Tentir 1B

7/21/2019 Tentir 1B

1/64

SAP TENTIR FKUI 2 1

Tentir I-B Modul Infeksi-Imunologi

Krisna. Andika. Angga. Damar P. David. Fauzan.

Gaby. Harsya. Nindy. Prilly. Rissa. There. Vania. Widia. Damar U.

Tasha. Karina W. Nada. Febri. Wanda. Sahar. Caka. Yusra.Lusi. Aga.

Joseph. Yohanes. Melody. Gadis. Olin. Moses. Niken

Layout by Muthia.

7/21/2019 Tentir 1B

2/64

Tentir I-B Infeksi Imunologi2

SAP FKUI 2010

Daftar Isi

.................................................................................................. 3

............................................................................... 12

......................................................................................................... 23

..................................................... 31

............................................................................................. 50

7/21/2019 Tentir 1B

3/64


SAP FKUI 2010

Demam merupakan keluhan pada anak yang

paling sering dilaporkan orang tua.

Manifestasi klinis demam pada anak

berbeda-beda. Ada anak yang kalo demam

biasa aja, masih bisa lari-larian, tapi ada juga

anak yang gara-gara demam jadi ngga aktif loncat sana, loncat sini lagi.

Biasanya anak akan mulai lesu kalo suhu tubuhnya udh lebih dari 380.

Sebenernya kan demam cuma gejala, jadi kalo mau nanganin demam,

sebaiknya hilangkan saja penyebab demamnya, misalnya dengan antibiotik.

Tapi kalo demamnya mengganggu aktivitasatau orang tuanya cemaskarenaanaknya demam atau udah ada komplikasi, baru deh dikasih tuh obat penurun

suhu/panas. Nah yang jadi masalah itu kalo ada demamnya, tapi ga ditemukan

penyebabnya. Hayoloh

Di kuliah ini sedikit dijelasin ttg patogenesis demam. Jadi demam itu adalah

peningkatan suhu tubuh diatas normal sebagai respons di pusat pengaturan

suhu terhadap kondisi patologis tubuh.

Suhu dimana pasien dikatakan demam, berbeda-beda tergantung lokasi

pengukurannya :

Rektal* 380C Aksila 37,4

0C

Oral/mulut 37,60C Membran timpani** 37,6

0C

*pengukuran suhu rektal tidak disarankan bagi non petugas kesehatan

**diukur menggunakan sinyal dari transducer dimana sinyal harus diarahkan

tegak lurus (900) ketika melewati membran timpani. Ribet banget ya? Makanya

ga disarankan untuk dipakai karena selain ribet, telinga anak kecil juga kecil -,-

Demam itu merupakan gejala fisiologis, yang bagus buat nandain tubuh kita

lagi berperang melawan kuman-kuman atau pirogen (sebutan buat penyebab

demam). Ketika pirogen masuk, tubuh ingin meningkatkan suhu tubuh agar

reaksi biokimia untuk menetralisir pirogen bisa terjadi. Nih ada gambar tentang

Definisi

anak = sampai usia 18 thnneonatus = < 30 hari

7/21/2019 Tentir 1B

4/64


SAP FKUI 2010

patogenesis demam dari slide yang bagus banget buat ngejelasin

patogenesisnya

Demam dibagi menjadi 3 tahapan yaitu tahapprodome, chill,danflush

Intinya baik pirogen eksogen maupun endogendapat menyebabkan terjadinya

inflamasi, dimana pada keadaan inflamasi akan terjadi peningkatan

prostaglandin E2 (PGE2). Nah peningkatan PGE2 ini terdeteksi si pusat

termoregulator di hipotalamus sehingga meningkatkan set point suhu tubuh.

Peningkatan set point suhu tubuh ini akan menimbulkan berbagai respons.

Respons fase akutnya yaitu peningkatan CRP (C-reactive protein), fibrinogen,

dan feritin, penurunan albumin, dan peningkatan circulating-netrofil.

Respons demamnya (febrile respons) akan terjadi peningkatan temperatur,

perubahan dalam sistem imunitas tubuh (peningkatan proliferasi sel B), sistem

7/21/2019 Tentir 1B

5/64


SAP FKUI 2010

endokrin (misalnya: peningkatan kadar katekolamin), dan efek fisiologis (cth:

vasokonstriksi).

Berdasarkan bagan diatas, selama fase-fase demam, akan terjadi keadaan

dimana suhu tubuh dibawah set poin, karena prostaglandin E2 barudikeluarkan, dan tubuh belum bisa catch up. Cara untuk meningkatkan suhu

tubu yaa dengan menggigil, meningkatkan metabolisme sel, dan

vasokonstriksi. Akibat proses pengumpulan dan konservasi panas tubuh

tersebut, sampailah suhu tubuh sama kaya set pointnya hipotalamus. Nah

karena adanya resolusi dari proses inflamasi atau dikeluarkannya antipiretik

dari dalam tubuh, maka set point suhu tubuh akan berkurang . jadilah suhu

tubuh kita diatas set point.

Untuk mengurangi suhu tubuh, maka dilakukan beberapa mekanisme, yaitu

dengan berkeringat dan vasodilatasi. Abis itu sama deh suhu tubuh dengan set

pointnya. Jadi kalo ketemu ibu-ibu yang takut karena anaknya demam, bialngin

aja kalo demam bisa turun sendiri sebenernya *berdasarkan fase-fase diatas.

Dan sebagai tambahan kasitau aja kalo demam itu gaakan bikin anaknya

meninggal, tapi penyebab demam yang tetap ada didalam tubuh yang mungkin

bisa bikin anak meninggal.

Masuk ke klasifikasi demam. demam diklasifikasi menjadi 3 kelas, yaitu :

1.

Demam dengan tanda lokal. Fever with Localizing Signs(FWLS)ini

merupakan kasus terbanyak, yaitu sekitar 75%. Penyebab terseringnya

infeksi traktus urinarius (UTI) dimana durasinya biasanya < 1 minggu.

2. Demam tanpa tanda lokal. Fever without Localizing Signs(FWOLS)

biasanya disebabkan karena infeksi virus atau bisa juga infeksi traktusurinarius. Durasinya sama kaya FWLS biasanya < 1 minggu.

3.

Demam yang belum diketahui penyebabnya. Pyrexia/ Fever of Unknown

Origin(PUO/ FUO) ini bareng sama FWLS menyebabkan sekitar 25%

demam. biasanya demam yang lebih dari 1 minggu, dimana penyebab

terseringnya adalah infeksi atau bisa juga juvenile idiopathic artritis (JIA)

Di slide ada tabel tentang semua penyebab demam berdasarkan ketigaklasifikasi demam ini. Kalo mau liat, sambil dibuka aja ya slidenyaa

7/21/2019 Tentir 1B

6/64


SAP FKUI 2010

Pas kuliah dokternya menjelaskan tentang beberapa hal terkait penyebab

demam:

Salah satu penyebab FWOLS adalah infeksi human herpes-6 (HH-6)

dimana biasanya demam akan turun pada hari keempat, baru setelah ituruam merah/rush akan terlihat dikulit.

Penyebab lain FWOLS yaitu Infeksi Malaria harus menjadi DD apabila

pasien pernah terpajan ke daeran endemik malaria. Contoh daerahnya

di Jakarta yaitu kepulauan seribu

Penyebab lain FWOLS yaitu post-vaksinasi, misalnya vaksin DPT dan

campak. Demam akibat vaksin DPT akan timbul 1 hari setelah divaksin,

sedangkan pada campak 5-7 hari setelah vaksin dan demam tidak terlalu

tinggi.

Pada FUO, salah satu penyebabnya adalah SLE, biasanya pada anak

perempuan dengan hasil lab menunjukan hematuria.

Adalagi nih yang namanya serious bacterial illness(SBI), yaitu invasi dari

bakteri ke tubuh anak yang menyebabkan meningitis, bakteremia/sepsis,

enteritis, pneumonia, perikarditis, osteomielitis, artritis septik, dan selulitis.

Bakteri penyebabnya yaitu :

S. Pneumonia

N. Meningitidis

H. Influenza tipe B

L. Monositogenesis

E. Coli

Selanjutnya adalah guideline mengenai demam pada anak usia lebih dari 3

tahun yang tidak ditemukan sumber asal demamnya dari mana. Pas kuliah

dokternya sih membacakan guideline ini, jadi yaaa diafalin juga boleh deh biar

aman.

7/21/2019 Tentir 1B

7/64


SAP FKUI 2010

Masuk deh kita ke subbab yang sesuai dengan judul kuliahnya, yaitu

MANAJEMEN DEMAM

Demam yang berbahaya misalnya yang

berhubungan dengansistemneurologi

(misalnya: dibarengi dengan penurunan

kesadaran) dan sistem kardio&respi

(dibarengi dengan berdebar-debar).

Untuk tatalaksana demam, dapat

menggunakan antipiretik seperti

parasetamol dan ibuprofen (cara kerja: cek tentir farmako). Antipiretik hanya

diberikan supaya anak merasa nyaman dan orang tua merasa tenang.

Parasetamol dan ibuprofen tidak boleh diberikan lebih dari 48 jam.

FYI, suhu tubuh manusia itu

berfluktuasi secara fisiologis.

Dimana suhu terendah

dicapai pada jam 5 pagi dan 5

sore lho

7/21/2019 Tentir 1B

8/64


SAP FKUI 2010

Ibuprofen tidak direkomendasikan untuk bayi dibawah 6 bulan, dan tambahan

dari dokternya pas kuliah ibuprofen juga tidak digunakan pada anak yang

menderita dengue karena dapat meningkatkan sekresi asam lambung serta

menurunkan trombosit. Dokternya juga bilang PCT dipake kalo suhu > 380C

akan bekerja menurunkan panas selama 4 jam sedangkan ibuprofen dipake

kalo >390C dan akan bekerja menurunkan panas selama 6 jam.

terus abis 4 dan 6 jam gimana? Yah kalo penyebab demamnya belum

dieradikasi, pasti suhu tubuh sianak akan meningkat lagi setelah 4 atau 6 jam.

obat-obat antipiretik ini juga hanya dapat menurunkan suhu tubuh sekitar 10C

saja.

Syarat antipiretik yang ideal, yaitu:

Cepat dan efektifdalam menurunkan suhu tubuh

Berada dalam bentuk oral dan sediaan supositoria(lewat anus). Obat

supositoria ini tidak rutin digunakan dan TIDAK memiliki efek yang lebih

cepat. Namun obat ini bakalan berguna kalo anaknya ga bisa minum

oral, misalnya lagi muntah-muntah,dll.

Efek samping dan efek toksikyang lemah

Interaksi dengan obat lain rendah dan kontraindikasijarang terjadi.

Aman dan murah

Selain antipiretik, metode fisik yang dapat digunakan untuk mengurangi

temperatur tubuh yaitu bed rest dan external cooling. External cooling

(kompres) yang bener itu dilakukan bila temperatur tubuh sedah mencapai 400

atau lebih, menggunakan air hangat 300, 1 jam setelah pemberian antipiretik,

selama 30 menit.

Kenapa ga dengan air dingin? Karena takutnya ketika suhu dingin dari kompres

mendinginkan tubuh, set point akan merasa bahwa suhu tubuh sudah turun,

akhirnya proses penurunan panas yang alami akan terhambat, malah ga turun-

turun. Dokternya pas kuliah juga bilang kalo sebenernya penelitian

menunjukan proses penurunan suhu pada demam akan sama aja antara pake

kompres atau tidak. Nah ada juga yang bilang kompres alkohol kan? lebih ga

boleh lagi, jadi si alkohol itu kan nyerep panas nah nanti set point malah makin

7/21/2019 Tentir 1B

9/64


SAP FKUI 2010

jauh deh bedanyatambah panas lah anakanya, udah gitu nguap kan

alkoholnya, nanti anaknya jadi fly2 gimana gitu. Nah loh, jadi dipake ga nih? -,-

Ga semua demam dikasih antibiotik. Indikasi pemberian antibiotik pada anak

yaitu kalo:

1. Adanya fokus infeksi yang mengindikasikan penyakit pada anak

disebabkan bakteri

2. Neonatus dan anak yang terlihat sakit

3. Demam lebih dari 400C pada anak < 36 bulan, tanpa adanya fokus infeksi

4.

