SEMINAR

“LAPORAN PENDAHULUAN HYGIENE DAN INTEGRITAS

KULIT DAN ASUHAN KEPERAWATAN ULKUS

DIABETIKUM”

PADA Tn. R.B

DI RUANG CENDRAWASIH

BLUD. RSUD. KAJEN

DISUSUN OLEH:

Musyafaatun

Haris Musmulyanto

Tri Handayani

Casmuti

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL

TAHUN AKADEMIK 2012/2013

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT atas rahmat dan karunia-

Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan penyusunan makalah seminar yang

berjudul “Asuhan Keperawatan Ulkus Diabetikum”. Penulisan makalah

seminar ini dibuat guna memenuhi tugas komprehensif 1.

Kami menyampaikan ucapan terima kasih kepada pihak-pihak yang

membantu dalam penyelesaian makalah ini,khususnya kepada:

1. Ibu Qurrotul Aini ,S.Kep.,Ns, dan tim selaku dosen pembimbing mata

kuliah modul kebutuhan eliminasi, yang selalu memberikan bimbingan dan

juga pengarahan kepada kami.

2. Bapak Yudi Susanto K. S.Kep.Ns dan Tim selaku S.I pembimbing ruang

Cendrawasih BLUD.Kajen

3. Rekan-rekan satu kelompok yang terus memberikan bantuan pikiran dan

tenaga.

4.Keluarga yang telah memberikan bantuan kami,berupa dorongan dan doa

juga biaya yang menjadikan makalah ini bisa selesai.

5.Semua pihak yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu.

Kami sadar dalam penulisan makalah seminar ini kami merasa masih

banyak kekurangan, baik pada penulisan maupun materi, mengingat

kemampuan yang kami miliki. Untuk itu kritik dan saran sangat kami harapkan

demi penyempurnaan makalah kami.

Semoga isi dari makalah ini dapat bermanfaat dan menambah wawasan

bagi yang membacanya.Amin ya robbal alamin.

Penulis

Daftar Isi

LAPORAN PENDAHULUAN

HYGIENE DAN INTEGRITAS KULIT

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Dalam kehidupan sehari-hari kebersihan merupakan hal yang sangat

penting dan harus diperhatikan karena kebersihan akan mempengaruhi

kesehatan dan psikis seseorang. Kebersihan itu sendiri dangat dipengaruhi oleh

nilai individu dan kebiasaan. Hal-hal yang sangat berpengaruh itu di antaranya

kebudayaan , sosial, keluarga, pendidikan, persepsi seseorang terhadap

kesehatan, serta tingkat perkembangan.

Jika seseorang sakit, biasanya masalah kebersihan kurang diperhatikan.

Hal ini terjadi karena kita menganggap masalah kebersihan adalah masalah

sepele, padahal jika hal tersebut dibiarkan terus dapat mempengaruhi kesehatan

secara umum.

Personal Hygiene berasal dari bahasa Yunani yaitu personal yang artinya

perorangan dan hygiene berarti sehat. Kebersihan seseoang adalah suatu

tindakan untuk memelihara kebersihan dan kesehatan seseorang untuk

kesejahteraan fisik dan psikis.

Bagi dunia keperawatan, personal hygiene merupakan kebutuhan dasar

manusia yang harus senantiasa terpenuhi. Personal hygiene termasuk kedalam

tindakan pencegahan primer yang spesifik. Personal hygiene menjadi penting

karena personal hygiene yang baik akan meminimalkan pintu

masukmikroorganisme yang ada dimana-mana dan pada akhirnya mencegah

seseorang terkena penyakit. Personal hygiene merupakan perawatan diri,

dimana seseorang merawat fungsi-fungsi tertentu, seperti mandi, toileting,

kebersihan tubuh secara umum dan berhias. Personal hygien atau kebersihan

diri diperlukan untuk kenyamanan, keamanan, dan kesehatan seseorang.

