SURAT.doc
6
Click here to load reader
Transcript of SURAT.doc
SEKOLAH KEBANGSAAN KAMPUNG BOYAN,
34000 TAIPING,
PERAK DARUL RIDZUAN.
KOD SEK: ABA6060
TEL : 05-8052693
FAX : 05-8052693
E-mel : [email protected] .myPERAK SENTIASA DI PUNCAK KECEMERLANGAN
Saya ............................................................................................ Nombor K.P. ..................................... (Nama Ibu/Bapa/Penjaga)
ibu/bapa/penjaga .............................................................................................. Tahun .......................... (Nama Penuh Murid)
Nombor K.P./S.B. ...................................................... memberi kebenaran kepada anak / anak jagaan saya
mengambil bahagian dalam aktiviti yang dianjurkan oleh SK KAMPUNG BOYAN seperti berikut:-
Nama Aktiviti:
PROGRAM JOM MASUK MRSM
Tarikh & Masa:
16 MEI 2015 / 8.00 PAGI HINGGA 5.45 PETANG
Tempat:
DEWAN BESAR MRSM LENGGONG
Saya pasti dan yakin pihak penganjur dan pihak SK. KAMPUNG BOYAN, 34000 TAIPING akan mengambil segala langkah keselamatan untuk mengelakkan sebarang perkara yang tidak diingini berlaku. Oleh yang demikian, saya berjanji tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang terhadap pihak penganjur atau wakilnya jika berlaku apa-apa kemalangan yang menyebabkan kematian, kecacatan atau kehilangan anggota dan sebarang kecederaan lain terhadap anak / anak jagaan saya semasa dalam perjalanan pergi dan balik serta sewaktu berada di pusat kursus / lokasi lawatan / tempat aktiviti.
Saya juga membenarkan kepada pihak penganjur atau wakilnya mendapatkan rawatan segera kepada anak / anak jagaan saya sekiranya perlu.
Alamat Ibu/Bapa/Penjaga: Tarikh:
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
No. Tel: ....................................................... H/P: ..................................................
Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga: ...............................................................................
(Nama Ibu/Bapa/Penjaga:
Saya ...........................................................................................Nombor K.P. ...........................................
(Nama Ibu/Bapa/Penjaga)
ibu/bapa/penjaga .............................................................................................. Tahun ................................
(Nama Penuh Murid)
Nombor K.P./S.B. ...................................................... memberi kebenaran kepada anak / anak jagaan saya
mengambil bahagian dalam aktiviti yang dianjurkan oleh SK KAMPUNG BOYAN seperti berikut:-
Nama Aktiviti:
Tarikh & Masa:
Tempat:
Saya pasti dan yakin pihak penganjur dan pihak SK. KAMPUNG BOYAN, 34000 TAIPING akan mengambil segala langkah keselamatan untuk mengelakkan sebarang perkara yang tidak diingini berlaku. Oleh yang demikian, saya berjanji tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang terhadap pihak penganjur atau wakilnya jika berlaku apa-apa kemalangan yang menyebabkan kematian, kecacatan atau kehilangan anggota dan sebarang kecederaan lain terhadap anak / anak jagaan saya semasa dalam perjalanan pergi dan balik serta sewaktu berada di pusat kursus / lokasi lawatan / tempat aktiviti.
Saya juga membenarkan kepada pihak penganjur atau wakilnya mendapatkan rawatan segera kepada anak / anak jagaan saya sekiranya perlu.
Alamat Ibu/Bapa/Penjaga: Tarikh:
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
No. Tel: ....................................................... H/P: ..................................................
Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga: ...............................................................................
(Nama Ibu/Bapa/Penjaga:
BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM.
NAMA AKTIVITI:PERKHEMAHAN KOKURIKULUM 2014
TEMPAT AKTIVITI:SEKOLAH KEBANGSAAN KAMPUNG BOYAN, TAIPING.
PERINGKAT AKTIVITI:SEKOLAH
TARIKH MULA:14 NOVEMBER 2014TARIKH AKHIR15 NOVEMBER 2014
NAMA PENUH MURID:...................................................................................................................
JANTINA:KETURUNAN:AGAMA:
NO. KP / SL:NO. INSURANS
TAKAFUL: 1705140000020 EN001
NO. TELEFON RUMAH:NO. TELEFON TANGAN PENJAGA:
REKOD PERUBATAN:
Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus
(Tandakan)YaTidak
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima Imunisasi.
SILA TANDAKAN JIKA YA DAN X JIKA TIDAK DI PETAK YANG BERKENAAN:Pernah pening atau sakit kepala yang teruk.Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh.
Pernah bermasalah pernafasan atau asma.Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Alahan pada bisa, ubatan atau air laut.Pernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi.
Pernah alami kecederaan pada tulang.Pernah mabuk laut atau pergerakan.
Pernah alami sakit jantung.
Pernah alami masalah buah pinggang.
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit- birit?
SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN ANDA.
Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada Guru Penasihat / Jurulatih mana-mana aktiviti yang anda sertai.
Tanda tangan Peserta, Disahkan oleh Guru Besar,..................................................... ..............................................
( ) ( )Ruj. Kami : SKKB 04/01/003 (53)
Tarikh
: 11 November 2014
Klinik 1 MalaysiaKampung Boyan34000 Taiping Perak
TuanPEMBERITAHUAN MENGADAKAN PERKHEMAHAN KOKURIKULUM SK KAMPUNG BOYAN 2014Dengan segala hormatnya perkara di atas dirujuk.2.Untuk makluman tuan, SK Kampung Boyan akan mengadakan Perkhemahan Kokurikulum seperti berikut :
TARIKH
: 14 & 15 November 2014
HARI
: Jumaat danSabtu
MASA
: Mula - 3.00 p.m (Jumaat)
Tamat - 6.00 p.m (Sabtu)
TEMPAT
: SK Kampung Boyan
3.Sekian untuk makluman tuan. Keperhatinan tuan dalam hal ini amat dihargai dan didahului dengan ucapan ribuan terima kasih.Sekian, terima kasih.Saya yang menurut perintah,
(FEZARUDIN BIN MAHAMUDIN)
Guru BesarSekolah Kebangsaan Kampung BoyanRuj. Kami : SKKB 04/01/003 (53)
Tarikh
: 11 November 2014
Tuan PengarahHospital Besar Taiping