Anak tanpa fokus infeksi, tapi hasil tes skrining yang abnormal

Pemberian antibiotiknya tergantung derajat keparahan penyakitnya, status

imunisasi, epidemiologi dan organisme yang endemik didaerah tsb.

Ini nih tabel pilihan antibiotik yang biasa digunakan

Manajemen buat anak kan udah, tapi orang tua awam pasti ketakutan nih liat

anak yang demam tinggi. Jadi ada beberapa saran yang perlu disampaikan

dokternya :

AGE ANTIBIOTICS DOSE mg/kg BW

0-3 mos Amox/Ampicillin

Plus

Gentamicin

50

7,5

IV/6 hourly

IV /daily

4 mos4

yrs

Benzylpenicillin

OR

Ceftriaxone

30/50.000U

50

IV/6 hourly

IV/IM daily

Over 4 yrs The COMBINATION OF

Benzylpenicilin PLUS

Di/Flucl/Nafcillin

OR as A SINGLE AGENT

Cefotaxim OR

Ceftriaxon

30/50.000U

50

50

50

IV/6 hourly

IV/6 houly

IV/8 hourly

IV/IM daily

7/21/2019 Tentir 1B

10/64


SAP FKUI 2010

1.

Demam sedang atau ringan itu merupakan tanda proses imun. Berarti

demam merupakan pertanda baik utk perlawanan terhadap kuman

2. Orang tua harus lebih memperhatikan interaksi anak dengan

lingkungannya

3. Untuk mencegah dehidrasidiperlukan pemberian air yang sedikit tapi

sering (small frequent drink)

4. Untuk mengurangi rasa gelisah dan tidak nyaman si anak dapat diberikan

antipiretik

5. Jangan membungkus anak terlalu berlebihan pas demam. cukup pake

selimut tipisaja pas demam/menggigil.

Terdapat beberapa keadaan yang mengindikasikan pasien harus dirawat di RS

yaitu :

1. Neonatus < 28 hari dimana dari urinalisis menunjukan infeksi traktus

urinarius (UTI)

2. Terlihat keracunan = riwayat FUO (apaan tuh? Cek diatas kalo lupa)

dan demam yang lama (brp lama hayo? Cek diatas kalo lupa). Tambahan

dari dokternya, anak yang keracunan biasanya terlihat lemah, letih,lesu,

tidur terus dan warna kulitnya akan pucat kebiruan..wew

3.

Suspek SBI = ditandai dengan takipneu, mendengkur, kemerahan, sakit

kepala, muntah.

4. Adanya petekiae = bayi dengan demam lebih dari 400C tanpa diketahui

penyebabnya

5. Anak yang kejang demam untuk pertama kalinya

6. Anak dengan sel darah putih lebih dari 20.000 dengan CRP yang tinggi =

biasanya pada anak dengan diare berdarah, tegang abdomen

(tenderness), ngantuk terus.

Ternyata untuk mengetahui seorang anak usia 0-36 bulan mengalami

toksikemia atau tidak, ada tanda-tanda yang bisa dilihat nih :

A : Arousal, Alertness, Activityintinya anaknya jadi letih,lemah,lesu,dan

tidak responsif deh

B : breathing difficultiessulit bernafas

7/21/2019 Tentir 1B

11/64


SAP FKUI 2010

C: Color dan atau Circulation dan atau Crywarna kulit yang memucat

kebiruan

D : Decreased fluid intake, dicek nya paling gampang dengan urine output. Jadi

pas kuliah dokternya bilang kalo volume lambung anak ukurannya sekitar 180-200 cc (sekitar 1 gelas air). Nah untuk mengecek apakah anak ini asupan

cairannya kurang atau engga, caranya dengan cek urinnya. Anak normal

biasanya pipis setiap 4-6 jam sekali. Kalo lebih lama dari itu, mengindikasikan

kemungkinan asupan cairan yang kurang adekuat menyebabkan anak

mengalami dehidrasi.

*Jika seorang anak punya lebih dari 1 tanda diantara ABCD ini, menandakan

anak tersebut memiliki faktor resiko untuk penyakit yang lebih serius.

Kalo ABCD kan tanda toksikemia buat anak 0-36 bulan, kalo tanda untuk anak

(kayanya maksutnya anak diatas usia 36 bulan) yang mengalami toksikemia

yaitu : ngantuk, letargi, iritabel, pucat, takikardi)

Jadi direview yaa, manajemen untuk anak demam yaitu dengan pemberian

antipiretik, external cooling / kompres, dan menangani fever-phobia pada

orang tuanya dengan cara edukasi dll, serta pemberian antibiotik jika ada

indikasinya ya!

Terakhir banget nih, jadi ada algoritma untuk manajemen anak demam usia < 3

tahun. Tapi kalo di copy ke word tulisannya jadi gajelas. Tolong dibaca yaa di

slide ke-24. Makasih

Sumber : slide kuliah dan perkataan dosen pas kuliah.

Makasih sudah baca tentirnyaa, tunggu aku dimodul selanjutnya yaa,

insyaAllah ;)

7/21/2019 Tentir 1B

12/64


SAP FKUI 2010

Secara umum, kuliah ini menceritakan tentang adanya potensi infeksi yang

didapat seseorang dari fasilitas kesehatan. Yang menjadi korban bukan hanya

pasien, tetapi petugas kesehatan dan pengunjung juga tidak kalah besar

potensinya untuk tertular infeksi. Oleh karena itu, penting bagi kita para calon

petugas kesehatan untuk mengetahui bagaimana langkah yang tepat untuk

mencegahnya.

Infeksi selalu memerlukan suatu rantai kejadian. Tugas kita sebagai dokter

adalah mengenali dan memutuskan rantai infeksi tersebut untuk mencegah

berlanjutnya infeksi. Secara umum rantai tersebut terdiri dari agen penyebab,

reservoir, portal exit, environmental survival, mekanisme penularan, portal

masuk, dosis inokulasi, host mendukung infeksi.

Sumber dari agen penyebab bisa berupa manusia (pasien, petugas,

pengunjung), hewan, dan arthropoda (serangga) atau dari lingkungan. Untuk

penyebaran di fasilitas kesehatan yang paling harus diperhatikan adalah

penyebaran antar manusia yaitu pasien, pengunjung, dan petugas kesehatan

yang membentuk suatu lingkaran setan penularan. Penularan di fasilitas

7/21/2019 Tentir 1B

13/64


SAP FKUI 2010

kesehatan paling tinggi insidensi nya di dalam ruang ICU. Walau notabene

harusnya yang paling steril, ternyata Hal inin terjadi akibat kondisi pasien yang

lemah, banyaknya petugas kesehatan yang keluar masuk, dan penggunaan

alat-alat intratubuh, juga tindakannya yang lebih radikal (gampang tusuk

atua pake alat tertentu, atau antibiotic yang poten2)

Health care associated infection (HAI)

Adalah suatu kondisi dengan efek lokal ataupun sistemik yang disebabkan

oleh adanya agen penginfeksi atau toksinnya yang tidak ditemukan indikasi

bahwa faktor penyebab tersebut sudah ada sebelum administrasi pasien ke

fasilitas kesehatan. Data untuk membuktikannya dapat diambil dari rekam

medismaupun observasi langsung.

Beberapa hal yang harus diperhatikan dari definisi tersebut:

Infeksi yang didapat oleh bayi saat dilahirkan (saat melewati jalan lahir,

ex: Neonatarum opthalmica akbiat N. Gonorhea) termasuk dalam HAI

Infeksi transplasental tidak termasuk dalam HAI (HSV, toxo, rubella,

CMV, sifiis) yang nyata kurang dari 48 jam setelah kelahiran

Infeksi yang merupakan ekstensi atau komplikasi dari pathogen yang

udah ada saat pertama kali dirawat. Kecuali klinisnya bener3 beda dan

benar benar menggambarkan adanya infeksi baru

Infeksi yang merupakan reaktivasi infeksi lampau juga tidak termasuk

HAI (herpes zoster, simpleks, TBC, sifilis)

Nah udah tau kan definisi HAI, sekarang definisi infeksi apa hayo? Adalah suatu

kondisi dengan efek lokal ataupun sistemik yang disebabkan oleh adanya

agen penginfeksi atau toksinnya.

Bedain ya sama kolonisasi dan inflamasi:

Kolonisasi: keberadaan mikroba pada kulit/membran mukosa pada luka

terbuka/sekret maupun ekskret yang tidak menunjukkan gejala klinis atau efek

negatif pada pejamunya.

Inflamasi: respon lokal atas jejas (bisa infeksi bisa bukan misalnya zat kimia

atau keganasan)

7/21/2019 Tentir 1B

14/64


SAP FKUI 2010

Untuk HAI ternyata ada daerah tubuh predileksinyaloh :

1. UTIakibat kateter urine dan prosedur invasif lain

2. LRTI (lower respiratory tract)penggunaan ventilator, aspirasi, NGT

3.

Luka bedahtangan dokter jorok (yang suka ngupil jgn jadi dokter

bedah donk :)), antibiotik profilaksis kurang, metode bedah salah,

penanganan luka kurang baik

4. Sepsis (BSI) Blood systemic infectioninfus, ICU, neonatus

HAI dan resistensi antibiotik ternyata erat kaitannya dengan manajemen

fasilitas kesehatan yang buruk makanya wajib bagi fasilitas kesehatan untuk

mengontrol HAIdan juga penggunaan antibiotik.

Dirty hands, human cost

HAI secara garis besar akan berefek pada:

Sakit tambah parah (yaiya donk)

Dirawatnya tambah lama (you dont say?)

Disabilitas jangka panjang (komplikasinya gitu)

Mortalitas meningkat (infeksi bisa bahaya kalau tidak cepat ditangani)

Beban ekonomi (mahal kan biaya nginep di RS masih murahan hotel

melati)

Nah untuk mengontrol infeksiternyata udah ada programnya:

1.

Praktik pengendalian infeksi dasar : pencegahan infeksi standar dan

adisional (apd, handrub)

2.

Edukasi dan training petugas kesehatan

3. Proteksi petugas kesehatan (maksudnya lebih ke imunisasi)

4. Identifikasi bahaya dan penanggulangannya

5. Protokol praktik kedokteran seperti teknik asepsis, alat sekali pakai,

aturan pemakaian alat berulang, penggunaan antibiotik, manajemen

cairan tubuh termasuk darah, dan penanganan sampah medis yang jelas.

6.

Manajemen lingkungan rumah sakit (makanan, korden, sprei, bantal,

sampah, hama,)

7/21/2019 Tentir 1B

15/64


SAP FKUI 2010

Komite: Sebuah forum untuk pertukaran informasi dan koordinasi multidisiplin. Termasuk

management, dokter, mikrobiologi klinis, farmasi, servis steril, housekeeping dll.

Tugasnya ngapain mereka?:

Untuk menyetujui dan evaluasi dari program pencegahan

Evaluarsi data epidemiologi dan cari lokasi mana yang perlu di interfensi

Untuk memperbaiki pelayanan di segala tingkat

Untuk memastikan dan melakukan training pegawai dalam kontrol infeksi seperti

management keamanan, APD dll

Team: Bertanggung jawab dalam pelaksanan sehari hari kontrol infeksi. Anggotanya minimak

adalah praktisi kontrol infeksi yang telah menjalani pelatihan.

Tugasnya apa aja dong ah kakak?

Membentuk dan melakukan kebijakan kontrol infeksi

Monitor dan manage dari kejadian

Mengkoordinasikan dan melakukan training

7.

