RESPONSIILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMINHERPES ZOSTER THORACALIS

Pembimbing:dr. Cahyo Santoso, Sp.KK

Disusun oleh:Ricky Rachmano Fitrawan2009.04.0.0106

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS HANG TUAHSURABAYA2015

RESPONSI ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMINTINEA CORPORIS ET CRURISNama : Kristianto Oka WindarisNIM : 2009.04.0.0008

I. IDENTITAS PENDERITANama: Tn. SUmur: 68 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: Bulak banteng, SurabayaAgama: KatolikSuku/Bangsa: Jawa/IndonesiaPekerjaan: Purnawirawan TNITanggal Pemeriksaan:23 Februari 2015

II. ANAMNESA2.1 Keluhan UtamaMuncul bercak merah kehitaman dan gatal pada lipatan bawah payudara kanan dan kiri, lipatan ketiak kanan dan kiri serta lipatan paha bagian kanan dan kiri

2.2 Keluhan Tambahan-2.3 Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke Poli Kulit dan Kelamin RSAL Dr.Ramelan Surabaya pada hari Senin, 23 Februari 2015 dengan keluhan muncul benjolan-benjolan berisi cairan pada tangan kanan dan punggung sebelah kanan atas yang terasa nyeri dan panas. Benjolan tersebut muncul sejak 5 hari yang lalu.Awalnya berupa bercak kemerahan dengan bintik-bintik kecil diatasnya pada daerah lipatan siku tangan kanankemudian bergerombol menjadi satu menjadi benjolan berisi air dan bertambah banyak sampai pergelangan tangan kanan dan punggung kanan atas. Sekitar 4 hari sebelumnya, pasien merasakan tangan kanan dan punggungnya nyeri seperti terbakar. Pasien juga mengeluhkan ketika itu terasa meriang dan badan terasa pegal.Selain itu pasien juga mengeluhkan kemeng pada pergelangan tangan sampai bahu sejak seminggu yang lalu.Pasien menyangkal pernah sakit seperti ini sebelumnya.Tidak ada keluarga atau tetangga yang sakit seperti ini.Pasien juga menyangkal sebelumnya digigit serangga atau ada kontak dengan bahan kimia.Pasien mengatakan pernah sakit cacar air sewaktu masih kecil.Pasien pernah berobat ke dokter 3hari yang lalu dan mendapat obat asam mefenamat dan acyclovir.Karena merasa 3 hari masih belum sembuh pasien berobat lagi ke poli kulit dan kelamin rsal.

2.4 Riwayat Penyakit Dahulu Diabetes Mellitus disangkal Hipertensi disangkal Asma disangkal Riwayat alergi makanan disangkal Riwayat alergi obat : golongan sulfa

2.5 Riwayat Penyakit Keluarga Diabetes Mellitus disangkal Hipertensi disangkal Asma disangkal Riwayat alergi dalam keluargadisangkal

2.6 Riwayat Psikososial Pasien tinggal berdua dengan istrinya. Istri tidak mengalami keluhan seperti pasien Pasien mandi 2x sehari memakai sabun mandi dan menggunakan air PDAM. Berganti pakaian 2x sehari dan memakai handuk sendiri tidak bergantian dengan istri. Lingkungan tempat tinggal bersih

III PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum: BaikKesadaran : Compos mentisStatus gizi: CukupTekanan darah: Tidak diukurNadi: 78x/menitRR: 20x/menitSuhu axial: 36,5C

Status GeneralisKepala: dalam batas normalLeher: dalam batas normalThorax: dalam batas normalAbdomen: dalam batas normalEkstremitas: dalam batas normal

Status DermatologisLokasi: Regio thoracalis posterior dextraEffloresensi : Tampak vesikel-bula berisi cairan keruh bergerombol dengan dasar makula eritematous, kulit diantara gerombolan normal.

Lokasi: Regio antebrachii dextraEffloresensi: Tampak beberapa gerombolan bula berisi cairan keruh, papul dan vesikel dengan dasar makula eritematous.

