Sindrom Steven-Johnson (SSJ) Akibat Alergi ObatKelompok D1

Mutia Indria Astuti Limbers (102012422)Teofanus Delphine Halim (102013082)Marcella Arista (102013113)Theo Nalmiades Ambra (102013115)Evita Jodjana (102013201)Dewa Ayu Raina Kenovita Ardani (102013301)Samdaniel Sutanto (102013382)Valentina Oktaviany Situngkir (102013406)Nur Fadhila Husna Binti Shaharudin (102013510)

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJalan Arjuna Utara no. 6 Jakarta Barat

PendahuluanKulit yang merupakan organ terbesar tubuh, adalah salah satu indikator terbaik tentang kesehatan umumnya. Fungsi kulit yang paling utama ialah melindungi tubuh terhadap lingkungan. Kulit manusia telah mengalami revousi menjadi lapisan permukaan yang relatif tidak pemeabel, yang mencegah hilangnya air, melindungi terhadap bahaya dari luar, dan menyekat tubuh terhadap perubahan suhu. Namun, seiring dengan perkembangan yang pesat dalam penemuan, penelitian dan produksi obat untuk diagnosis, pengobatan, maupun pencegahan telah menimbulkan berbagai reaksi obat yang tidak diinginkan yang disebut erupsi obat. Erupsi obat berkisar antara erupsi ringan sampai erupsi berat yang mengancam jiwa manusia. Obat makin lama makin banyak digunakan oleh masyarakat, sehingga reaksi terhadap obat juga meningkat yaitu reaksi simpang obat (adverse drug reaction) atau R.S.O. Salah satu contoh R.S.O adalah sindrom Stevens-Johnson. Sindrom Stevens-Johnson merupakan kelainan yang termasuk eritema muliforme mayor yang mengenai kulit, selaput lender atau mukosa di orifisium dan mata serta organ-organ tubuh lain. Penyakit ini disertai dengan keadaan umum yang bervariasi dari ringan sampai berat. Bentuk yang berat dapat menyebabkan kematian, oleh karena itu perlu pentalaksanaan yang tepat dan cepat sehingga jiwa pasien dapat ditolong.1

PembahasanAnamnesisAnamnesis merupakan tahap awal dalam pemeriksaan untuk mengetahui riwayat penyakit dan menegakkan diagnosis. Anamnesis harus dilakukan dengan teliti, teratur dan lengkap karena sebagian besar data yang diperlukan dari anamnesis untuk menegakkan diagnosis. Anamnesis dapat langsung dilakukan pada pasien (auto-anamnesis) atau terhadap keluarga atau pengantarnya (alo-anamnesis) bila keadaan pasien tidak memungkinkan untuk diwawancarai, misalnya dalam keadaan gawat-darurat, afasia akibat stroke dan lain sebagainya.Anamnesis yang baik terdiri dari identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat obstetri dan ginekologi (khusus wanita), riwayat penyakit dalam keluarga, anamnesis susunan system dan anamnesis pribadi (meliputi keadaan sosial ekonomi, budaya, kebiasaan, obat-obatan, lingkungan).2

IdentitasIdentitas meliputi nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, nama orang tua atau suamiatau istri atau penanggung jawab, alamat, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa, dan agama.

Keluhan Utama (Chief Complaint)Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan pasien yang membawa pasien pergi ke dokter atau mencari pertolongan.Dalam menuliskan keluhan utama harus disertai dengan indikator waktu, berapa lama pasien mengalami hal tersebut.Dalam kasus ini, keluhan utama pasien adalah melepuh pada beberapa bagian di badannya.

Riwayat Penyakit SekarangRiwayat perjalanan penyakit merupakan cerita yang kronologis, terperinci dan jelas mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien datang berobat. Pada sindrom steven Johnson, perlu ditanyakan 1. Waktu dan lamanya keluhan berlangsung2. Sifat dan beratnya serangan,.3. Lokalisasi dan penyebarannya, 4. Apakah keluhan baru pertama kali atau sudah berulang kali.5. Faktor risiko dan pencetus serangan, termasuk faktor-faktor yang memperberat atau meringankan serangan.6. Apakah ada saudara sedarah, atau teman dekat yang menderita keluhan yang sama.7. Upaya yang telah dilakukan dan bagaimana hasilnya, jenis-jenis obat yang telah diminum oleh pasien; juga tindakan medik lain yang berhubungan dengan penyakit yang sedang diderita.