Pengawasan (maksudnya semua program diawasi pelaksanaannya biar

ga sia-sia)

8. Monitoring insiden (untuk tolak ukur dan evaluasi)

9. Outbreak investigation (misalkan terjadi outbreak langsung dicari tahu

akar permasalahannya)

10.Kontrol infeksi khusus (misal pasien TB, HIV, dll)

11.Riset (senantiasa mencari metode yang lebih baik :D)

Sekarang siap-siap nih para calon admin RS, admin RS sudah seharusnya

melakukan pembentukan komite pengendali infeksi (HICC)yang kemudian

mendelegasikan tim pengendali infeksiserta memfasilitasi jalannya

pengendalian infeksi(duit lagi duit lagi). Selain itu, pihak RS juga harusmemanajemen lingkungan RS. Dan mengontrol penggunaan antibiotik.

Mengenai komite pengendalian infeksi dan tim pengendalian infeksi bisa

dibaca di slide ya lengkapnya, intinya komite itu sifatnya konseptor sedangkan

tim itu sebagai eksekutor.

Praktik pengendalian infeksi dasar

7/21/2019 Tentir 1B

16/64


SAP FKUI 2010

1. TINDAKAN PENCEGAHAN STANDAR (harus dilakukan pada semua

kondisi, tanpa peduli diagnosis dan status infeksi)

- Cuci tangan dan tindakan asepsis

Tangan petugas kesehatan merupakan kendaraan utama dalam

penyebaran HAI. Mencuci tangan penting untuk mencegah

penularan dari pasien ke pasien maupaun dari pasien ke dokternya

(pas makan misalnya).

Makanya cuci tangan ini harus dilakukan sama seluru pekerja,

perawat dan orang yang berhubungan sama perawatan pasien. Balik

lagi fungsinya 2: Melindungi pasien (baik dari bakteri dari care giver

atau bakteri dari kulit mereka sendiri), melindung diri sendiri.

Menurut slide ada 5 waktu cuci tangan (kaya shalat aja ). Ini dia cucitangan 5 waktu:

Nah satu masalah paling besar dari kebijakan cuci tangan adalah:

petugas kesehatan tidak patuh. Dan tau ga yang paling gak patuh dari

kelompok apa? Yap dokter!!! Malu ga sih hayo? Kalau tangan kita

kotor kita bakal jadi vektor bagi mikroba (ga ada bedanya deh sama

tikus, lalat, dan nyamuk).

7/21/2019 Tentir 1B

17/64


SAP FKUI 2010

Ada macam macamcuci tangan:

Handrubbing: Dengan pembersih basis alkohol. Lebih sering dipilih kalo tangannya ga keliatan kotor. Kira kira

20-30 s

Handwashing: Dengan sabun dan air, terutama saat benar benar keliatan kotor, paparan terhadap cairan tubuh

atau kemungkinan paparan ke organisme penghasil spora dan saat terjadi outbreak. 40-60s (15 s sabun).

Biasanya terbatas sampai pergelangan tangan aja

Hand antisepsis/ dekontaminasi: menghilangkan dan menghancurkan MO. Caranya cuci tangan biasa (kalo bisa

pake sabun antimikroba, terus dekontaminasi dengan alcohol based hand gel selama 15-30s. Ini cocok untuk

tangan yang tidak banyak kontaminasi protein dan lemak. Oh iya, ini pake handruba ya, bukan dicelupin ke bak

Antiseptik (malah dilarang) Surgical hand antisepsis: Cuci tangannya sampe lengan bawah, 2-3menit. Keringkan dengan handuk steril

Dari fasilitas kesehatan juga harus menyediakan tempat cuci tangan

dan juga tempat mengeringkan tangan. Ga lucu kan kalo diwajibkan

cuci tangan 5 waktu tapi ga dikasi tempatnya.

Zat antiseptik untuk cuci tangan:

2%-4% chlorhexidine

5%-7.5% povidone iodine

1% triclosan, or

70% alcoholic hand rubs.

Waterless, alcohol-based hand rubs: with antiseptic and emollient

gel and alcohol swabs, which can be applied to clean hands. SabunAda yang biasa, ada yang antimikroba

o Dalam bentuk batangpotong kecil kecil jangan sampai

terendam air

o

Dalam bentuk caircuci bersih botol bagian luar, jangan di

refiil

7/21/2019 Tentir 1B

18/64


SAP FKUI 2010

Kalo cara cuci tangan tau dong yaa.. ;), Eits tapi ternyata ada persiapannya looh apa aja tuh?

Lepas semua perhiasan

Pastikan kuku pendek, dan jangan pake kuku palsu

Gulung bajunya sampai di siku

Baru deh 6 langkah cuci tangaan

Seperti poin KKD pertama, SIAPKAN ALAT!. apa aja yang butuh?

Air berjalan

Materi sabunnya

Dan pengeringpaling baik adalah disposable towels, roller towel, pokoknya ga boleh dipake berulang ulang.

Kalo ga ada lap, mending tunggu angin yang membawa butiran air itu pergi #ehcie

Cara mencuci tangan dan mennggunakan handrub secara mendetil ada di slide

ya.

- Alat pelindung diri (APD) personal saat pengambilan cairan tubuh

pasien

Ini dah pada apal donk apa aja? Ayo inget-inget lagi p2k2 dan KKD

yang dah lewat. Masih lupa? Nih disebutin Cap, goggles, mask,

gown + apron, gloves, shoes. Tujuan APD sebenernya dah jelas

banget sih, untuk membentuk barier baru pada transmisi mikroba.

Masker Ada macem macem masker, cuman kayaknya ga usah

diapalin deh.

Glove

Pakenya sarung tangan disposable ya, pake ynag non-steril

untuk perawatan pasien dan steril untuk yang invasive. Pake saring

tangan yang tebel untuk bersihkan instrument, linen kotor,percikan

darah dan cairan tubuh.

- Penanganan tepat perlengkapan pasien selama di rumah sakit (mis:

sprei atau pakaian kotor)urusan admin RS ini mah- Pencegahan luka akibat jarum

Ini nih penting banget kita harus tau, secara jarum suntik bisa

nyebarin banyak macam patogen termasuk HIV. Caranya gimana?

1. Hatihati saat menggunakan peralatan tajam (-_-). 2. Buang

sampah tajam pada kontainer khusus (pas KKD itu loh) 3. Misalkan

peralatannya bukan sekali pakai (cth: sirkum set) hati-hati juga

ngebersihinnya apalagi kotor dengan darah 4. Jarum suntik buang

7/21/2019 Tentir 1B

19/64


SAP FKUI 2010

langsung jangan pake ditutup dulu atau dibengkokin 5. Kemudian

limbah jarum harus diinfeksi dan dihancurkan sesuai prosedur.

- Penjagaan kebersihan lingkunganurusan admin RS lagi

- Penanganan limbah yang tepatidem sama atas

2. TINDAKAN PENCEGAHAN ADISIONAL

Kalau di slide ada 3 pencegahan adisional:

-

Airborne precaution

Tujuannya untuk mencegah HAI yang menular lewat udara.

Pencegahan ini berlaku untuk infeksi dengan penularan via droplet

kecil dengan ukuran kurang dari 5 mikron. Karena ukurannya kecil,

droplet jenis ini dapat menempel dengan partikel di udara danbertahan dalam jangka waktu lama (semacam bisa larut dalam udara

gitu dropletnya). Contoh penyakit yang disebarkan dengan cara ini

TB, campak, cacar air.

Cara pencegahannya1. Pencegahan standar harus tetap dilakukan

2. Pasien diisolasi sendiri dalam ruangan dengan tekanan negatif

sehingga udara mengalir ke dalam bukan ke luar 3. Petugas yang

masuk harus pakai masker berfilter tinggi (n 95) 4. Kalau udah

diisolasi, pasien jangan dipindah-pindah melulu.

- Droplets precaution

Penularan droplet terjadi jika ada kontak yang adekuat antara droplet

dengan selaput mukosa hidung, mulut atau konjungtiva. Contoh

penyakitnyainfluenza, mumps, meningitis, pertussis, dipteri dan

beberapa macam pneumonia. Ukuran droplet besar, lebih dari 5

mikron. Penyebarannya tidak jauh, terjadi saat berbicara langsungdengan pasien, atau berhadapan dengan pasien batuk/bersin.

mulutmu harimaumu

7/21/2019 Tentir 1B

20/64


SAP FKUI 2010

Cara pencegahannya1. Pencegahan standar dilakukan 2. Isolasi

pasien dalam satu ruangan dengan pasien yang patogennya sama 3.

Pakai masker bila ada dalam radius 2 meter dari pasien 4. Kalau mau

mindahin pasien (mis. Mau MRI) pasiennya dipakein masker. 5.

Ruangan isolasi ga perlu pengaturan tekanan, toh patogennya juga ga

akan larut dalam udara

-

Contact precautionPencegahan ini tujuannya mencegah kolonisasi dan infeksi dari

bakteri MDR, serta infeksi patogen enterik dan kulit.

Cara pencegahannya1. Standarnya jangan lupa 2. Diisolasi, boleh

digabung patogen sama 3. Petugas harus pakai gloves dan gown non-

sterille. 4. Pasien jangan dipindah, kalo dipindah ya dibungkus dulu

(serius)

Praktik manajemen lingkungan

Ini tugas admin RS sih, tapi ada di slide. Mungkin nice to know:

1. Bangunan harus layak (berpintu dan berjendela cukup)

2.

Pengaturan udara harus baik, ada ventilasi dan ruang khusus untuk

airborne precaution

3. Untuk pasien dengan imunosupresi, ruangannya harus bersih, udaranya

difilter kuat dan ruangannya tekanan positif, sehingga aliran udara

keluar bukan ke dalam.

7/21/2019 Tentir 1B

21/64


SAP FKUI 2010

Tambahan untuk pasien immunosupresipetugas kesehatan harus

bebas dari infeksi, APD digunakan untuk mencegah mikroba berpindah

dari petugas ke pasien (bukan dari pasien ke petugas), dalam ruangan

jangan ada dekorasi (termasuk tanaman), usahakan sesedikit mungkin

barang ada dalam ruangan, ruangan dibersihkan min 2 kali sehari

dengan teknik damp dusting (lap basah mungkin), setiap prosedur klinik

menggunakan asepsis yang ketat.

4.

Kualitas air juga dijaga

5. Lingkungan RS harus bersih

6. Pengolahan limbah yang baik dan sesuai dengan tipe limbahnya

7. Laundri perlengkapan pasien harus khusus

8.

Penggunaan ulang peralatan harus ada protokolnya9. Cleaning, disinfection, dan sterilization

- Cleaning : dilakukan pada semua instrumen yang akan didisinfeksi

atau sterilisasi

-

Disinfeksi : membersihkan kuman patogen tanpa sterilisasi total

Ada 3 level disifeksi1. High: semua mikroba mati kecuali spora

beberapa jenis bakteri 2. Intermediate: menon-aktifkan kuman TB

vegetatif, hampir smua virus, dan fungi, namun spora bakteri tidak. 3.

Low: membunuh hampir semua bakteri, beberapa jenis virus, dan

beberapa jenis fungi. Tapi kuman TB dan spora bakteri lolos.

Disinfeksi dapat dilakukan secara thermal (panas dan kelembapan)

maupun chemical. Thermal bergantung pada suhu dan durasi

paparan panas nah ini dipake untuk alat alat tahan panas dna yang ga

butuh steril2 banget. Kira kira waktu yang dibutuhkan 1 menit pas

dimasukin di air yang dipertahanakn suhunya di 90. Sedangkan

chemical, bergantung pada suhu, durasi kontak, konsentrasi, pH,keberadaan zat organik maupun anorganik dan ketahanan mikroba

pada zat kimia.

- Sterilisasi : pemusnahan seluruh mikroba baik secara fisis maupun

kimiawi

Sterilisasi dilalukan pada perlatan yang masuk ke bagian tubuh steril

(misal alat operasi). Sterilisasi dapat dilakukan dengan1. Uap

panas tekanan tinggi 2. Panas kering 3. etilen oksida 4.sterilan

kimiawi lain 5. Radiasi

7/21/2019 Tentir 1B

22/64


SAP FKUI 2010

Perhatian pada petugas kesehatan

1. Data riwayat penyakit infeksi dan imuniasi

2.