IVRESUMEPasien datang ke dengan keluhan muncul benjolan-benjolan berisi cairan pada tangan kanan dan punggung sebelah kanan atas yang terasa nyeri dan panas.Benjolan tersebut muncul sejak 5 hari yang lalu.Awalnya berupa bercak kemerahan dengan bintik-bintik kecil diatasnya pada daerah lipatan siku tangan kanankemudian bergerombol menjadi satu menjadi benjolan berisi air dan bertambah banyak sampai pergelangan tangan kanan dan punggung kanan atas.Sekitar 4 hari sebelumnya, pasien merasakan tangan kanan dan punggungnya nyeri seperti terbakar. Pasien juga mengeluhkan ketika itu terasa meriang dan badan terasa pegal.Selain itu pasien juga mengeluhkan kemeng pada pergelangan tangan sampai bahu sejak seminggu yang lalu.Pasien mengatakan pernah sakit cacar air sewaktu masih kecil.Pasien pernah berobat ke dokter 3hari yang lalu dan mendapat obat asam mefenamat dan acyclovir.Riwayat alergi obat : golonngan sulfaStatus generalis : dalam batas normalStatus dermatologis :Lokasi: Regio thoracalis posterior dextraEffloresensi :Tampak vesikel-bula berisi cairan keruh bergerombol dengan dasar makula eritematous, kulit diantara gerombolan normal.Lokasi : Regio antebrachii dextraEffloresensi: Tampak beberapa gerombolan bula berisi cairan keruh, papul dan vesikel dengan dasar makula eritematous.

VDIAGNOSA Herpes zoster thoracalis

VIDIAGNOSA BANDINGHerpes simpleks virus zosteiformDermatitis kontak alergi

VIIPENATALAKSANAANPlanning DiagnosisPemeriksaan Tzanck smearPlanning TerapiMedikamentosa Acyclovir 5x800 mg/hari selama 7 hari Asam mefenamat 2x500 mg/hari selama 7 hari Bedak salisilat 2% dipakai sehabis mandi

Non-medikamentosa Menjaga higienitas tubuh dengan mandi 2 x/hari dengan menggunakan sabun untuk mencegah infeksi sekunder. Menjelaskan pada pasien bahwa dapat timbul rasa nyeri pada daerah bekas penyembuhan.Planning Monitoring Keluhan.Keluhan berkurang, tetap atau makin berat. Tanda-tanda adanya infeksi sekunder dan atau komplikasi. Perkembangan perluasan lesi.

Edukasi Menyarankan agar pasien tetap menjaga higienitas serta merawat diri agar terhindar dari infeksi sekunder dengan cara tetap mandi dengan menggunakan sabun. Memberitahukan agar penderita tidak menggaruk lesi kulit jika terasa gatal, karena dengan garukan tersebut malah dapat memperdalam lesi sehingga timbul sikatrik/ jaringan parut. Menjelaskan pada pasien apabila gejala makin memberat atau muncul keluhan di daerah lain segera kembali kontrol.VIIIPROGNOSISBaik

TINJAUAN PUSTAKA

HERPES ZOSTER

A. DefinisiHerpes zoster adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus varisela-zoster yang menyerang kulit dan mukosa, infeksi ini merupakan reaktivasi virus yang terjadi setelah infeksi primer.1

B. EtiologiVirus varisela-zoster. Dimana infeksi primer akan menyebabkan varisela dan reaktivasi virus laten akan menyebabkan terjadinya herpes zoster.

C. Epidemiologi1. Usia onsetLebih dari 66% berusia > 50 tahun dan 5% kasus pada anak < 15 tahun. 22. Insidensi Di Amerika Serikat, hampir 100% dewasa memiliki seropositif untuk antibody anti-VZV pada usia 30 dan berisiko reaktivasi dari VZV laten Terjadi ebih dari 500.000 kasus Herpes Zoster per tahun Terjadi pada 25% individu terinfeksi HIV, dimana insidensi 8x lebih tinggi dari populasi umum berusia 20-50% Imunisasi VZV saat anak akan menurunkan epidemiologi Herpes zoster.23. Faktor resiko Faktor umum adalah penurunan imunitas terhadap VZV dengan bertambahnya usia, dengan kasus terbanyak pada usia 55 tahun. Hal ini dikarenakan penurunan sistem imun secara bertahap sebagai bagian dari proses penuaan. Pada pasien dengan immunocompromise seperti : Keganasan/ malignancy Kemoterapi HIV/AIDS : terjadi peningkatan insidensi HZ 8x lipat Namun pada banyak kasus belum diketahui faktor pencetusnya2