Kebersihan diri merupakan langkah awal mewujudkan kesehatan diri. Dengan

tubuh yang bersih meminimalkan resiko seseorang terhadap kemungkinan

terjangkitnya suatu penyakit, terutama penyakit yang berhubungan dengan

kebersihan diri yang buruk. Personal hygien yang tidak baik akan

mempermudah tubuh terserang berbagai penyakit, seperti penyakit

kulit,penyakit infeksi, penyakit mulut dan penyakit saluran cerna bahkan dapat

menghilangkan fungsi bagian tubuh tertentu, seperti halnya kulit

( Soedarto.1996)

Kulit adalah lapisan jaringan yang terdapat pada bagian luar, menutupi

danmelindungi permukaan tubuh, berhubungan dengan selaput lendir yang

melapisi rongga-rongga, lubang-lubang masuk.Kulit adalah lapisan terluar dari

tubuh manusia, yang sebagian besar ditumbuhirambut, baik rambut halus

maupun rambut kasar dan panjang, yang membungkus seluruh permukaan

tubuh manusia.Kulit adalah suatu struktur jaringan diperlengkapi dengan

pembungkus yang kedapair (waterproof) dan melindungi tubuh, mengandung

ujung-ujung saraf sensible (perasa)dan membentuk pengaturan suhu.

Kulit terdiri dari beberapa lapisan, dari yang paling luar sampai yang

paling dalam,dan kulit tubuh dari satu bagian tubuh dengan bagian yang lain

sangat berbeda. Kulit didaerah wajah dan leher jauh berbeda dengan ketebalan

kulit di daerah telapak tangan dankaki.Kulit menerima stimulus sakit, perabaan

dan perubahan temperature.Kulit terdiri dari lapisan luar yang disebut

epidermis dan lapisan dalam atau lapisandermis.

BAB II

PEMBAHASAN

PERSONAL HYGIENE

A. DEFINISI

Personal Hygiene berasal dari bahasa Yunani yaitu personal yang artinya

perorangan dan hygiene berarti sehat. Kebersihan seseoang adalah suatu

tindakan untuk memelihara kebersihan dan kesehatan seseoran untuk

kesejahteraan fisik dan psikis.

Personal hygiene merupakan perawatan diri sendiri yang dilakukan untuk

mempertahankan kesehatan, baik secara fisik maupun psikologis (Alimul,

hal:1).

Personal hygiene adalah perawatan diri dimana individu

mempertahankan kesehatannya, dan dipengaruhi oleh nilai serta keterampilan

(Mosby, 1994 dalam Pratiwi, 2008).

Menurut Mubarak (2008) personal hygiene adalah upaya seseorang

dalam memelihara kebersihan dan kesehatan dirinya untuk memperoleh

kesejahteraan fisik dan psikologis. Pemenuhan personal hygiene diperlukan

untuk kenyamanan individu, keamanan, dan kesehatan. Kebutuhan personal

hygiene ini diperlukan baik pada orang sehat maupun pada orang sakit. Praktik

personal hygiene bertujuan untuk peningkatan kesehatan dimana kulit

merupakan garis tubuh pertama dari pertahanan melawan infeksi. Dengan

implementasi tindakan hygiene pasien, atau membantu anggota keluarga untuk

melakukan tindakan itu maka akan menambah tingkat kesembuhan pasien

(Potter & Perry).

B. Faktor – faktor yang mempengaruhi kebersihan individu

1. Budaya

Budaya mempengaruhi kebersihan seseorang, sebagai contoh orang Eropa,

umumnya mandi sekali seminggu, karena cuaca di Eropa yang memang dingin,

dan perempuan didesa yang biasa mandidi sungai. Sehingga tergolong yang

memiliki personal hygiene yang buruk.

2. Pengetahuan

Tingkat pengetahuan mempengaruhi bagaimana personal hygiene

seseorang. Bagi individu yang memiliki tingkat pengetahuan personal hygiene

yang baik, akan melakukan kebersihan diri yang optimal.

3. Lingkungan pekerjaan, lingkungan keluarga

Kebiasaan keluarga, jumlah orang di rumah, dan ketersediaan air panas

merupakan faktor yang mempengaruhi personal hygiene dalam keluarga. Suatu

pekerjaan menuntut individu lebih dalam melakukan personal hygienenya.

4. Ekonomi

Status ekonomi mempengaruhi tingkat personal hygiene yang digunakan.

Sebagai contoh dalam membeli alat-alat mandi dan fasilitas toilet yang

lengkap.

5. Body image / citra tubuh

Penilaian tentang penampilan seseorang berbeda-beda, apakah individu

tersebut ingin potongan rambut atau tidak.

6. Pilihan pribadi

Tiap individu memiliki pilihan tersendiri kapan dia ingin memotong

rambut, menggunting kuku, atau bahkan keinginan untuk mandi 2 kali sehari

atau tidak mandi.