Pemberian imunisasi bagi petugashep A dan B, influenza, campak,

rubella, tetanus, dan difteri. Opsional: rabies dan varicella3.

Protokol pasca pajanan harus jelas dan kepatuhan harus diperiksa

terutama pada infeksi : HIV, virus hepatitis, SARS, varicella, rubella, dan

TBC.

Perhatian pada pencegahan dengan situasi khusus

1. SARS

2.

infeksi bakteri MDR

Harus ada protokol yang jelas dan intervensi transmisi.

Penggunaan antimikroba yang tepat guna

1. Antibiotik yang diberikan harus diasarkan pada diagnosis klinis dan

kemungkinan etiologinya.

2.

Spesimen pemeriksaan mikrobiologi harus diambil SEBELUM terapi

antibiotik dimulai.

3. Dasar pemilihan antibiotik yang digunakansifat patogen, sensitivitas,

toleransi pasien, dan biaya.

4. Dokter, harus memperoleh informasi adanya resistensi di fasilitas

kesehatan secara aktual.

5. Antibiotik dengan spektrum sempit menjadi pilihan utama bila etiologi

diketahui.

6.

Penggunaan antibiotik kombinasi sebisa mungkin dihindari.7. Dan yang terakhir dosis harus benar

Komite penggunaan antibiotik

Memberikan rekomendasi antibiotik, merumuskan aturan peresepan,

mereview dan mengesahkan guidelines, evaluasi penggunaan antibiotik, dan

bekerjasama dengan produsen antimikroba. Biasanya erat kaitannya bahkan

sering jadi satu dengan HICC (hospital infection control commitee) yang telah

dibahas di atas ya.

7/21/2019 Tentir 1B

23/64


SAP FKUI 2010

Intinya, antibiotik itu sangat berharga dan harus dijaga penggunaannya agar

bakteri tidak terlalu cepat menjadi resisten. Dan perlu diketahui bahwa

penemuan antibiotik tipe baru lama sekali prosesnya selain itu dianggap tidak

menguntungkan secara finansial sehingga jarang ada yang mau mengampu.

Sekian tentir kali ini semoga bermanfaat selamat belajar jangan lupa baca

slide

Pemeriksaan mikrobiologi dilakukan untuk mendapatkan diagnosis secara

mikrobiologi yang nantinya akan berguna dalam penegakan diagnosis penyakit

pada pasien. Diagnosis mikrobiologi ini memiliki dua tujuan yaitu :

1. Untuk menyediakan informasi yang akuratmengenai ada atau tidaknya

mikroorganismedari spesimen yang terlibat dalam proses patogenesis

penyakit.

2. Dapat mengukur sensitivitas suatu antimikroba terhadap spesies yang

ditemukan.Pemeriksaan mikrobiologi memiliki beberapa tahapan :

1. Preanalitical : test ordering, order transcription, patient preparation,

specimen collection,specimen identification,specimen transport,

2. Analitical

3. Postanalitical : Result transcription,Result delivery, redult review.

Tahap preanalitical merupakan tahap yang sangat menentukan keberhasilan

diagnosis mikrobiologi. Soalnya garbage in garbage out Keberhasilan tahap

ini tidak lepas dari kehandalan dalam pengambilan sampel. Sampel yang

diambil harus cukup. Ada beberapa syarat dalam pengambilan spesimenagar

hasil yang didapat memuaskan :

1. Dalam fase akut, sebelum diterapi antibiotic Kalo udah terlanjur? ya

kalo bisa di stop dulu 2-3 hari, kalo ga bisa langsung lakukan

pemeriksaan tapi jangan lupa kasih note

2. Harus benar anatomic sitenya, misal pada pasien otitis media, spesimen

yang diambil adalah cairan telinga tengah.3. Teknik mumpuni, agar kontaminasi minimal

7/21/2019 Tentir 1B

24/64


SAP FKUI 2010

4.

Jumlah yang diambil cukup

5. Spesimen yang diambil dimasukkan ke dalam medium transportyang

sesuai, lalu dimasukkan ke dalam kontainer dan harus dilabel. Medium

transport yang digunakan juga harus sesuai dengan jenis bakteri.

6. Beberapa data penting harus disertakan dalam label seperti identitas

pasien, identitas klinisi, spesimen yang diambil berupa apa, diambil dari

mana, dan waktunya kapan, apakah pasien dalam masa penggunaan

antibiotik, dan terakhir uji laboratorium yang diminta.

Beberapa spesimen yang lazim digunakan dalam pemeriksaan mikrobiologi

adalah urine, stool, sputum, swab mukosa, dan semen.

Pemeriksaan urinePemeriksaan ini digunakan untuk mendeteksi mikroba yang terlibat dalam

gangguan genitourinaria. Pengambilan specimen dapat menggunakan urine

porsi tengah, pungsi suprapubik, dan pengambilan urine dari kateter.

Sampel swab.

Swab biasa digunakan untuk kasus infeksi saluran napas atas, telinga luar,

mata, dan saluran genitalia. Swab dapat berbahan kapas, dacron, atau

polyester. Penggunaan swab berbahan kapas dapat toksik pada bakteri

sehingga sewaktu dilakukan pemeriksaan tidak ditemukan bakteri penyebab

penyakit (jadi pakenya Dacron ya). Jika tidak langsung diperiksa, spesimen

harus dimasukkan ke dalam medium transport untuk mencegah kekeringan.

Pada pengambilan specimen dari saluran genitalbaik pria maupun wanita,

swab menjadi pilihan. Pada wanita, swab terlebih dahulu digunakan untuk

membersihkan ostium cervical dan mukosa disekitarnya dari sekresi mucus

yang berlebih. Swab yang kedua baru digunakan untuk mengambilspecimen dari kanalis endocervicalis. Ujung tangkai swab diputar selama 10

sampai 30 detik. Sebelum pemgambilan specimen jangan lupa gunakan

speculum dulu tapi tanpa lubrikasi. Pada pria, specimen diambil dengan

memasukkan ujung swab sedalam 2-4 cm ke dalam meatus uretra eksterna,

terus diputar-putar selama 2-3 detik.

Jika pada saluran genital terdapat lesi berbentuk vesikel (curiga lesi HSV),

specimen dapat diambil dengan aspirasi cairan di dalam vesikel tersebut

7/21/2019 Tentir 1B

25/64


SAP FKUI 2010

dengan menggunakan syringe. Jika lesi sudah pecah dan berbentuk krusta,

pengambilan spesimen dapat menggunakan swab pada dasar lesi.

Untuk identifikasi bakteri pada kasus-kasus luka, specimen lebih baik

diambil dengan aspirasi atau biopsidibanding menggunakan swab.

Pertimbangannya adalah pada luka biasanya bakteri yang terlibat adalah

bakteri anaerob. Bakteri ini akan cepat mati jika terpapar udara, namun

dapat hidup apabia ada cairan atau jaringan.

Pada kasus infeksi saluran napas bawah, pengambilan specimen biasanya

dari sputum, bronchial washing, bronchial brushing,bronchoalveolar

lavage,aspirasi trakea, maupun transtrakea.

Infeksi saluran nafas atasswab tenggorok

Spesimen yang diambil selanjutnya dimasukkan ke medium transport.Idealnya jarak dari pengambilan ke pemeriksaan adalah 30 menit dan paling

lama dua jam. Spesimen dari CSF untuk deteksi virus, specimen dari telinga

luar, feses,urine,dan sputum jika belum bisa diperiksa, harus disimpan di

tempat bersuhu rendah. Spesimen lain misal abses, lesion, luka, cairan

tubuh, CSF untuk bacteria, telinga tengah dan dalam, genital, nasal,

tenggorok, biosi jaringan harus disimpan pada temperatur ruang.

Spesimen juga dapat diambil dari darah. Darah sebagai specimen dapat

menilai adanya bakteremia. Penemuan bakteri di darah walaupun bakteri

tersebut bakteri komensal di tempat lain tetap dianggap bahaya. Beberapa

faktor mempengaruhi keberhasilan identifikasi bakteri dari specimen darah :

1.

Tipe bakteremia,apakah transien, intermiten, atau continuous. Pada

bakteremia transien atau intermiten, bakteri kadang tidak dapat

ditemukan di dalam spesimen

2.

Metode pengambilan specimen. Pengambilan specimen harus dilakukandengan hati-hati karena dapat terjadi kontaminasi dari flora normal yang

ada di kulit seperti Stap.epidermidis sehingga mungkin ditemukan

polimicroba. Di darah biasanya jarang ada polimikroba.

3. Volume darah yang diambil.Biasanya darah diambil dari masing-masing

tangan sebanyak 10 ml untuk pemeriksaan aerob dan 10 ml lagi untuk

pemeriksaan anaerob. Jadi total tangan kanan diambil 20 ml, tangan kiri

juga 20 ml. Semakin banyak darah yang diambil kemungkinan bakteri

7/21/2019 Tentir 1B

26/64


SAP FKUI 2010

yang didapatkan semakin banyak. Tabel dibawah, jumlah darah yang

diambil jika pasien bayi :

4. Number of specimen. Semakin banyak jumlah specimen yang diambil

(bukan volume y), semakin sensitive. Misal diambil dari tangan kanan,

tangan kiri, paha, dll.

5.

Timing dalam kultur. Kultur specimen yang diambil dari darah biasanyadibarengi dengan kultur specimen yang diambil dari tempat kecurigaan

adanya misal. Misalnya dibarengi dengan kultur dari swab nasofaring.

Jika dua-duanya sama-sama menunjukkan mikroba yang sama, berarti

sumber infeksinya adalah dari nasofaring.

Untuk mendapatkan bakteri pada darah, waktu pengambilan yang paling

tepat adalah di waktu demam tinggi / puncak demam. Bakteremia akan

semakin menurun jika waktunya semakin jauh dari puncak demam

6.

Interpretasi Hasil

Penggunaan antikoagulan heparin,EDTA, dan sitrat tidak disarankan.

Penggunaan Sodium polyanethol sulfonate (SPS) 0,025-0,03 % berfungsi

sebagai antikoagulan, antikomplemen,antifagositik,dan mengganggu akitivitas

beberapa antibiotik. Inhibit Neisseria spp., Gardnerella vaginalis,

Streptobacillus moniliformis, Peptostreptococcus anaerobius. Antikoagulan ini

berfungsi supaya ga koagulasi kan,kalo koagulasi nanti bakterinya sukangumpet di koagulannnyaga terdeteksi deh.

OKE specimen beres. Abis dapet bahan ya kita kerjain doong pemeriksaannya,

sip sip sip

7/21/2019 Tentir 1B

27/64


SAP FKUI 2010

Investigasi Mikrobiologi:

1. Mikroskopik

Salah satu pemeriksaan mikroskopik yang sering dilakukan adalah

pemeriksaan mikroskopik setelah pewarnaan gram. Disini dapat dilihat

jenis bakteri, morfologi, dan susunannya. Dapat juga dilihat debris-

debris dan sel host. (Kata dokternya ini penting banget dilakukan,

apalagi pas awal awal. Soalnya kan kebanyakan ab itu kerjanya

berdasarkan spectrum gram + dan gramkan? jadi begitu ketauan

ininnya bisa dikasih pengobatan empiris dulu deh, biar pasiennya cepet

dpet obat.)

2. Kultur dan Tes Suseptibility

Tes Susceptibility terhadap antibiotik : tidak ada istilah sensitive, supersensitive, atau hipersensitif. Pelaporan hanya sensitive atau resisten.