Riwayat Penyakit DahuluBertujuan untuk mengetahui kemungkinan-kemungkinan adanya hubungan antara penyakit yang pernah diderita dengan penyakitnya sekarang.Tanyakan pula apakah pasien pernah menderita kecelakaan, menderita penyakit berat dan menjalani operasi tertentu, memiliki riwayat alergi pada obat-obatan dan makanan tertentu.

Riwayat Penyakit Keluarga Penting untuk mencari kemungkinan penyakit herediter, familial.Karena pada sindrom steven-johnson merupakan penyakit genetic, oleh karena itu perlu ditanyakan apakah ada di keluarganya yang pernah mengalami keluhan seperti ini.

Riwayat PribadiRiwayat pribadi meliputi data-data sosial, ekonomi, pendidikan, dan kebiasaan.Perlu ditanyakan pula apakah pasien mengalami kesulitan dalam sehari-hari seperti masalah keuangan, pekerjaan, dan sebagainya.Kebiasaan pasien juga harus ditanyakan, seperti merokok, memakai sandal saat bepergian, minum alcohol, dan sebagainya.Selain itu juga pada pasien yang sering bepergian, perlu ditanyakan apakah baru saja pergi dari tempat endemik penyakit infeksi menular.Dan yang tidak kalah pentingnya adalah lingkungan tempat tinggal pasien, termasuk keadaan rumahnya, sanitasi, sumber air minum, tempat pembuangan sampah, ventilasi, dan sebagainya.Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik yang dilakukan berupa inspeksi dan palpasi.Pada inspeksi, kita melihat secara keseluruhan pada kulit pasien. Dimana, kita melihat adanya perubahan pada warna kulit pasien, seperti warna kulit normal, sianosis, ikterus, atau kelainan pigmentasi.Warna kulit ditentukan dengan skin-fototype dengan 6 tipe. Pada orang indonesia cenderung memiliki skin phototype tipe 3 yaitu berwarna sawo matang. Pada sindrom steven johnson ditemukan warna kulit kemerahan atau biasa disebut eritema. Selain perubahan warna kulit perlu juga dilihat kelembapan kulitnya. Biasanya kelembapan kulit yang berlebihan mungkin terdapat orang yang normal atau sedang demam, emosi, penyakit neoplasama atau hipertiroidisme. Atau juga bisa ditemukan kulit kering pada orang yang menua, dapat juga dijumpai pada miksedema, nefritis, dan keadaan akibat obat-obat tertentu. Pada inspeksi juga perlu dilihat apakah pada kuli terdapat eflorensi atau tidak. Pada sindrom steven johnson lesi yang ditemukan berupa vesikel dan bula. Namun vesikal dan bula ini akan memecah sehingga membentuk erosi yang luas. Selain itu juga ditemukan purpura dan pada keadaan yang berat akan menyebar atau generalisata.Pemeriksaan berikutnya adalah palpasi. Pada palpasi kita akan meraba turgor atau elastisitas kulit. Turgor kulit akan menjadi buruk atau berkurang pada orang tua atau pada keadaan dehidrasi. Kulit seolah longgar, tidak tegang/elastis dan keriput. Selain turgor kulit kita juga perlu mengetahui suhu kuit. Perabaan suhu kulit akan tinggi pada deman, atau karena peradangan, juga pada metabolisme meningkat seperti hipertiroidisme. Dan pada keadaan shock kulit akan terasa dingin. Setelah suhu juga perlu dilakukan perabaan untuk mengetahui tekstur kulit. Apakah mengalami penebalan atau penipisan (hipertrofi atau atrofi) dan atau kulit terasa kasar atau tidak.Pemeriksaan fisik lain yang menunjukan gejala klinis pada sindrom steven-johnson adalah pemeriksaan Nikolsky sign. Nikolsky sign ini berguna untuk mengetahui apaka terjadi epidermiolisis atau tidak. Epidermiolisis adalah terkelupasnya lapisan epidermis kulit. Test ini dilakukan dengan cara menggunakan sarung tangan. Lalu kita mulai menggeser jari tangan kita pada kulit. Nikolsky positif, bila setelah kita menggeser penghapus pensil atau jari tangan pada kulit maka akan terjadi pengelupasan atau kulit yang terlepas. Jika tidak maka, hasilnya Nikolsky negative.