D. Patogenesis Pada varisela, VZV melewati lesi pada kulit dan mukosa melalui fiber sensoris secara sentripetal menuju ke ganglia sensoris (ganglion posterior dan cranialis). Pada ganglia, virus menyebabkan infeksi laten seumur hidup Reaktivasi terjadi pada ganglia tersebut dimana VZV telah mencapai densitas maksimal dan dicetuskan oleh imunosupresi, tumor atau radiasi. Virus yang reaktivasi tidak dapat ditahan lebih lama lagi Virus bermultiplikasi dan menyebar menuju saraf sensoris kulit atau mukosa yang kemudia menyebabkan terbentuknya vesikel. 2

E. Gejala klinisDaerah yang paling sering terkena (predileksi) ialah daerah thorakal (>50%) , walaupun pada daerah lain dapat terjadi seperti pada trigeminus, lumbosacral dan servikal. Frekuensi penyakit ini sama pada pria dan wanita dan lebih sering pada orang dewasa. 1Sebelum timbul gejala kulit terdapat gejala prodormal sistemik (demam, pusing, malaise) maupun lokal (nyeri otot-tulang, gatal, pegal) terjadi 2-3 minggu.Kemudian timbul eritema yang dalam waktu singkat menjadi vesikel berkelompok dengan dasar eritematous dan edema (Vesikulasi akut 3-5 hari).Vesikel berisi cairan jernih yang kemudian menjadi keruh (abu-abu), dapat menjadi pustul dan krusta.Kadang vesikel mengandung darah yang disebut sebagai herpes zoster hemoragik.Dapat pula timbul infeksi sekunder sehingga menimbulkan ulkus dengan penyembuhan berupa sikatrik. 1Masa inkubasi 7-12 hari.masa aktif penyakit ini berupa lesi baru yang tetap timbul berlangsung sekitar seminggu, sedangkan masa resolusi berlangsung sekitar 1-2 minggu. Di samping gejala kulit dapat juga dijumpai pembesaran kelenjar getah bening regional.Lokalisasi penyakit ini adalah unilateral dan bersifat dermatomal sesuai dengan tempat persarafan.Pada susunan saraf tepi jarang timbul kelainan motorik, tetapi pada susunan saraf pusat kelainan ini lebih sering karena struktur ganglion kranialis memungkinkan hal tersebut.Hiperestesi pada daerah yang terkena memberi gejala yang khas.Kelainan pada muka sering disebabkan oleh karena gangguan pada nervus trigeminus (dengan ganglion gaseri) atau nervus fasialis dan otikus (dari ganglion genikulatum).1Herpes zoster abortif, artinya penyakit ini berlangsung dalam waktu singkat dan kelainan kulit hanya berupa beberapa vesikel dan eritema. 1

Gejala kulit melibatkan dermatom yang mendahului pembentukan vesikel Nyeri (seperti tertusuk, tajam, menembus) Tenderness atau nyeri tekan Paresthesia (gatal, terbakar, beku-terbakar, kesemutan) Allodynia (peningkatan sensitivitas terhadap stimulus ringan) seperti hembusan angin dapat menimbulkan nyeri pada pasien.

Lesi mukokutaneus Papul (24 jam) vesikel-bulla (48jam) pustul (96jam) krusta (7-10 hari) Lesi baruterus muncul hingga 1 minggu Dasar eritema, dan edema dengan superimposed vesikel jernih, tekadanghemorhagik Vesikel-bula oval atau bulat dan dapat umbilikasi Vesikel erosi membentuk erosi krusta Skar umum terjadi setelah penyembuhan Herpes zoster

Dikarakteristikkan dengan Nyeri unilateral Erupsi vesikel dengan bula terbatas pada dermatom yang menginervasi oleh ganglion sensorisnya