7. Kondisi fisik

Orang sakit lebih banyak membutuhkan kebersihan diri dan personal

hygienenya perlu lebih hati- hati pada orang dengan luka terbuka. Macam-

macam kebersihan diri meliputi : kulit, kaki, mulut, rambut, perawatan mata,

hidung dan telinga, kebersihan lingkungan ( Graham-Brown dan Burns 2005)

C. Jenis perawatan diri berdasarkan waktu pelaksanaan :

1. Perawatan dini hari

Merupakan perawatan diri yang dilakukan pada waktu bangun tidur, untuk

melakukan tindakan seperti perapian dalam pengambilan dalam pemeriksaan

(urine dan feses), memberikan pertolongan, mempersiapkan pasien dalam

melakukan makan pagi dengan melakukan tindakan perawatan diri, seperti

mencuci muka, tangan, dan menjaga kebersihan mulut.

2. Perawatan pagi hari

Perawatan yang dilakukan setelah melakukan makan pagi dengan

melakukan diri seperti melakukan pertolongan dalam pemenuhan kebutuhan

eliminasi (BAB dan BAK), mandi atau cuci rambut, melakukan perawatan

kulit, melakukan pijatan pada punggung, membersihkan mulut, kuku dan

rambut, serta merapikan tempat tidur pasien.

3. Perawatan siang hari

Perawatan diri yang dilakukan setelah melakukan berbagai tindakan

pengobatan atau pemeriksaan dan setelah makan siang. Berbagai tindakan

keperawatan diri yang dapat dilakukan, antara lain mencuci muka dan tangan,

membersihkan mulut, merapikan tempat tidur, dan melakukan pemeliharaan,

kebersihan lingkungan kesehatan pasien.

4. Perawatan menjelang tidur

Perawatan diri yang dilakukan pada saat menjelang tidur agar pasien dapat

tidur atau beristirahat dengan tenang. Berbagai kegiatan yang dapat dilakukan,

antara lain pemenuhan kebutuhan eliminasi (BAK,BAB), mencuci tangan dan

muka membersihkan mulut dan memijat daerah punggung.

D. Macam-Macam Personal Hygiene dan Manfaatnya

Pemeliharaan personal hygiene berarti tindakan memelihara kebersihan

dan kesehatan diri seseorang untuk kesejahteraan fisik dan psikisnya.

Seseorang dikatakan memiliki personal hygiene baik apabila, orang tersebut

dapat menjaga kebersihan tubuhnya yang meliputi kebersihan kulit, gigi dan

mulut, rambut, mata, hidung, dan telinga, kaki dan kuku, genitalia, serta

kebersihan dan kerapihan pakaiannya.

Menurut Potter dan Perry (2005) macam-macam personal hygiene dan

tujuannya adalah:

Perawatan kulit kulit merupakan organ aktif yang berfungsi sebagai

pelindung dari berbagai kuman atau trauma, sekresi, eksresi, pengatur

temperature, dan sensasi, sehingga diperlukan perawatan yang adekuat dalam

mempertahankan fungsinya. Kulit memiliki 3 lapisan utama yaitu epidermis,

dermis, dan subkutan. Ketika pasien tidak mampu atau melakukan perawatan

kulit pribadi maka perawat memberikan bantuan atau mengajarkan keluarga

bagaimana melaksanakan personal higiene. Seorang pasien yang tidak mampu

bergerak bebas karena penyakit akan beresiko terjadinya kerusakan kulit.

Bagian badan yang tergantung dan terpapar tekanan dari dasar permukaan

tubuh (misalnya matrasi gips tubuh atau lapisan linen yang berkerut), akan

mengurangi sirkulasi pada bagian tubuh yang terkena sehingga dapat

menyebabkan dekubitus.

Pelembab pada permukaan kulit merupakan media pertumbuhan bakteri

dan menyebabkan iritasi lokal, menghaluskan sel epidermis, dan dapat

menyebabkan maserasi kulit. Keringat, urine, material fekal berair, dan

drainase luka dapat mengakumulasikan pada permukaan kulit dan akan

menyebabkan kerusakan kulit dan Universitas Sumatera Utara

infeksi. Pasien yang menggunakan beberapa jenis alat eksternal pada kulit

seperti gips, baju pengikat, pembalut, balutan, dan jaket ortopedik dapat

menimbulkan tekanan atau friksi terhadap permukaan kulit sehinggga

menyebabkan kerusakan kulit.

Tujuan perawatan kulit adalah pasien akan memiliki kulit yang utuh, bebas

bau badan, pasien dapat mempertahankan rentang gerak, merasa nyaman dan

sejahtera, serta dapat berpartisifasi dan memahami metode perawatan kulit.