Beberapa hasil temuan yang tidak biasa misalnya :

-

S.aureus ditemukan resisten terhadap vancomycin, teicoplanin.

linezolid

- Streptococcus pneumoniae didapatkan resisten terhadap

Meropenem, vancomycin, teicoplanin, linezolid

- Enterobacteriaceae didapatkan resisten terhadap Meropenem,

imipenem

- Neisseria gonorrhoeae ditemukan resisten terhadap semua third-

generation cephalosporin

- Bakteri Anaerobes secara umum didapatkan resisten terhadap

metronidazole

Jika ada temuan di atas maka pemeriksaan diulangi. Ini dikarenakan

obat-obat yang disebut di atas merupakan obat lini terakhir jika bakteri-

bakteri tersebut tidak sensitive terhadap obat yang lain.Selain itu hal yang harus diperhatikan adalah beberapa bakteri

dinyatakan telah pasti resisten terhadap antibiotic tertentu, contoh :

- Acinetobacter baumannii

Ampicillin, amoxycillin, 1st

gen. cephalosporin

- Pseudomonas aeruginosa

Ampicillin, amoxycillin, 1st

and 2nd

gen. cephalosporin, cefotaxime,

ceftriaxone, nalidic acid, trimethoprim

-

Salmonella spp.

7/21/2019 Tentir 1B

28/64


SAP FKUI 2010

Cefuroxime (active in vitro, not active in vivo)

- Proteus vulgaris

Ampicillin, amoxycillin, cefuroxime, colistin, nitrofurantoin

- Strepococcus pneumoniae

Trimethoprim, amynoglycoside

JIka didapatkan hasil bakteri tersebut menjadi sensitive terhadap

antibiotic yang disebutkan di atas, maka pemeriksaan juga harus

diulangi.

3. Serologi

Deteksi antigen :

Prinsipnya adalah masing-masing organism memiliki protein

permukaan yang spesifik yang disebut sebagai antigen determinan.Antigen diterminan ini akan direaksikan dengan antibodi sehingga

terbentuk molekul yang stabil. Reaksi inilah yang dinilai.

Deteksi antibody

-

IgM antibody : muncul cepat pada awal infeksi (hari 7-10),

mengindikasikan infeksi yang aktif

- IgG antibody : mengindikasikan infeksi di waktu lampau atau

antibody terbentuk akibat imunisasi. Kadar IgG dan aviditasnya

perlu diukur untuk membedakan terjadinya infeksi dari bakteri

yang sama untuk kedua kalinya (akut) atau infeksi dari waktu

lampau.

Pada pemeriksaan serologi dapat ditemukan false negative maupun false

positif

1.

False negative :

- Pasien dengan sistem imun turun (immunodefisien atau

imunosupresif)- Neonatus yang sistem imunnya belum terbentuk dengan sempurna

- Pada beberapa infeksi seperti legionaires disease, titer antibody tidak

meningkat hingga beberapa bulan setelah infeksi akut.

2. False positif

- Dapat terbentuk cross reacting antibody. Beberapa antigen dari

beberapa mikroorganisme yang berbeda tapi ada kekerabatannya

dapat memicu produksi antibody tidak hanya pada antigen yang

7/21/2019 Tentir 1B

29/64


SAP FKUI 2010

menginfeksi tapi juga pada antigen dari mikroba yang punya

kekerabatan yang sama walaupun tidak menginfeksi.

- Reaktivasi mikroorganisme yang laten oleh infeksi dari

miroorganisme lain

- Mendapatkan injeksi immunoglobulin.

4. Molekuler

PCR dapat digunakan untuk mengamplifikasi sequence DNA tertentu

menjadi beribu-ribu copies dalam waktu beberapa jam saja. Produk PCR

selanjutnya dielektroforesis pada gel agarosauntuk konfirmasi dengan

menggunakan hibridiasasi dengan oligonukleotida yang dijadikan probe.

Sekarang, sudah ada Real Time PCRlangsung tau konsentrasinya .

Hasil didapatkan sangat cepat dimana ikatan antara produk PCR danhybrid dapat dilihat dengan munculnya fluorescence. PCR juga dapat

mengamplifikasi RNA yang sebelumnya diubah dulu menjadi DNA oleh

enzim reverse transcriptase.

PCR ini digunakan apabila pathogen penyebab infeksi terlalu sedikit

kadarnya sehingga tidak bisa dideteksi oleh pemeriksaan gold

standarnya. PCR juga dapat mendeteksi viable (liat RNA nya)and non

viable organism.

Berikut beberapa contoh interpretasi hasil kultur :

1. Flora normal pada faring : Staphylococcus aureus and MRSA,

Streptococcus pneumoniae ,Haemophilus influenza, Neisseria

meningitides. JIka pada kasus faringitis, hasil kultur bakteri dari swab

tenggorok adalah keempat bakteri tersebut maka tidak menunjukkan

adanya infeksi. Ditambah lagi faringitis biasanya disebabkan oleh virus.

2.

Kultur hidung tidak memberikan etiologi prediktif dari infeksi sinus,telinga tengah, atau infeksi saluran napas bawah, tapi dapat dilakukan

untuk screening MRSA dan deteksi Bordetella pertusis.

3. Kultur Urine :

- Pada pasien yang asimptomatik, diagnosis Infeksi Saluran Kemih

ditegakkan jika ditemukan > 105

CFU/ml urine

-

Pada pasien dengan tanda dan gejala infeksi saluran kemih diagnosis

ditegakkan jika ditemukan > 102

CFU/ml urine

7/21/2019 Tentir 1B

30/64


SAP FKUI 2010

- Jika ditemukan streptococcus grup B, pada wanita hamil berapapun

jumahnya dinyatakan berbahaya terhadap fetus,

- Pada wanita 12-55 tahun, infeksi streptococcus grup baru ditegakkan jika

>50 CFU/ml urine.

4. Kultur darah

Kultur darah sangat rentan terhadap kontaminasi sehingga memberikan

hasil positif palsu. Kontaminasi dapat ditegakkan jika :

-

Beberapa bakteri sering menjadi kontaminan, terutama bakteri flora

normal kulit. Contohnya : Bacillus spp, Corynebacterium spp.,

Propionibacterium acnes, or coagulase(-) staphylococcus. Dikatakan

kontaminasi jika bakteri ini hanya ada pada 1 jenis kultur (misal cuma

dari pengambilan di tangan kanan), namun dari hasil kultur dr tempatlain tidak ditemukan.

- Jika ditemukan polimicroba hanya pada satu jenis kultur.

-

Gejala klinisnya tidak menunjukkan tanda-tanda sepsis

-

Organisme yang ditemukan dari hasil pemeriksaan sumber infeksi

tidak sama dengan bakteri hasil kultur dari specimen darah.

Penegakkan diagnosis bakteri pathogen dapat dengan ditemukannya

hal-hal berikut :

-

Mikroorganisme yang sama ditemukan pada beberapa kultur

berbeda anatomic site nya dan berbeda waktu pengambilannya.

- Ditemukan organism pada pasien dengan gejala endocarditis

- Jika ditemukan Enterobacteriaceae, S. pneumoniae, gram-neg

anaerobes, and S. pyogenes.

-

Ditemukannya bakteri komensal pada pasien dengan

immunosupresiv atau pasien pemasangan prostetik.

Multiple Drug Resistant Organism (MDRO) adalah mikroorganisme yangresisten terhadap satu atau lebih obat dari kelas yang berbeda.

Contoh MDRO :

- Resistant Staphylococcus aureus : MRSA, VISA, VRSA

- Vancomycin Resistant Enterococcus (VRE)

- Gram Negatif Bacteria (GNB):

Extended Spectrum -Lactamase (ESBL) : Pseudomonas aeruginosa

,Acinetobacter baumanii Stenotrophomonas maltophilia, Bulkhoderia

cepacia. ESBL merupakan bakteri-bakteri yang punya kemampuan

7/21/2019 Tentir 1B

31/64


SAP FKUI 2010

hidrolisis dan menyebabkan resistensi pada chepalosporin generasi 3

dan monobactam tapi tidak untuk cephamycin dan carbapenam.

Penggunaan beta lactamase inhibitor seperti clavulanic acid,

sulbactam, and tazobactam dapat menghambat pembentukan strain

lain dari ESBL.

- Multi-Drugs Resistant Streptococcus pneumoniae(MDRSP)

- Plasmid mediated AmpC -lactamases

Contohnya : K.pneumoniae, E.coli, dan Salmonella spp resisten

terhadap Penicillin, Cephalosporine, Cephamycin, Monobactam

- Carbapenem hydrolizing enzymes (CHE) class B: metallo--lactamases

Contohnya : P.aeruginosa, Acinetobacter spp. Enterobacteriaceae

resisten terhadap Penicillin, Cephalosporine, Cephamycin,Carbapenems

- CHE class A: Klebsiella pneumoniae carbapenemase

Contohnya : K.pneumoniae, E.coliresisten terhadap Penicillin,

Cephalosporine, Cephamycin, Carbapenems

Beberapa mikroorganisme sulit ditemukan melalui kultur atau pemeriksaan

mikroskopik. Maka dari itu diperlukan pemeriksaan lain seperi pemeriksaan

serologi dan pemeriksaan asam nukelat menggunakan PCR.

Pendahuluan

Parasit merupakan organisme yang hidup pada atau di dalam organisme lain

(inang/pejamu) dan mendapatkan makanannya dari/mengorbankan organisme

inang tersebut. Patogenesis penyakit akibat infeksi parasit sangat beragam

karena jenis parasit penyebabnya pun bervariasi sekali. Secara umum, parasit

yang dapat menimbulkan penyakit pada manusia dikelompokkan ke dalam tiga

golongan utama:

1.

Protozoa

Organisme bersel satu, mampu bereplikasi di dalam tubuh manusia dan

mampu bertahan hingga menyebabkan infeksi berat. Secara umum terdapat

7/21/2019 Tentir 1B

32/64


SAP FKUI 2010

dua kelompok besar protozoa: patogen saluran cernayang ditransmisikan

melalui jalur fekal-oral dan patogen jaringan/darah yang ditransmisikan

melalui vektor artropoda. Contoh: malaria (Plasmodium sp.), toksoplasma,

amoebiasis.

2.Helminth

Organisme multiselular dan besar yang bentuk dewasanya dapat dilihat

dengan mata telanjang. Salah satu karakteristik infeksi helminth adalah

ketidakmampuan bentuk dewasa helminth untuk bereplikasi di dalam tubuh

manusia. Contoh: platyhelminthes (cestoda dan trematoda) serta

nemathelminthes.

3.Artropoda/ektoparasit

Istilah artropoda/ektoparasit terkait infeksi parasitik pada manusia terbataspada organisme seperti ticks, fleas, lice, dan mitesyang mampu menempel

pada permukaan kulit atau menyusup di antara lapisan kulit. Meskipun

dapat secara langsung menimbulkan penyakit, artropoda lebih sering

berperan sebagai vektor dalam infeksi parasitik.

Seperti pada infeksi mikroba pada umumnya, terdapat tiga lini mekanisme

pertahanan tubuh terhadap infeksi parasit. Di bawah ini adalah komponen

masing-masing lini tersebut pada infeksi parasit di saluran gastrointestinal:1.Lini pertama

a.Sawar fisik : Motilitas usus dan lapisan sel epitel yang intak.

b.Sawar kimiawi : Asam lambung, enzim pankreas, empedu, dan

mukus.

2.Lini kedua

Imunitas nonspesifik/natural yang terdiri dari sel-sel imun aktif pada lapisan

lamina propria. Selain itu, di bagian saluran gastrointestinal tertentu

terdapat sel terspesialisasi intraepitelial yang berfungsi mendeteksi

keberadaan patogen. Sel epitel itu sendiri termasuk ke dalam sistem

pertahanan tubuh lini kedua karena kemampuannya mendeteksi mikroba,

termasuk parasit, dan mensekresikan sitokin untuk menginduksi reaksi

inflamasi. Tidak hanya berupa sel, soluble factor seperti protein komplemen

juga berperan dalam mekanisme pertahanan lini kedua terhadap infeksi

parasit.

Tujuan utama mekanisme pertahanan lini kedua adalah mengatasi bakteriyang telah berhasil menginvasi epitel dan sawar kimiawi yang menyertainya.

7/21/2019 Tentir 1B

33/64


SAP FKUI 2010

Akan tetapi, perlu diingan bahwa imunitas nonspesifik juga berperan besar

dalam pengenalan antigen patogen pada imunitas adaptif. Terlebih lagi,

respons konstituen imunitas nonspesifik terhadap patogen menentukan

diferensiasi sistem imunitas adaptif.