F. Diagnosis Stadium prodormal : suspek Herpes zoster pada individu tua atau imunocompromised yang mengeluh nyeri unilateral Vesikulasi aktif :dari gejala klinis yang adekuat. Dapat dikonfiramsi dengan tes Tzanck atau DFA atau kultur virus. Riwayat penyakit sebelumnya dan penemuan klinis. Pemeriksaan Fisik Limfadenopati : nodus regional yang mengaliri area tersebut sering membesar dan nyeri tekan Perubahan nervus sensoris atau motoris. Dapat dideteksi dengan pemeriksaan neurologis. Gangguan sensori (temperatur, nyeri, sentuh) dan motor paralisis(seperti facial palsy). Pemeriksaan penunjang Pewarnaan TzanckSitologi cairan atau kerokan dari dasar vesikel atau pustulakan menunjukkan giant dan multinucleal acantholytic epidermal sel.

VZV Antigen Detection DFAPewarnaan cairan vesikel atau kerokan dari dasar atau tepi ulcus.Tes Direct Fluorescent Antibodi (DFA) mendeteksi antigen spesifik VZV.Metode ini sensitive dan spesifik untuk mengidentifikasi lesi infeksi VZV. (lebih baik sensitivitasnya dari kultur VZV). 3 Viral kulturIsolasi virus pada kultur virus (human fibroblast monolayers) dari lesi kulit vesikel, specimen biopsy, kerokan kornea dan cairan vesikel. CSF dapat dijadikan bahan kultur namun lebih sulit. Efek sitopati terlihat 3-10 hari. DermatopathologiSpecimen dari lesi kulit atau biopsy viscera menunjukkan sel epitel giant multinucleus mengindikasikan HSV-1,HSV2, atau infeksi VZV. Pewarnaan Immunoperoxidase spesifik untuk antigen HSV-1,HSV2, atau VZV yang dapat mengidentifikasi herpesvirus spesifik.

G. Diagnosis Banding1. Herpes Simpleks2. Pada nyeri yang merupakan gejala prodormal local sering salah diagnose dengan penyakit reumatik maupun angina pectoris bila di daerah setinggi jantung. Sehingga untuk membuat diagnose yang tepat lakukan EKG untuk mengeksklusi ischemic hear disease dan thorax xray untuk mengeksklusi penyakit pleura dan pulmonology 1

H. Manajemen Terapi sistemik umumnya simptomatik.Untuk nyeri diberikan analgesi dan bila disertai infeksi sekunder diberikan antibiotik. 1Obat analgesi yang dapat diberikan seperti metampiron 4 x 1 tablet/hari dan bila ada infeksi sekunder dapat diberikan antibiotik eritromisin : 4 x 250-500 mg/ hari atau dikloksasilin : 3 x 125-250mg/hari.Antivirus sebaiknya diberikan dalam 3 hari pertama sejak lesi muncul dan dapat diteruskan dan dihentikan sesudah 2 hari sejak lesi baru tidak timbul lagi.Antivirus mempercepat resolusi lesi, mengurangi pembentukan lesi baru dan menurunkan keparahan nyeri akut. Asiklovir 5 x 800 mg selama 7 hari Valasiklovir 3 x 1000 mg selama 7 hari (konsentrasi plasma lebih tinggi) 1Isoprinosin sebagai imunostimulator tidak dianjurkan karena awitan kerja baru setelah 2-8 minggu.Sedangkan masa aktif penyakit hanya sekitar 1 minggu. 1Untuk post herpetic neuralgia belum tersedia obat pilihan. Gabapentin 1800-2400 mg sehari.Awali dengan dosis rendah dan dinaikkan bertahap untuk menghindari efek samping (nyeri kepala dan rasa melayang).Hari pertama 300mg sehari diberikan sebelum tidur.Setiap 3 hari dosis dinaikkan 300 mg sehari hingga mencapai 1800mg sehari. Bila belum ada efeknya dosis ditingkatkan hingga 2400 mg. Nyeri tersebut lambat laun akan menghilang sendiri. 1Indikasi pemberian kortikosteroid ialah untuk sindrom Ramsay Hunt.Pemberian sedini mungkin untuk mencegah paralisis dengan mencegah fibrosis ganglion.Umumnya diberikan prednisone 3 x 20 mg sehari.Setelah seminggu dosis diturunkan bertahap. Dengan dosis prednisone setinggi itu imunitas akan tertekan sehingga harus digabungkan dengan obat antivirus. 1Untuk pengobatan topical bergantung pada stadiumnya.Jika masih vesikel dapat diberikan bedak asidum salisikum dengan tujuan protektif untuk cegah pecahnya vesikel sehingga tidak terjadi infeksi sekunder.Bila erosi (lesi basah) diberikan kompres terbuka.Bila ulserasi diberikan salep antibiotik. 1