Mandi memandikan pasien merupakan perawatan higienis total.

Mandi dapat dikategorikan sebagai pembersihan atau terapeutik. Mandi

ditempat tidur yang lengkap diperlukan bagi pasien dengan ketergantungan

total dan memerlukan personal higiene total. Keluasan mandi pasien dan

metode yang digunakan untuk mandi berdasarkan pada kemampuan fisik

pasien dan kebutuhan tingkat hygiene yang dibutuhkan. Pasien yang

bergantung dalam pemenuhan kebutuhan personal higiene, terbaring ditempat

tidur dan tidak mampu mencapai semua anggota badan dapat memperoleh

mandi sebagian di tempat tidur.

Tujuan memandikan pasien di tempat tidur adalah untuk menjaga

kebersihan tubuh, mengurangi infeksi akibat kulit kotor, memperlancar sistem

peredaran darah, dan menambah kenyamanan pasien. Mandi dapat

menghilangkan mikroorganisme dari kulit serta sekresi tubuh, menghilangkan

bau tidak enak, memperbaiki sirkulasi darah ke kulit, dan membuat pasien

merasa lebih rileks dan segar. Pasien dapat dimandikan setiap hari di rumah

sakit. Namun, bila kulit pasien kering, mandi mungkin dibatasi sekali atau dua

kali seminggu sehingga tidak akan menambah kulit menjadi kering. Perawat

atau anggota keluarga mungkin perlu membantu pasien berjalan ke kamar

mandi atau kembali dari kamar mandi. Perawat atau anggota keluarga harus

ada untuk membantu pasien mengguyur atau mengeringkan bila perlu atau

mengganti pakaian bersih setelah mandi. Kadang pasien dapat mandi sendiri di

tempat tidur atau mereka memerlukan bantuan dari perawat atau anggota

keluarga untuk memandikan bagian punggung atau kakinya. Kadang pasien

tidak dapat mandi sendiri dan perawat atau anggota keluarga memandikan

pasien di tempat tidur.

Hygiene mulut pasien immobilisasi terlalu lemah untuk melakukan

perawatan mulut, sebagai akibatnya mulut menjadi terlalu kering atau teriritasi

dan menimbulkan bau tidak enak. Masalah ini dapat meningkat akibat penyakit

atau medikasi yang digunakan pasien. Perawatan mulut harus dilakukan setiap

hari dan bergantung terhadap keadaan mulut pasien. Gigi dan mulut merupakan

bagian penting yang harus dipertahankan kebersihannya sebab melalui organ

ini berbagai kuman dapat masuk. Hygiene mulut membantu mempertahankan

status kesehatan mulut, gigi, gusi, dan bibir, menggosok membersihkan gigi

dari partikel – partikel makanan, plak, bakteri, memasase gusi, dan mengurangi

ketidaknyamanan yang dihasilkan dari bau dan rasa yang tidak nyaman.

Beberapa penyakit yang mungkin muncul akibat perawatan gigi dan mulut

yang buruk adalah karies, gingivitis (radang gusi), dan sariawan. Hygiene

mulut yang baik memberikan rasa sehat dan selanjutnya menstimulasi nafsu

makan.

Tujuan perawatan hygiene mulut pasien adalah pasien akan memiliki

mukosa mulut utuh yang terhidrasi baik serta untuk mencegah penyebaran

penyakit yang ditularkan melalui mulut (misalnya tifus, hepatitis), mencegah

penyakit mulut dan gigi, meningkatkan daya tahan tubuh, mencapai rasa

nyaman, memahami praktik hygiene mulut dan mampu melakukan sendiri

perawatan hygiene mulut dengan benar.

Perawatan mata, hidung, dan telinga perhatian khusus diberikan

untuk membersihkan mata, hidung, dan telinga selama pasien mandi. Secara

normal tidak ada perawatan khusus yang diperlukan untuk mata karena secara

terus – menerus dibersihkan oleh air mata, kelopak mata dan bulu mata

mencegah masuknya partikel asing kedalam mata. Normalnya, telinga tidak

terlalu memerlukan pembersihan. Namun, pasien dengan serumen yang terlalu

banyak telinganya perlu dibersihlkan baik mandiri pasien atau dilakukan oeh

perawat dan keluarga.