3.Lini ketiga

Dijalankan oleh sistem imun adaptif. Khusus pada saluran gastrointestinal,

terdapat beberapa struktur khusus yang berperan penting dalam

menginisiasi sistem imun adaptif, termasuk di antaranya:

Agregat limfoid pada tonsil

Peyers patch pada mukosa ileum

Folikel limfoid pada mukosa

Sebaran limfosit di antara enterosit dan lamina propria.

Patogenesis dan Imunologi Infeksi Helminth

Karakteristik

Berbagai macam helminth memiliki karakteristik biologis yang berbeda-beda:

Siklus hidup yang berbeda: salah satu perbedaan utama antarhelmint adalah

organisme inang intermediat yang dilewatinya dalam siklus hidup. Jenisnya

sangat beragam, mulai dari siput untuk Schistosoma hingga nyamuk untuk

cacing filaria. Hal ini mempengaruhi mekanisme transmisinya.

Helmint menginfeksi manusia pada tahapan tertentu dalam siklus hidupnya.

Kemudian, helmint akan berkembang, berubah dari bentuk satu menjadi

bentuk lainnyadi dalam tubuh manusia. Setiap tahapan siklus kehidupan,

helmint (dan parasit secara umum) mengekspresikan dan/atau melepaskan

antigen permukaan yang berbeda-beda. Dengan demikian, induksi untuk

setiap antigen dapat berbeda-bedadan helmint pun menjadi sulit untukdibasmi.

Molekul yang diekspresikan parasit helmint sebagai faktor imunoregulator:

Lipid eikosanoid : Prostaglandin (PG) E2, PGI, PGD2, dan Lipoksin A4.

Polisakarida : Oligosakarida hingga polisakarida kompleks.

Polipeptida : enzim glutation-S-transferase.

Jalur tempat masuknya infeksi pun berbeda: ada yang melalui transmisi

fekal-oral (Ascaris lumbricoides); penetrasi lapisan kulit secara langsung

(Schistosoma sp.); atau gigitan nyamuk/lalat(parasit filaria).

7/21/2019 Tentir 1B

34/64


SAP FKUI 2010

Imunopatogenesis

Infeksi helmint dan respons imun yang dihasilkannya mencerminkan interaksi

dinamis antara inang dan parasit tersebut. Interaksi dinamis ini menentukan

derajat kerentanan inang. Parasit pada dasarnya membutuhkan inang untukhidup(karena inang menyediakan habitat yg baik dan sumber makanan bagi

parasit). Oleh karena itu, parasit harus mencari suatu cara untuk tetap

berkembang tanpa membunuh inang. Di lain pihak, parasit juga harus

mengelabui sistem imun inanguntuk menjamin kehidupannya. Sementara itu,

inang terus berusaha menghasilkan respons imun efektif untuk membasmi

parasittanpa memberikan efek kerusakan jaringan.

Seperti pada patogen lainnya, respons imun terhadap infeksi parasit terdiri dari

respons imun natural/innate/nonspesifik dan respons imun spesifik:

Respons Imun Nonspesifik

Terutama diperantarai oleh granulosit: eosinofil, basofil, neutrofil, dan sel

mast. Segera setelah infeksi terjadi, granulosit akan teraktivasi karena

kemampuannya mendeteksi molekul tertentu pada permukaan helmint.

Aktivasi ini menginisiasi respons imun pada jaringan tempat helmint

terdeteksi. Selain sebagai inisiator, granulosit juga terlibat secara aktif dalam

eradikasi helmint, terutama pada infeksi saluran cerna. Melalui perantara

mediator kimia yang dikeluarkannya, granulosit menyebabkan perubahan

fisiologi saluran cerna dan meningkatkan produksi mukus. Tidak sampai di

situ, granulosit juga berperan sebagai regulator pada respons imun yang

sedang berlangsung.

Seluruh granulosit (eosinofil, basofil, dan neutrofil) ditambah sel mast

berperan dalam respons imun nonspesifik terhadap infeksi helmint.

A.

Eosinofil

Dalam kondisi normal, hanya menyusun 2-

5%dari total leukosit dalam darah. Jumlah ini akan

meningkat dengan drastis saat infeksi helmint

aktif hingga mencapai 40%.

Produksi dan migrasinya menuju sirkulasi

darah diinduksi oleh IL-5.

Di lain pihak, rekruitmen eosinofil menuju jaringan tempat infeksi terjadi

7/21/2019 Tentir 1B

35/64


SAP FKUI 2010

dimediasi oleh eotaksin yg dihasilkan oleh sel-sel imun lokal area tersebut.

Beberapa spesies helmint tertentu, seperti Necator americanus, mampu

memecah eotaksin sehingga menghambat rekruitmen eosinofil menuju

lokasi infeksi.

Selain berperan dalam respons imun terhadap helmint, eotaksin juga

terlibat dalam patogenesis eosinophilic esophagitis, suatu penyakit

inflamasi alergik saluran gastrointestinal yang bersifat kronik. Tanda

kardinal dari penyakit ini adalah eosinofiliadan inflamasi pada esofagus.

Selain itu, sejumlah besar eosinofil juga terdeteksi pada esofagus yang

diduga terjadi akibat reaksi terhadap makanan, refluks asam lambung,

atau alergen dari udara. Keseluruhan kondisi ini dapat menginisiasi reaksi

inflamasi. Eosinofil terutama berperan sebagai efektor respons imun melalui

mediasi protein toksik yang terdapat di dalam granulnya:

Major basic protein-1 (MBP-1): toksin poten bagi helmint; induksi

sekresi histamin oleh sel mast.

Eosinphil peroxidase (EPO): toksin poten bagi helmint.

Eosinophil cationic protein (ECP): toksin poten bagi helmint;

ribonuklease.

RNAse eosinophil-derived neurotoxin(EXN): ribonuklease.

Sesuai dengan peranan granulosit dalam infeksi helmint, eosinofil

berperan sebagai efektor pada infeksi primerdengan berdegranulasi dan

mengeluarkan berbagai protein toksik. Sementara itu, pada infeksi

sekunder, eosinofil terutama berperan sebagai modulator respons imun.

Sebagai contoh, pada infeksi helmint Strongyloides stercoralis, eosinofil

diperlukan untuk menginisiasi respons protektif yg dimediasi oleh IgM.

B.Sel Mast

Sel mast tersebar di seluruh jaringan ikat

dan biasanya ditemukan dekat dengan pembuluh

darah, pembuluh limfatik, serabut saraf, dan

permukaan epitel.

Mengekspresikan reseptor IgE dengan

afinitas tinggi(FcERI) yang teraktivasi ketika terjadi cross-linking olehkeberadaan antigen. Aktivasi ini menginduksi degranulasi (protein

7/21/2019 Tentir 1B

36/64


SAP FKUI 2010

inflamatorik seperti histamin dan protease) serta pembentukan de novo

berbagai mediator kimiawi. Antigen helmin merupakan salah satu

induktor poten aktivitas sel mast.

Sama seperti sel imun lainnya, migrasi sel mast (menuju berbagai

jaringan, termasuk usus halus dan paru-paru) dimediasi oleh molekul

integrin.

Dua produk sel mast utama, yakni histamin dan prostaglandin E2,

berperan dalam infeksi helmint dengan:

Menyebabkan kerusakan sawar epitel. Hal ini dilakukan dalam rangka

mengeluarkan parasit ke lumen saluran gastrointestinal.

Menginduksi sel dendritik untuk menghasilkan kemokin yang bersifat

kemotaktik terhadap sel TH2.

C.

Neutrofil

Sel pertama yang bermigrasi menuju lokasi infeksi dan segera

memfagositosis patogen. Akan tetapi, aktivitas neutrofil sebagai fagosit

tidak berperan banyak dalam eradikasi helmint, terutama apabila ukuran

helmint patogen sangat besar.

Aktivator utama adalah TNF-alfa. Peranan dalam infeksi helmint adalah menghasilkan IL-4. Sitokin IL-4

merupakan sitokin utama yang berperan dalam proses diferensiasi sel T

CD4 menjadi sel TH2.

D.

Basofil

Menyusun < 1% total leukosit di dalam darah.

Memiliki granul basofilik di sitoplasmanya yangmengandung histamin.

Sama seperti sel mast, basofil

mengekspresikan reseptor Fc IgE berafinitas tinggi

pada permukaan selnya.

Pembentukan dan maturasi basofil sepenuhnya terjadi di sumsum tulang,

tidak seperti sel mast yang keluar dari sumsum tulang sebagai sel

progenitor dan baru matur di jaringan perifer.

Kitin (komponen dinding parasit dan telurnya) serta proteaseyang

7/21/2019 Tentir 1B

37/64


SAP FKUI 2010

dihasilkan oleh helmint dapat menginduksi sistem imun adaptif yang

didominasi oleh sel TH2 melalui perantara basofil.

Sebagai contoh, antigen glikoprotein telur Schistosoma yg disekresikan

menstimulasi degranulasi basofil (pengeluaran histamin respons imun

nonspesifik) dan pembentukan de novo IL-4 serta IL-13. Kedua sitokin ini

memegang peranan penting dalam perkembangan sel T ke arah sel TH2.

Apabila terdapat IL-3 dan IL-18 dalam jumlah cukup di lingkungan

sekitarnya, basofil mampu mensekresikan IL-4. Oleh sebab itu, basofil

membantu proses proliferasi dan diferensiasi sel TH2 serta membantu sel

B mengalami class-switchingsehingga menghasilkan IgE.

Selain itu, IL-4 juga mengaktivasi berbagai komponen jaringan non-sistem-

imun seperti endotel pembuluh darah,otot polos, dan sel epitel mukosayang bekerja secara sinergis untuk membantu mengeluarkan helmint

(terutama nematoda) dari saluran gastrointestinal.

Peran basofil dalam respons imun primer dan sekunder:

Pada infeksi primer, akitvasi basofil merupakan respons langsung

terhadap keberadaan helmint. Meskipun basofil telah

mengekspresikan FcERI, belum terbentuk IgE yang spesifik terhadap

antigen helmint (= mekanisme independen-IgE). Melalui jalur aktivasi

ini, basofil hanya mensekresikan IL-4 dalam jumlah sedikittetapi

cukup untuk menginisasi diferensiasi sel T CD4 (naif)menjadi sel

TH2. Proses diferensiasi sel TH2 segera diikuti peristiwa class-

switching sel B menjadi sel plasma pensekresi IgE (di jaringan lokasi

infeksi). Dengan demikian, pada penghujung infeksi primer, sudah

terbentuk IgE spesifik terhadap antigen helmint yang siap diaktivasi

apabila terjadi paparan ulang terhadap antigen.

7/21/2019 Tentir 1B

38/64


SAP FKUI 2010

Seperti pada semua reaksi imun seluler, akan terbentuk pula sel T

memori (selain sel efektor). Sel T memori merupakan subset sel T

yang memiliki reseptor terhadap antigen spesifik dan mampu

memberikan respons dalam durasi singkat dengan magnitude yang

lebih hebat ketika terpapar oleh antigen tersebut. Sel T memori dapat

ditemukan baik pada organ limfoid sentral maupun perifer.

Pada respons imun sekunder, aktivasi basofil terjadi melalui interaksi

antara IgE-terikat-antigen dengan reseptornya pada permukaan

basofil. Oleh sebab itu, proses ini disebut juga sebagai mekanisme

respons imun dependen-IgE. Aktivasi basofil melalui mekanisme ini

berujung pula pada sekresi sitokin IL-4. Akan tetapi produksi ini

dimulailebih cepatdan dalam jumlah yang lebih besar. Perbedaanlainnya adalah, IL-4 menginduksi sel T memori yg sebelumnya

terbentuk pada respons infeksi primer(bukan sel T naif).

E.Sel T regulator

Merupakan salah satu subset sel T CD4 (5-10% dari total populasi sel T

CD4).

Terbentuk secara natural (seperti subset sel T lainnya) ataupun terbentukpada lokasi tempat paparan antigen.

Merupakan imunoregulator yang sangat penting.