Gambar 1 Pemeriksaan Nikolsky sign3Pada sindrom steven johnson, selain dilakukan pemeriksaan pada kulit, perlu juga dilakukan pemeriksaan pada daerah mukosa mulut, hidung, orficium genitalia eksterna dan juga pada mata, kuku dan salurang pencernaan.1,2

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan salah satunya adalah dengan pemeriksaan laboratorium. Tetapi hasil pemeriksaan laboratorium biasanya tidak khas. Jika terdapat leukositosis, penyebabnya kemungkinan karena infeksi bakterial, tetapi jika terdapat eosinofilia kemungkinan karena alergi. Jika disangka penyebabnya karena infeksi, dapat dialkukan kultur darah. Disamping itu juga ditemukan peningkatan enzim transminase serum, albuminuri dan gangguan elektrolit serta adanya gambaran gangguan fungsi organ tubuh yang terkena. 4

Working Diagnosis Sindrom Steven-Johnson Sindrom Stevens-Johnson (Steven-Johnson Syndrome) merupakan reaksi hipersensitivitas yang diperantarai kompleks imun yang merupakan bentuk yang berat dari eritema multiformis. Sindrom ini dikenal pula sebagai eritema multiformis mayor. Sindrom ini melibatkan kulit dan membran mukosa. Penyebab sindrom ini masih belum diketahui. Sindrom ini dapat disebabkan oleh berbagai faktor yaitu faktor karena infeksi, vaksinasi, neoplasma, radiasi, dan obat. Tetapi dikatakan penyebab utamanya adalah karena obat. Golongan obat yang sering menyebabkan sindrom ini adalah golongan salisilat, sulfa, penisilin, dan obat anti-inflamasi non steroid. Selain obat juga bisa karena jamu. Hal ini karena, sekarang banyak jamu yang dibubuhi oleh obat.5

Patofisiologi Sindrom Steven-Johnson (SSJ)Penyakit ini diperikirakan 2-3% per juta populasi setiap tahun di Eropa dan Amerika Serikat. Umumunya terdapat pada dewasa. Di indonesia setiap tahun terdapat kira-kira 12 pasien, umumnya juga pada dewasa. Hal tersebut berhubungan penyebab SSJ yang biasanya disebabkan oleh alergi obat. Pada dewasa imunitas telah berkembang belum menurun seperti pada usia lanjut.5Sindrom Steven Johnson dikatakan disebabkan oleh hipersensitivitas tipe III dan IV menurut Coomb dan Gell. Secara umum terdapat 4 tipe reaksi imunologik yang dikemukakan oleh Coomb dan Gell.4

Tipe I (reaksi cepat, anafilatik)Reaksi ini penting dan sering dijumpai. Pajanan pertama kali terhadap obat tidak menimbulkan reaksi yang merugikan, tetapi pajanan selanjutnya dapat menimbulkan reaksi. Antibodi yang terbentuk ialah antibodi IgE yang mempunyai afinitas yang tinggi terhadap mastosit dan basofil.Pada pemberian obat yang sama, antigen dapat menimbulkan perubahan berupa dgranulasi sel mast dan basofil dengan dilepaskannya bermacam-macam mediator, antara lain histamin, serotonin, bradikinin, dan heparin,. Mediator-mediator ini mengakibatkan bermacam-macam efek antara lain urtikaria, dan yang lebih berat adalah angioderma. Yang paling berbahaya ialah terjadinya syok anafilatik.Tipe II (reaksi sitostatik)Reaksi ini disebabkan oleh obat (antigen) yang memerlukan penggabungan antara IgG dan IgM di permukaan sel. Hal ini menyebabkan efek sitolitik atau sitotoksik oleh sel efektor yang diperantarai komplemen. Gabungan obat-antibodi-komplemen teriksasi pada sel sasaran. Sebagian sel sasaran ialah berbagai macam sel biasanya eritrosit, leukosit, trombosit yang mengakibatkan lisis sel, sehingga reaksi tipe II disebut juga reaksi sitolisis atau sitotoksik.Tipe III (reaksi kompleks imun)Reaksi ini ditandai oleh pembentukan kompleks antigen, antibodi (IgG dan IgM) dalam sirkulasi darah atau jaringan dan mengaktifkan komplemen. Komplemen yang diakifkan kemudian melepaskan berbagai mediator diantaranya enzim-enzim yang dapat merusak jaringan. Kompleks tersebut akan beredar dalam sirkulasi darah dan kemudian dideposit pada sel sasaran.Tipe IV(reaksi alergik selular tipe lambatReaksi ini melibatkan limfosit, APC, dan sel Langerhans yang mempresentasi antigen kepada limfosit T. Limfosit T tersensitisasi mengadakan reaksi dengan antigen. Reaksi ini disebut tipe lambat yaitu terjadi 12-48 jam setelah pajanan terhadap antigen menyebabkan pelepasan serangkaian limfokin.