I. Komplikasi1. Herpes zoster oftalmikus disebabkan oleh infeksi cabang pertama nervus trigeminus (V1), sehingga menimbulkan kelainan pada mata, disamping itu juga pada cabang kedua dan ketiga menyebabkan kelainan kulit pada daerah persarafannya. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain ptosis paralitik, keratitis, sklreitis, uveitis, korioretinitis dan neuritis optic.2. Sindrom Ramsay Hunt diakibatkan oleh gangguan nervus fasialis dan otikus sehingga memberikan gejala paralisis otot muka (Bell Paralisis), kelainan kulit yang sesuai dengan tingkat persarafan, tinnitus, vertigo, gangguan pendengan, nistagmus dan nausea juga terdapat gangguan pengecapan.3. Herpes zoster generalisata, kelainan kulit unilateral dan segmental ditambah kelainan kulit yang menyebar secara generalisata berupa vesikel soliter dan ada umbilikasi. Kasus ini terutama terjadi pada orang tua atau orang dengan kondisi fisik sangat lemah/ immunocompromised.4. Post Herpetic Neuralgia : bulan hingga tahun. Nyeri kronis atau PHN yang bertahan setelah lesi sembuh atau bertahan 4 minggu setelah lesi onset, tanpa memperhatikan stadium penyembuhan. PHN sering dideskripsikan sebagai rasa terbakar, beku-terbakar, atau nyeri lancip. PHN dapat timbul pada usia diatas 40 tahun, persentasenya 10-15%. Makin tua penderita makin tinggi presentasenya. PHN sering menyebabkan depresi pada penderita.5. Paralisis motorik terjadi pada 1-5% kasus akbiat penjalan virus secara perkontinuatum dari ganglion sensorik ke sistem saraf yang berdekatan. Paralisis umumnya timbul dalam 2 minggu sejak onset munculnya lesi. Berbagai paralisis dapat terjadi, misalnya di wajah, diafragma, batang tubuh, ekstrimitas, vesika urinaria dan anus. Yang umumnya sembuh spontan.6. Infeksi dapat menjalar ke organ dalam seperti paru, hepar dan otak. 1

J. PrognosisUmumnya baik. Pada herpes zoster optalmikus prognosis bergantung pada tindakan perawatan secara dini.1

K. PencegahanVaksin hidup dilemahkan seperti pada vaksin varisela namun dengan titer yang lebih tinggi telah dilesensikan untuk prevensi herpes zoster (Zostavax) yang direkomendasikan untuk semua individu 60 tahun.Dimana vaksin ini mengurangi insidensi zoster 50%, PHN 67%. Karena vaksin ini adalah virus yang dilemahkan, obat antiviral harus distop 24 jam sebelum imunisasi dan hingga 14 hari setelah imunisasi.Vaksin ini dikontraindikasikan untuk pasien dengan kanker hematologis yang penyakitnya tidak remisi, atau menerima kemoterapi sitotoksisk dalam 3 bulan, individu dengan imunodefisiensi sel T (HIV dengan CD4 200/mm3) atau yang dalam terapi immunosupresive dosis tinggi (prednisone 20mg perhari selama 2 minggu atau terapi anti-tumor necrosis factor)

DAFTAR PUSTAKA

1. Handoko RP. ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN. Edisi Kelima. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2007.1. James WD, Berger TG, Elston DM. Andrews Disease of the skin: Clinical dermatology. 11th edition. Elsevier Inc. 2011.1. Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ. Fitzpatricks Dermatology In General Medicine. 7th edition. America:The McGraw-Hill Companies.2008.

3