Hygiene telinga mempunyai implikasi untuk ketajaman

pendengaran. Bila benda asing berkumpul pada kanal telinga luar, maka akan

mengganggu konduksi suara. Hidung berfungsi sebagai indera penciuman,

memantau temperature dan kelembapan udara yang dihirup, serta mencegah

masuknya partikel asing ke dalam sistem pernapasan. Pasien yang memiliki

keterbatasan mobilisasi memerlukan bantuan perawat atau anggota keluarga

untuk melakukan perawatan mata, hidung, dan telinga.

Tujuan perawatan mata, hidung, dan telinga adalah pasien akan memiliki

organ sensorik yang berfungsi normal, mata, hidung, dan telinga pasien akan

bebas dari infeksi, dan pasien akan mampu melakukan perawatan mata,

hidung, dan telinga sehari – hari.

Perawatan rambut penampilan dan kesejahteraan seseorang

seringkali tergantung dari cara penampilan dan perasaan mengenai rambutnya.

Penyakit atau ketidakmampuan mencegah seseorang untuk memelihara

perawatan rambut seharisehari. Menyikat, menyisir dan bersampo adalah cara-

cara dasar higienis perawatan rambut, distribusi pola rambut dapat menjadi

indikator status kesehatan umum, perubahan hormonal, stress emosional

maupun fisik, penuaan, infeksi dan penyakit tertentu atau obat obatan dapat

mempengaruhi karakteristik rambut. Rambut merupakan bagian dari tubuh

yang memiliki fungsi sebagai proteksi serta pengatur suhu, melalui rambut

perubahan status kesehatan diri dapat diidentifikasi. Penyakit atau

ketidakmampuan menjadikan pasien tidak dapat memelihara perawatan rambut

sehari – hari. Pasien immobilisasi rambutnya cenderung terlihat kusut.

Menyikat, menyisir, dan bersampo merupakan dasar higyene rambut untuk

semua pasien. Pasien juga harus diizinkan bercukur bila kondisi mengizinkan.

Pasien yang mampu melakukan perawatan diri harus dimotivasi untuk

memelihara perawatan rambut sehari – hari. Sedangkan pada pasien yang

memiliki keterbatasan mobilisasi memerlukan bantuan perawat atau keluarga

pasien dalam melakukan higyene rambut.

Tujuan perawatan rambut adalah pasien akan memiliki rambut dan kulit

kepala yang bersih dan sehat, pasien akan mencapai rasa nyaman dan harga

diri, dan pasien dapat berpartisifasi dalam melakukan praktik perawatan

rambut.

Perawatan kaki dan kuku kaki dan kuku seringkali memerlukan

perhatian khusus untuk mencegah infeksi, bau, dan cedera pada jaringan.

Tetapi seringkali orang tidak sadar akan masalah kaki dan kuku sampai terjadi

nyeri atau ketidaknyamanan. Menjaga kebersihan kuku penting dalam

mempertahankan personal hygiene karena berbagai kuman dapat masuk

kedalam tubuh melalui kuku. Oleh sebab itu, kuku seharusnya tetap dalam

keadaan sehat dan bersih. Perawatan dapat digabungkan selama mandi atau

pada waktu yang terpisah.

Tujuan perawatan kaki dan kuku adalah pasien akan memiliki kulit utuh

dan permukaan kulit yang lembut, pasien merasa nyaman dan bersih, pasien

akan memahami dan melakukan metode perawatan kaki dan kuku dengan

benar.

Perawatan genitalia perawatan genitalia merupakan bagian dari

mandi lengkap. Pasien yang paling butuh perawatan genitalia yang teliti adalah

pasien yang beresiko terbesar memperoleh infeksi. Pasien yang mampu

melakukan perawatan diri dapat diizinkan untuk melakukannya sendiri.

Perawat mungkin menjadi malu untuk memberikan perawatan genitalia,

terutama pada pasien yang berlainan jenis kelamin. Dapat membantu jika

memiliki perawat yang sama jenis kelamin dengan pasien dalam ruangan pada

saat memberikan perawatan genitalia.

Tujuan perawatan genitalia adalah untuk mencegah terjadinya infeksi,

mempertahankan kebersihan genitalia, meningkatkan kenyamanan serta

mempertahankan personal higiene.

E. Dampak yang sering timbul pada masalah personal hygiene

Menurut Tarwoto (2004) dampak yang sering timbul pada masalah

personal hygiene adalah Dampak fisik banyak gangguan kesehatan yang

diderita seseorang karena tidak terpeliharanya personal higiene dengan baik.