Manifestasi KlinisGejala klinisnya diawali dengan gejala prodromal, nyeri kepala, malaise, nyeri tenggorokan, batuk, muntah serta diare. Pasien akan menunjukkan trias kelainanberupa kelainan kulit, kelainan selaput lendir di orifisium, dan kelainan mata.4,5

Kelainan kulitKelainan kulit terdiri atas eritema, vesikel dan bula. Eritema adalah kemerahan pada kulit yang disebabkan pelebaran pembuluh darah yang reversibel sedangkan vesikel adalah gelembung berisi cairan serum beratap berukuran kurang dari 0,5 cm garis tengah dan mempunyai dasar dan bula adalah vesikel yang berukuran lebih besar. Vesikel dan bula kemudian memecah sehingga terjadi erosi yang luas. Di samping itu dapat juga terjadi purpura. Pada bentuk yang berat kelainannya generalisata. Kelainan selaput lendir di orifisiumKelainan selaput lendir yang tersering ialah kelainan mukosa mulut(100%), kemudian disusul oleh kelainan di lubang alat genital (50%), sedangkan di lubang hidung dan anus jarang (masing-masing 8% dan 4%).Kelainannya berupa vesikel dan bula yang cepat memecah hingga terjadi erosi dan ekskoriasi dan krusta kehitaman.Di mukosa mulut juga dapat terbentuk pseudomembran.Di bibir kelainan yang sering tampak ialah krusta bewarna hitam yang tebal.Lesi di mukosa mulut dapat juga terdapat di faring, traktus respiratorius bagian atas, dan esofagus.Stomatitis dapat menyebabkan pasien sukar/tidak dapat menelan.Adanya pseudomembran di faring dapat menyebabkan keluhan sukar bernapas. Kelainan mataKelainan mata, merupakan 80% di antara semua kasus; yang tersering ialah konjungtivitis kataralis.Selain itu juga dapat berupa konjungtivitis purulen, perdarahan, simblefaron, ulkus kornea, iritis dan iridosiklitis.Selain trias kelainan tersebut dapat pula terdapat kelainan lain, misalnya: nefritis dan onikolisis.

Gambar 2 Sindrom Steven-Johnson (SSJ)6

Differential DiagnosisEksantema FikstumEksantema Fikstum (EF) merupakan erupsi obat yang akan timbul berulang dengan kelainan di tempat yang sama. Eksantema fikstum ini juga dikenal dengan fixed drug eruption (FDE). Kelainan kulit ini umumnya berupa eritema dan vesikel berbentuk bulat atau lonjong dan biasanya numular sama seperti SSJ. Tapi pada eksantema fikstum, jika sembuh maka akan meninggalkan bekas berupa bercak hiperpigmentasi yang menetap. Pada ekstantema fikstum, tempat predileksinya di ekitar mulut, di daerah bibir dan penis sehingga sering disangkan penyakit kelamin karena berupa erosi, kadang-kadang cukup luas disertai eritema dan rasa panas setempat. Penyebab tersering ialah sulfonamid, trimetropin, dan analgesik.4

Nekrolisis Epidermal Toksik (NET)Nekrolisis epidermal toksik adalah penyakit berat, gejala klinis yang terpenting ialah epidermiolisis generalisata, dapat disertai kelainan pada selaput lendir di orificium dan mata. Dibandingkan dengan sindrom steven johnson, penyakit ini lebih jarang. Umumnya pada orang dewasa dan dengan sindrom steven-johnson. Penyebab utama karena alergi obat yang berjumlah 80-95%.Nekrolisis epidermal toksik ialah bentuk parah sindrom steven-johnson dan sering menyebabkan kematian karena gangguan keseimbangan cairan/elektrolit atau karena sepsis. Pada NET terjadi epidermiolisis sekitar >30% permukaan dan pada SSJ terjadi