Inflamasi

Inflamasi merupakan respons jaringan bervaskularisasi terhadap

luka/kerusakan yang disebabkan oleh agen fisika, kimia, atau biologi, termasuk

infeksi parasit. Respons ini termasuk ke dalam mekanisme pertahanan tubuh

nonspesifik yang diinisiasi oleh pengenalan zat asing/molekul patogen

(karbohidrat, lipid, protein, atau asam nukleat bakteri/virus/jamur/parasit)

olehpattern recognition receptors (PRR). Beberapa perubahan yang

ditemukan pada saat terjadinya inflamasi adalah:

Demam

7/21/2019 Tentir 1B

39/64


SAP FKUI 2010

Respons fase akut yang terdiri dari: leukositosis, perubahan permeabilitas

vaskuler (pada lokasi tempat patogen berada), peningkatan metabolisme,

dan berlangsungnya proses imunitas nonspesifik.

Peningkatan sintesis berbagai protein seperto C-reactive proteindan serum

amyloid protein, terutama di hati.

Perubahan tersebut terjadi akibat meningkatnya sekresi sitokin oleh berbagai

sel yang terlibat, baik sel sistem imun (neutrofil, makrofag) maupun sel non

imun (sel epitel, endotel). Sitokin yang dominan: TNF, IL-1, IFN, IL-6, IL-8, dan

macrophage inflammatory protein (MIP).

Respons Imun Spesifik

Semua respons imun seluler diawali dengan proses presentasi antigen oleh

professional APCs pada sel T naif. Diferensiasi sel T naif menjadi sel TH2

ditentukan jenis sitokin yang banyak dihasilkan pada respons imun nonspesifik,

baik oleh sel imun seperti APC, sel B naif, sel mast, basofil ataupun sel lainnya

(sel epitel). Dalam respons imun nonspesifik terhadap infeksi helmint, sitokin

yg dihasilkan mengarahkan diferensiasi sel T naif menjadi sel TH2.

Selanjutnya, sel TH2 menjalankan berbagai fungsi efektor dalam mengeradikasi

helmint patogen melalui perantara berbagai sitokin yang dihasilkannya:

1.IL-4

Menstimulasi class-switchingIg sel B teraktivasi menjadi isotipe IgE dan

IgG4.

7/21/2019 Tentir 1B

40/64


SAP FKUI 2010

Faktor pertumbuhan autokrin untuk menstimulasi perkembangan sel TH2

lebih jauh lagi.

Menghambat aktivasi makrofag klasik (yg dimediasi oleh IFN-gamma). Hal

ini mengarahkan perkembangan makrofag melalui jalur alternatif

(makrofag M2). Makrofag M2 mensekresikan sitokin antiinflamasi (IL-10,

TGF-beta) serta mediator kimia yang berperan dalam proses

penyembuhan luka dan fibrosis (prolin, poliamin, TGF-beta).

Menginduksi gerak peristaltik saluran gastrointestinal.

Menstimulasi rekruitmen eosinofildengan menginduksi ekspresi molekul

adhesi pada endotel (Selektin-E dan VCAM-1, ligan dari integrin VLA-4 yg

diekspresikan eosinofil) dan menginduksi sekresi kemokin-khusus-

eosinofil, yakni eotaksin (CCL11). Eotaksin dihasilkan oleh sel epitel lokal

tempat infeksi helmint terjadi. Sesampainya di jaringan tersebut, eosinofil

mensekresikan protein granul yang bersifat toksik terhadap organisme

parasit helmint. Sekresi tersebut diduga diinisiasi oleh ikatan antara

kompleks antigen-antibodi (IgG, IgA, atau IgE) dengan reseptornya

masing-masing pada permukaan sel eosinofil.

2.

IL-13

Bersama dengan IL-4 menginduksi perkembangan makrofag melalui jalur

alternatif(makrofag M2).

Menginduksi gerak persitaltik saluran gastrointestinal.

Meningkatkan produksi mukus sel epitel saluran napas.

3.

IL-5

Aktivator eosinofil: induksi pertumbuhan dan diferensiasi eosinofil

sehingga sel tersebut dapat mensekresikan protein toksik di dalam

granulnya dan membunuh helmint.

Parasit helmint paling sering menimbulkan gangguan saluran cerna karena

sistem gastrointestinal adalahport of entry-nya yang paling sering. Karena

helmint dianggap sebagai benda asing oleh sel-sel penyusun saluran

gastrointestinal, sel-sel tersebut bereaksi menimbulkan respons-respons

tertentu dengan 1 tujuan: pengeluaran helmint. Di bawah ini adalah beberapa

tahapan proses terjadinya pengeluaran helmint:

1.Parasit berinteraksi dengan enterosit, bahkan membentuk perlekatan

induksi sistem imun.

7/21/2019 Tentir 1B

41/64


SAP FKUI 2010

2.

Terjadi berbagai respons imun, baik spesifik maupun nonspesifik, yang

disertai dengan tanda-tanda inflamasi. Respons imun, seperti yang sudah

dijelaskan di atas, banyak dimediasi oleh sitokin-sitokin. IL-4 dan IL-13

adalah dua sitokin peranannya dominan dalam respons imun terhadap

parasit helmint. IL-4 bisa berasal dari sel mast,basofil, atau neutrofil sebagai

bagian dari respons imun nonspesifik ataupun dari sel TH2 sebagai respons

imun spesifik, bersamaan dengan produksi IL-13. Terlepas dari sumbernya,

baik IL-4 maupun IL 13 menyebabkan perubahan lokal pada saluran

gastrointestinal:

Hiperkontraktilitas otot saluran cerna, terutama pada lapisan muskularis

eksterna (karena IL-4 dan IL-13 terdeteksi pada lapisan ini).

Hiperplasia sel gobletpeningkatan sekresi mukus, yg selanjutnyamenyebabkan:

Perubahan pH dari netral menjadi lebih asam.

Memerangkap/menyelimuti parasit.

Menghambat motilitas parasit dan kemampuannya mencari makanan.

Peningkatan jumlah sel mast (mastositosis) pada lapisan lamina propria.

Seperti yang sudah disebutkan sebelumnya, sel mast mengeluarkan

mediator kimiawi yang dapat merusak sawar epitel.

3.Sel enteroendokrin pada mukosa saluran gastrointestinal bekerja sebagai

sistem saraf sensorik yang mampu mengaktivasi sistem saraf enterik melalui

pelepasan sekretin, serotonin, kolesistokinin, dan kromogranin.

Neurotransmiter2 tersebut akan mempengaruhi fisiologi sekresi dan

motilitas saluran cerna.

Modulasi Sistem Imun oleh Helmint

7/21/2019 Tentir 1B

42/64


SAP FKUI 2010

Empat subset utama sel T CD4, yakni TH1, TH2, TH17, dan Treg, merupakan

elemen sentral keempat respons imun seluler. Keseimbangan regulasi antara

sitokin proinflamasi dan antiinflamasi menentukan gambaran patologi dan

hasil akhir suatu penyakit. Pada infeksi helmint, TH2 dan Tregmemegang

peranan penting: TH2 pada fase akut dari infeksi sementara Treg lebih

dominan pada fase kronis. Treg mensekresikan sitokin IL-10 dan TGF-beta yang

bersifat antiinflamasi. Salah satu efek utama IL-10 adalah perubahan respons

imun humoral yg sebelumnya (pada fase akut) menghasilkan IgE menjadi IgG.

Pengecualian

Kedua organisme helmint ini tidak menginduksi reaksi infeksi helmint klasik

seperti yang dijelaskan di atas: Schistosoma dan filariasis.

A.Infeksi Schistosoma sp.

Terdiri dari 2 fase: fase akut dan kronis. Pada fase akut, respons imun adaptif

yang terjadi terutama dimediasi oleh sel TH1. Alasan mengapa hal ini terjadi

belum diketahui dengan pasti. Seiring berjalannya waktu, infeksi terus

berlanjut dan cacing dewasa pun bertelur. Saat inilah respons imun berubah

hingga lebih didominasi oleh sel TH2 (peralihan dari fase akut menjadi kronis).

Infeksi dikatakan kronis apabila respons imun TH2 sudah termodulasi (seperti

modulasi sistem imun pada infeksi parasit helmintik lainnya).

Skistosomiasis Akut

Menyebabkan penyakit febrile yakni Katayama illness

Terjadi akibat lonjakan kadar sitokin proinflamasi seperti TNF, IL-1, dan

IL-6 yang memuncak 6-8 minggu setelah infeksi.

7/21/2019 Tentir 1B

43/64


SAP FKUI 2010

Dalam bentuk yang berat bisa menyebabkankakeksia dengan angka

mortalitas tinggi. Bentuk yang berat ini terjadi akibat ketidakmunculan

respons TH2.

Perlu diperhatikan, bentuk yang akut ini hanya terjadi pada travelleryg

sedang berpergian ke area endemik.

Skistosomiasis Kronis

Setelah berkopulasi di pembuluh darah dan menghasilkan telur, telur

akan dibawa ke hati (S. mansoni & S. japonicum) atau ke kandung

kemih (S. haematobium). Secara umum, di kedua lokasi ini, telur akan

mati dan menyebabkan kerusakan jaringan.

Kerusakan jaringan diinduksi oleh antigen telur helmint yakni Laktosa-

N-ficopentosa III(gula polilaktosamin) yang dideteksi reseptor TLR 4 seldendritik. Subset sel dendritik ini cenderung mengarahkan diferensiasi

sel T CD4 menjadi TH2.

Aktivasi sel TH2 dibarengi juga dengan aktivasi makrofag melalui jalur

alternatif yang dimediasi sitokin hasil sekresi TH2. Bersama dengan IL-

13 dan eosinofil, terjadi proses fibrogenesis yg berujung pada lesi

granulomatosa di sekitar telur.

Lama-kelamaan telur mati dan jaringan granulomatosa berangsur-

angsur hilang, meninggalkan plak fibrotik.

Sebenarnya granuloma bertujuan untuk melindungi hepatosit (pada

infeksi S. mansoni/japonicum), tetapi justru fibrosis yg terjadi

menyebabkan gangguan fungsional. Fibrosis berat dapat timbul pada

human schistosomiasis.

B.Infeksi Filaria

Parasit filaria memiliki wolbachia, suatu bakteri riketsial yang bersifat

endosimbiotik di dalam tubuhnya. Uniknya, justru bakteri inilah yang

menginduksi respons imun akibat antigen Wolbachia surface protein yang

menginduksi sekresi sitokin proinflamasi (TNF, IL6) oleh makrofag serta

aktivitas kemotaktik netrofil. Mediator kimiawi tersebut menyebabkan

perubahan pada pembuluh limfa berupa dilatasi. Dilatasi menimbulkan stasis

cairan limfe di dalamnya sehingga terjadi obstruksi. Dengan demikian,

terjadilah gambaran patologis pada sistem limfatik yg termanifestasikan

sebagai edema atau hidrokel.

7/21/2019 Tentir 1B

44/64


SAP FKUI 2010

http://www.cdc.gov/parasites/about.html

http://www.acaai.org/allergist/allergies/Types/food-

allergies/types/Pages/eosinophilic-esophagitis.aspx

Patogenesis dan Imunologi Infeksi Protozoa

Meskipun ada banyak protozoa yang dapat menyebabkan infeksi pada

manusia, di bagian ini hanya akan dibahas patogenesis dan imunologi infeksi

malaria.

Seperti yg telah kita ketahui, infeksi malaria disebabkan oleh parasit bersel 1

yakni Plasmodium , sp.Di dalam tubuh manusia, plasmodium mengalami

perkembangan bertahap yang terdiri dari berbagai bentuk intermediet. Oleh

sebab itu, respons imun terhadap malaria bersifat kompleks. Selain itu,respons tersebut juga bervariasi antarspesies plasmodium yg menyebabkan

infeksi.

Pada dasarnya, respons imun nonspesifik dan spesifik bekerja sama untuk

mencegah patologi berat pada organ tertentuserta membatasi parasitemia

dengan cara menurunkan jumlah total parasit yang menginfeksi sel dan

bersirkulasi.

