untuk memperbaiki batuk dengan menurunkan ketidaknyaman tapi harus digunakan secara hati-hati karena dapat menekan pernafasan.

2Ketidakefektifan pola nafasTujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pola nafas efektif dengan kriteria hasil:a. Sesak berkurang/tidak adab. Mampu bernafas dengan mudahc. RR dalam batas norma (20-30 x/menit)d. Nadi dalam batas normal (120-130 x/menit)e. Tidak ada penggunaan otot bantu napas

1. Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi2. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal3. Monitor suara nafas, seperti dengkur4. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot5. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi6. Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

1. Distress pernapasan adalah adanya pernapasan yang abnormal (kedalaman, rata-rata, irama)2. Penggunaan otaot tambahan, retraksi otot supclavicula menunukkan adanya ketidakefektifan pola napas3. Suara dengkur dan tambahan menunjukkan bahwa di jalan napas terdapat sumbatan (sekret/mucus)4. Pola napas yang abnormal menandakan adanya distress pernapasan5. Posisi paien yang maksimal dapat mengurangi sesak6. Adanya suara napas abnornal menandakan adanya sumbatan di jalan napas.

3Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien menunjukkan peningkatan nafsu makan, mempertahankan /meningkatkan Berat badan.Kriteria hasil:a. Klien mendemonstrasikan intake makanan yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan dan metabolisme tubuhb. Intake makanan meningkat, tidak ada penurunan BB 1. Kaji adanya alergi makanan2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C5. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori6. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi7. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi8. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah9. Monitor mual dan muntah10. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht11. Monitor pertumbuhan dan perkembangan12. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva13. Monitor kalori dan intake nuntrisi

1. Alergi makanan tertentu dapat menyebabkan kondisi pasien semakin memburuk (muntah, mual, diare, bahkan anafilaksis syok)2. Jumlah kalori dan nutrisi harus sesuai dengan kebutuhan tubuh untuk mencegah terjadinnya salah gizi3. Intake fe penting agar tubuh dapat mengangkut oksigen ke 4. Protein dna vitamin C adalah zat pembangun dalam tubuh5. Jumlah nutrisi dan kalori harus disesuaikan dengan kebutuhan dan umur untuk mencegah terjadinya salah gizi6. Kebutuhan nutrisi sangat penting untuk pertumbuhan dan perkembangan7. Status gizi dapat ditandai dengan adanya kulit kering dan perubahan warna pada kulit8. Status gizi kurang mengakibatkan jaringan ditubuh kekurangan nutrisi9. Mual dan muntah merupakan penyebab penurunan nafsu makan10. menurunya kadar albumin, Hematokrit, hemoglobin adalah salah satu tanda terjadinya status nutrisi kurang11. Nutrisi dan gizi berperan penting dalma pertumbuhan dan perkembangan12. Pucat dan kekeringan jaringan konjungtiva merupakan tanda kurang gizi13. Jumlah kalori dan nurisi yang masuk harus sesuai dengan yang dibutuhkan.

IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASITanggal No.DxImplementasi Evaluasi

14-09-2015Jam 15.0011. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan (ronkhi/whezing)2. Mengidentifikasi perlunya pemasangan alat bantu napas3. Mengencerkan mucus/sekret dengan cara nebulizer4. Memonitor respirasi dan status O25. Membantu mengawasi efek pengobatan 6. Memberikan obat sesuai indikasi, mukoliti, ekspentoran, bronchodilator & analgesik

S :O : Keadaan umum: tampak lemah, sesak dan terdengar suara grok-grok Terdengan suara napas tambahan: ronkhi (+) di seluruh lapang paru Kesadaran: gelisah Terpasang O2 6-8 lpm GCS: 3-4-5 RR = 58 x/menit Terpasang IV line ditangan kanan kiri IV dobutamin 5 meg/kg/menitA : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi

14-09-2015Jam 19.0021. Memoonitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi2. Mencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal3. Memonitor suara nafas, seperti dengkur4. Memonitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot5. Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

S : - O : Keadaan umum: tampak lemah dan sesak Kesadaran : gelisah GCS: 3-4-5 RR sebelum dan sesudah nebulizer (58 dan 50 x/menit) Surara tambahan ronkhi berkurang - + + + + +

N: 138 x/menit Terpasang IVFD ditangan kanan Terpasang O2 8lpmA : Masalah belum teratasi P :Lanjutkan intervensi

