RIWAYAT HIDUP ANAK USIA SEKOLAH DASAR

RIWAYAT HIDUP

DATA ANAK

Nama Lengkap: ................................................................................................

Tempat, tanggal lahir: ................................................................................................

Usia Anak: ................................................................................................

Jenis kelamin: (L/P)

Suku Bangsa, Agama: ................................................................................................

Alamat: ................................................................................................

................................................................................................

Urutan Kelahiran Anak: Anak ke .......... dari .......... bersaudara

No.

Urutan Keluarga

Jenis Kelamin

Usia

Pekerjaan / Sekolah

1.

Kakak / Adik

L / P

2.

Kakak / Adik

L / P

3.

Kakak / Adik

L / P

4.

Kakak / Adik

L / P

5.

Kakak / Adik

L / P

6.

Kakak / Adik

L / P

7.

Kakak / Adik

L / P

8.

Kakak / Adik

L / P

9.

Kakak / Adik

L / P

10.

Kakak / Adik

L / P

Apakah anak pernah diasuh oleh pengasuh atau orang lain (selain orang tua) ? Ya / Tidak

Jika Ya. Sudah berapa lama?: ................................................................................................

Status Pengasuh: Orang lain / Kerabat / lain-lain ..............

Pendidikan Pengasuh: ................................................................................................

Nama Ayah: ................................................................................................

Usia Ayah: ................................................................................................

Suku Bangsa, Agama: ................................................................................................

Pendidikan Ayah: ................................................................................................

Pekerjaan Ayah: ................................................................................................

Alamat : ................................................................................................

................................................................................................

Urutan Kelahiran Ayah: Anak ke .......... dari .......... bersaudara

Nama Ibu: ................................................................................................

Usia Ibu: ................................................................................................

Suku Bangsa, Agama: ................................................................................................

Pendidikan Ibu: ................................................................................................

Pekerjaan Ibu: ................................................................................................

Alamat: ................................................................................................

................................................................................................

Urutan Kelahiran Ibu: Anak ke .......... dari .......... bersaudara

Riwayat Pendidikan Anak

Tingkat

Nama Sekolah dan Jurusan

Kota

Tahun Lulus

Apakah anak pernah mengulang kelas? Ya / Tidak

Jika Ya. Bilamana ?: ................................................................................................

................................................................................................

Tahun: ................................................................................................

Nama Sekolah: ................................................................................................

Kursus atau Up Grading Anak

Macam

Instansi atau Lembaga

Lamanya

Kota

Hobi Anak: ................................................................................................

Cita Cita Anak: ................................................................................................

Riwayat Kehamilan

Anak tergolong yang di inginkan ? Ya / Tidak / Tidak Tahu

Mengalami keguguran sebelumnya? Ya / Tidak

Selama hamil sering merasa sedih / bingung / kesal ? Ya / Tidak

Jika Ya. Kenapa? : ................................................................................................

Terdapat peristiwa terkait kandungan selama masa kehamilan ? Ya/ Tidak

Jika Ya. Kenapa? : ................................................................................................

Riwayat Kelahiran

Umur kandungan: Cukup / Kurang dari 9 Bulan

Saat kelahiran : Lancar / Lama / Sukar

Proses kelahiran: Normal / Ceasar / Lainnya .............

Tempat kelahiran : ................................................................................................

Di tolong oleh : ................................................................................................

Berat badan bayi : ................................................................................................

Tinggi badan bayi: ................................................................................................

Riwayat Makanan

Ibu memberikan ASI ? Ya / Tidak

Jika Ya. Berapa lama: .......... bulan

Jika Tidak. Mengapa: ................................................................................................

Terdapat kesulitan selama memberikan ASI ? Ya / Tidak.

Jika Ya. Mengapa? : ................................................................................................

Konsumsi susu formula pada usia : .......... bulan

Alasan: ................................................................................................

Konsumsi makanan pendamping asi pada usia : .......... bulan

Kualitas makanan: ................................................................................................

Kuantitas makanan: ................................................................................................

Kesukaran makanan berupa: ................................................................................................

Riwayat Perkembangan Motorik

Tengkurap pada usia .......... bulan

Duduk pada usia .......... bulan

Merangkak pada usia .......... bulan

Berdiri pada usia .......... bulan

Berjalan pada usia .......... bulan

Riwayat Perkembangan Bicara

Berbicara kata-kata pertama pada usia .......... bulan

Berbicara dengan kalimat lengkap pada usia .......... bulan

Bahasa yang dikuasai: ................................................................................................

Kesulitan dalam bahasa: ................................................................................................

Riwayat Perkembangan Sosial

Hubungan dengan saudara (kandung / tiri / angkat) : ..................................................................................................................................................

Hubungan dengan teman :

..................................................................................................................................................

Riwayat Pengobatan

Apakah anak mempunyai riwayat penyakit yang serius? Ya / Tidak

Jika Ya. Penyakit apa?: ................................................................................................

Apakah sedang menjalani treatment obat? Ya / Tidak

Jika Ya. Treatmen apa?: ................................................................................................