Imunitas pada Infeksi Malaria

Berdasarkan outcome klinisnya, terdapat tiga jenis imunitas pada infeksi

malaria:

1.Imunitas terhadap Parasit

Pada kondisi ini, sistem imun pasien secara adekuat merespons terhadap

parasit sehingga parasit dapat dieradikasi dari tubuh dan ditandai dengan

kondisi aparasitemia.

2.

Imunitas terhadap Penyakit/ Imunitas Klinis
http://www.cdc.gov/parasites/about.htmlhttp://www.cdc.gov/parasites/about.htmlhttp://www.acaai.org/allergist/allergies/Types/food-allergies/types/Pages/eosinophilic-esophagitis.aspxhttp://www.acaai.org/allergist/allergies/Types/food-allergies/types/Pages/eosinophilic-esophagitis.aspxhttp://www.acaai.org/allergist/allergies/Types/food-allergies/types/Pages/eosinophilic-esophagitis.aspxhttp://www.acaai.org/allergist/allergies/Types/food-allergies/types/Pages/eosinophilic-esophagitis.aspxhttp://www.acaai.org/allergist/allergies/Types/food-allergies/types/Pages/eosinophilic-esophagitis.aspxhttp://www.cdc.gov/parasites/about.html

7/21/2019 Tentir 1B

45/64


SAP FKUI 2010

Gambar di atas menunjukkan perjalanan infeksi malaria hingga terdapat

imunitas klinis. Dimulai dari infeksi sporozoit (sporozoite infection [sp]),

infeksi malaria tidak semerta-merta langsung menimbulkan gejala klinis.

Terdapatprepatent period(p) yang berarti selang waktu antara infeksi

hingga parasit dapat terdeteksi dalam darah, tetapi belum menimbulkan

gejala klinis. Garis biru menunjukkan batas minimum deteksi mikroskopik

yang menandakan berakhirnyaprepatent period tersebut. Selainprepatent

period, terdapat pula istilah masa inkubasi (i) yang berarti masa

asimptomatik setelah infeksi terjadi. Masa inkubasi ini mencakupprepatent

period. Garis merahpada gambar dikenal sebagai ambang batas klinisatau

derajat parasitemia minimal yang dapat menghasilkan gejala klinis. Garis

hitam menunjukkan kuantitas parasitemia selama perjalanan penyakit.Apabila digambar dengan garis putus-putus artinya parasitemia sudah

terjadi, tetapi belum dapat terdeteksi.

Warna area yang berbeda-beda pada latar belakang grafik memperlihatkan

kondisi klinis pasien terinfeksi. Warna kuning berarti pasien mengalami

parasitemia subpaten. Warna oranye berarti pasien mengalami parasitemia

paten asimptomatik. Sementara warna merah menunjukkan parasitemia

yang sudah termanifestasikan.

3.

Imunitas yang Tidak Adekuat

Bentuk sporozoit malaria yang menginfeksi eritrosit dapat menyisipkan

antigen malaria pada membran sel eritrosit. Antigen tersebut dikode oleh

berbagai gen, seperti antigen PfEMP yang dikode gen var. Karakteristik

struktur dari antigen PfEMP berbeda antarsubtipe plasmodium. Padahal,

antigen inilah yang merangsang respons imun adaptif, terutama produksi

antibodi. Apabila terjadi infeksi ulang oleh plasmodium dengan subtipe yg

berbeda, antibodi yg sudah ada tidak dapat mengenal infeksi tersebut. Halini berpotensi menyebabkan penyakit berat akibat proliferasi parasit tidak

terkontrol.

Imunopatogenesis

Vektor malaria, nyamuk Anopheles akan mendeposisi plasmodium ketika

mengisap darah manusia. Plasmodium akan masuk ke pembuluh darah dan

menginfeksi hepatosit. Parasit mengalami pematangan di sel hati dan akhirnya

kembali ke darah dalam bentuk sporozoit yang menginfeksi hepatosit. Dua

7/21/2019 Tentir 1B

46/64


SAP FKUI 2010

infeksi sel inang yang berbeda ini (infeksi hepatosit dan eritrosit) menginduksi

jalur respons imun berbeda pula:

1.Infeksi hepatosit menginduksi respons imun seluler berupa aktivasi sel T CD8

menjadi sel T sitotoksik yang melisiskan hepatosit terinfeksi. Proses aktivasidan diferensiasi ini diinisasi oleh presentasi antigen plasmodium yang

tertinggal pada kulit saat inokulasi pertama kali oleh vektor. Antigen

kemudian disalurkan melalui pembuluh limfatik menuju kelenjar getah

bening. Salah satu antigen plasmodium yg dipresentasikan adalah protein

sirkumsporozoit.

2.Sementara itu, infeksi eritrosit menginduksi respons imun seluler melalui

perantara sel TH1. Eritrosit terinfeksi mengekspresikan protein antigen pada

membran selnya. Protein ini dapat dideteksi oleh APCs seperti sel dendritik

dan makrofag. Penjelasan ini saya terjemahkan dari gambar, agak blunder

sebetulnya karena sel dendritik itu biasanya adanya di jaringan perifer,

pembuluh limfatik, atau organ limfoid sementara makrofag di pembuluh

darah juga belum sepenuhnya matur (a.k.a.: monosit). Ada satu jenis sel

dendritik, yaitu sel dendritik plasmasitoid yg lebih banyak di pembuluh

darah. Tapi subtipe sel dendritik yg satu ini terutama berperan dalam infeksi

virus. Karena gambarnya gak disertai sumber jurnal jadi yodah deh gak bisadilacak penjelasannya.

Yang selanjutnya terjadi adalah proses aktivasi sel T CD4 naif dan

diferensiasinya menjadi sel TH1. Sitokin IFN-gamma yang disekreskan

berbagai sel (terutama sel TH1, tetapi sel NK dan sel Tjuga produksi IFN-

gamma) akan meningkatkan kemampuan fagositosis makrofag. Makrofag

yang teraktivasi merespons, salah satunya, dengan meningkatkan sekresi

7/21/2019 Tentir 1B

47/64


SAP FKUI 2010

TNF-alfa, sitokin proinflamasi yang berpotensi merugikan. Namun demikian,

dalam konsentrasi optimal, kombinasi IFN-gamma dan TNF-alfa

menginduksisekresi NO oleh makrofag yg bersifat paraticidal.

3.Protein antigen abnormal pada eritrosit terinfeksi juga menginduksi respons

imun humoral dan berujung pada sekresi IgG spesifik protein antigen terkait.

Antibodi ini bekerja mengatasi infeksi malaria melalui tiga mekanisme:

Menginhibisi sitoadherensi. Salah satu patogenesis infeksi malaria yang

termanifestasi sebagai gejala klinis adalah sitoadherensi, yakni perlekatan

antareritrosit dan/atau eritrosit dengan endotel pembuluh kapiler

hingga terjadi hambatan aliran darahpada area tertentu. Sitoadherensi

diperantarai oleh ikatan antarprotein antigen yg dapat menginduksi

produksi antibodi. Inhibisi invasi eritrosit yang masih sehat oleh sporozoit. Sporozoit juga

mengekspresikan antigen tertentu yang dapat menginduksi produksi

antibodi spesifik. Antibodi ini kemudian dapat menetralisasi sporozit

sehingga mencegah patogen tersebut menginfeksi eritrosit.

Antibodi yang berikatan dengan antigen dapat dideteksi oleh sel NK yg

kemudian melisiskan parasit/sel terinfeksi (antibody dependent

cytotoxicity).

Patofisiologi dan Berbagai Manifestasi Klinis Infeksi Malaria

Area Endemis Tinggi

Pada area endemis tinggi, penyakit berat akibat malaria (malaria serebral)

justrujarang terjadipada anak-anak di bawah 2 tahundan lebih sering pada

anak yg lebih tua yg mengalami infeksi sekunder.

7/21/2019 Tentir 1B

48/64


SAP FKUI 2010

Pajanan pertama kali (primer) saat anak berusia di bawah 2 tahun hanyamenimbulkan gejala ringan karena keterbatasan sitokin proinflamasi yg

dihasilkan oleh sistem imun. Mengapa demikian? Karena pada usia < 2

tahun sistem imun adaptif/spesifik seorang anak belum berkembang dengan

sempurna sehingga respons inflamasi yang terjadi tidak berlebihandan

cukup untuk mengeradikasi parasit secara efektif. Akan tetapi, pajanan

pertama ini tetap menghasilkan subset sel T memori yg berjaga-jaga untuk

merespons dengan lebih cepat dan lebih hebat.

Jika pajanan kedua terjadi saat sistem imun anak sudah berkembang

sempurna, sel T memori yg sebelumnya terbentuk akan menginisiasi

sistem imun adaptifnya untuk memberikan respons hebat. Meskipun inisiasi

ini bertujuan untuk membasmi parasit, inflamasi hebat yg dihasilkan justru

malah bersifat merugikan. Akibatnya bisa sampai terjadi syok sistemikatau

malaria serebral.

Pajanan secara kronis setelah pajanan kedua, sama seperti infeksi kronis

helmint,justru menyebabkan stimulasi sel Treg yg mensekresikan sitokinantiinflamasi (IL-10 dan TGF-beta). Sitokin ini menghambat kerja sitokin

proinflamasi. Akibatnya infeksi parasit terus terjadi, tetapi pasien tidak

menunjukkan gejala klinis (kondisi yg dikenal sebagai imunitas klinis).

Area Nonendemis atau Endemis Rendah

Berkebalikan dengan yg terjadi pada area endemis malaria, pada area endemis

rendah/nonendemis, risiko terjadinya malaria berat lebih besar pd org

dewasa. Hal ini diduga terjadi akibat reaksi silang sel TH1.

7/21/2019 Tentir 1B

49/64


SAP FKUI 2010

Infeksi berbagai mikroba lain (Toxoplasma, toksoid tetanus, adenovirus,

mycobacteria, streprococcal, dan fungi) menghasilkan berbagai subset sel T

memori yg spesifik terhadap masing-masing mikroba tersebut. Akan tetapi,pada kenyataannya subset sel T memori tersebut bereaksi terhadap pajanan

antigen malaria saat infeksi primer. Akibatnya, terjadi produksi berbagai

sitokin proinflamasi yang menyebabkan penyakit berat (syok sistemik dan

malaria serebral).

Jika terjadi infeksi berikutnya (yg kemungkinan kejadiannya kecil karena pasien

tinggal di area endemis rendah), respons sel Treg yang mendominasi dan

terjadilah imunitas klinis. Ohya, kondisi ini sering ditemukan pada orangdewasa dari area nonendemis yg travelling ke area endemis tanpa

pengobatan profilaksis.

Mengapa pada anak-anak di area endemis rendah/nonendemis tidak terjadi

penyakit berat? Tentu saja karena paparan infeksi belum sebanyak orang

dewasa sehingga kemungkinan anak-anak mempunyai sel T memori yg

bereaksi silang terhadap antigen malaria jauh lebih kecil. Dengan demikian,

pada infeksi primer, malaria tidak akan menyebabkan penyakit begitu berat.

7/21/2019 Tentir 1B

50/64


SAP FKUI 2010

Jika infeksi terus berlanjut, meskipun tanpa gejala klinis yg begitu hebat karena

infeksi cenderung terkontrol, tetap akan terjadi induksi sel Treg yg

menghasilkan sitokin antiinflamasiimunitas klinis.

Selamat datang di tentir farmako lagi.. Kali ini kita akan bahas mengenai

immunomodulator dan antipiretik. Meskipun immunomodulator ini

kompetensinya dokter spesialis, ada baiknya kita juga tau loh... Tapi hukumnya

NICE TO KNOW nih.. (diulang mulu sama dr. Dewi loo). Kata dr.Dewi pas kuliah

sih gak banyak ditanya yg immunomodulator, paling yang antipiretiknya aja yg

banyak.. Jadi yg kepepet a.k.a SKS, yaaa, sa

Tentir 1B

Documents

Transcript of Tentir 1B