14-09-2015Jam 16.0031. Mengkaji adanya alergi makanan2. Menganjurkan keluarga pasien untuk meningkatkan intake Vit C dan protein3. Memonitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori4. Membarikan informasi tentang kebutuhan nutrisi5. Menmonitor adanya kulit kering dan perubahan pigmentasi6. Memonitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah7. Memonitor mual dan muntah8. Memonitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht9. Memonitor pertumbuhan dan perkembangan10. Memonitor adanya pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva11. Memonitor kalori dan intake nuntrisi12. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasienS : -O : Keadaan umum: tampak lemah, kurus Kesadaran: gelisah RR : 56 x/menit N: 132 x/menit Suhu: 35,7 oC CRT < 2 detik Tidak pucat Terpasang O2 nasal canul 6-8 lpm Terpasanga selang NGT untuk akses susu dan obat Vit A 1x5000 UI Vit B 1x tab Vit C 1x 50 mg Vit E 1x 50 UI As Nat 1x1 mg Zink 1x 10 mg Pemberian diit susu BBLR lewat NGT 8X45 CC (360 CC, 288 kkal)

A :Masalah belum teratasiP :Lanjutkan intervensi

15-09-20150.90011. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan (ronkhi/whezing)2. Mengencerkan mucus/sekret dengan menggunakan nebulizer3. Memonitor respirasi dan status O24. Membantu mengawasi efek pengobatan 5. Memberikan obat sesuai indikasi, mukoliti, ekspentoran, bronchodilator & analgesik

S :- O : Keadaan umum: tampak lemah Kesadaran: komposmentis GCS: 4-5-6 RR sebelum dan sesudah tindakan nebulizer (45 dan 40x/menit) Nadi: 121x/menit Suhu: 35,7 C Terpasang IV line ditangan kiri klien Tidak terdapat sianosis Suara nafas tambahan berkurang - - + + + +

A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi

15-09-201509.0021. Memoonitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi2. Mencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal3. Memonitor suara nafas, seperti dengkur4. Memonitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot5. Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

S : -O : Keadaan umum: tampak lemah Sesak nafas nampak berkurang jika dibandingkan dengan hari sebelumnya Tidak terdapat penggunaan otot tambahan RR sebelum dan sesudah nabulizer 45 dan 40x/menit) Nadi: 121x/menit Suhu : 36,7

Suara nafas tambahan berkurang - - + + + +

A : Masalah belum teratasi P :Lanjutkan intervensi

15-09-2015Jam 09.3031. Menganjurkan keluarga pasien untuk meningkatkan intake Vit C dan protein2. Memonitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori3. Membarikan informasi tentang kebutuhan nutrisi4. Menmonitor adanya kulit kering dan perubahan pigmentasi5. Memonitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah6. Memonitor mual dan muntah7. Memonitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht8. Memonitor adanya pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva9. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

S : ibu klien sedang memberikan susuO : Keadaan umum: tampak lemah, kurus Kesadaran: komposmentis RR : 40x/menit N: 121 x/menit Suhu: 35,7 oC CRT < 2 detik Tidak pucat Terpasang O2 nasal canul 6-8 lpm Terpasanga selang NGT untuk akses susu dan obat Vit A 1x5000 UI Vit B 1x tab Vit C 1x 50 mg Vit E 1x 50 UI As Nat 1x1 mg Zink 1x 10 mg Pemberian diit susu BBLR lewat NGT 8X45 CC (360 CC, 288 kkal)

A :Masalah belum teratasiP :Lanjutkan intervensi

17-09-2015

11. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan (ronkhi/whezing)2. Memonitor respirasi dan status O2

S :- O : Keadaan umum: tampak lemah Kesadaran: komposmentis GCS: 4-5-6 RR 40x/menit Nadi: 120x/menit Suhu: 35,8 C Terpasang IV line ditangan kiri klien Terpasang nasal canul dengan 6-8 lpm Tidak terdapat sianosis

Ada suara napas tambahan ronkhi - - + + + +

A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi

17-09-201521. Memoonitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi2. Mencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal3. Memonitor suara nafas, seperti dengkur4. Memonitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biotS : -O : Keadaan umum: tampak lemah Sesak nafas nampak berkurang jika dibandingkan saat di ruang HCU Tidak terdapat penggunaan otot tambahan RR: 40x/menit Nadi: 120x/menit Suhu : 36,7 Suara nafas tambahan ronkhi - - + + + +

A : Masalah belum teratasi P :Lanjutkan intervensi

17-09-201531. Menganjurkan keluarga pasien untuk meningkatkan intake Vit C dan protein2. Memonitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori3. Membarikan informasi tentang kebutuhan nutrisi4. Menmonitor adanya kulit kering dan perubahan pigmentasi5. Memonitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah6. Memonitor mual dan muntah7. Memonitor adanya pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtivaS : ibu klien sedang memberikan susuO : Keadaan umum: tampak lemah, kurus Kesadaran: komposmentis RR : 40x/menit N: 120 x/menit Suhu: 35,8 oC CRT < 2 detik Tidak pucat Terpasang O2 nasal canul 6-8 lpm Terpasanga selang NGT untuk akses susu dan obat Tidak terjadi muntahA :Masalah belum teratasiP :Lanjutkan intervensi