Gangguan fisik yang sering terjadi adalah gangguan integritas kulit,

gangguan membran mukosa mulut, infeksi pada mata dan telinga, dan

gangguan fisik pada kuku. Dampak psikososial masalah sosial yang

berhubungan dengan personal hygiene pada pasien immobilisasi adalah

gangguan kebutuhan rasa nyaman, kebutuhan dicintai dan mencintai,

kebutuhan harga diri, aktualisasi diri, dan gangguan interaksi sosial.

INTEGRITAS KULIT

A. SISTEM INTEGUMEN

Tinjauan Struktur Anatomi Kulit terdiri dari dua lapisan, yaitu epidermis

atau lapisan luar dan dermis atau kulit sebenarnya, terdapat juga apendises

pada kulit yang termasuk rambut dan kuku.

1. Epidermis

Epidermis terdiri dari sel epitel yang mengalami keratinisasi yang

mengandung bahan lemak yang menjadikan kulit kedap air. Sel superficial

dari stratum ini secara konstan dilepaskan dan diganti. Sel lain mengandung

cairan berminyak. Lapisan ketiga terdiri dari sel-sel yang mengandung granula

yang mapu merefraksi cahaya dan membantu memberikan warna putih pada

kulit. Lapisan keempat mengandung sel yang memproduksi melamin, yaitu

suatu bahan yang berfungsi sebagai protektiof terhjadap efek sinar ultraviolet.

Epidermis tidak mengandung pembuluh darah, tetapi limfe bersirkulasi dalam

ruang interseluler.

2. Dermis

Lapisan ini terdiri dari jaringan fibrosa yang lebih padat pada bagian

superficial dibandingkan dengan bagian dalamnya. Dapat diidentifikasi dua

lapisan; yaitu yang pertama mengandfung akhiran saraf sensorik, pembuluh

darah dan limpatika; yang kedua mengandung serat kolagen, serat elastic,

glandula sebasea dan glandula sudorifera, folikel rambut dan muskulus

arrektor pilli

3. Hipodermis

Lapisan ini terdiri dari jaringan fibrosa yang lebih apdat pada bagian

superficial dibandingkan dengan bagian dalamnya. Dapat diidentifikasi dua

lapisan: yaitu yang pertama mengandung akhiran saraf sensorik, pembuluh

darah dan limpatika; yangkedua mengandung serat kolagea, serat elastic,

glandula sebasea dan glandula sudorifera, folikel rambut dan muskulus

arrektor pilli. Lapisan ini merupakan zona transisisonal diantara kulit dan

jaringan adipose dibawahnya, mengandung sel lemak demikian juga jaringan

ikat putih dan kuning, kumparan dari sejumlah glandula sebacea dan radiks

dari sejumlah rambut. Pemberian zat makanan dermis atau korium terganggu

pada vena dan limfatika, Baik saraf bermielin maupun tidak bermielin

ditemukan pada kulit yang berisi organ akhir dan banyak serat saraf. Organ ini

memberikan respon sensasi terhadap panas, dingin, nyeri, getar dan rasa

ringan.

a) Kelenjar Keringat terdiri dari glomerulus atau bagian sekresi dan

duktus. Secara relative tardapat satu darah yang kaya dan mensekresi keringat

yang agak keruh, hampir tidak berbau, hampir mengandung 99 persen air dan

sejumlah kecil klorida, urea, ammoniak, asam urat dan kreatinin. Berbagai tipe

kelenjar keringat ditemukan pada area seperti genitalia, anus, aksila dan

putting susu dan masing-masing juga mempunyai bau yang khas.

B. Fungsi Kulit

Brunner dan Suddarth (2002) membagi fungsi kulit ke dalam enam fungsi,

yaitu fungsi perlindungan, fungsi sensibilitas, fungsi keseimbangan air, fungsi

pengatur suhu, dan fungsi prodeksi vitamin.

• Perlindungan

Kulit memberikan perlindungan invasi bakteri dan benda asing

lainnya.Bagian sternum korneum epidermis meripakan barrier yang paling

efektif terhadap berbagai faktor lingkungan, seperti zat-zat kimia, sinar

matahari, virus, fungus, gigitan serangga, luka karena gesekan angin, dan

trauma.Lapisan dermis kulit memberikan kekuatan mekanis dan keuletan lewat

jaringan ikat fibrosa dan serabut kolagennya.Serabut elastic dan kolagen yang

saling berjalin dengan epidermis memungkinkan kulit untuk berperilaku

sebagai satu unit

• Sensibilitas

Fungsi utama reseptor pada kulit adalah untuk mengindera suhu, rasa

nyeri, sentuhan yang ringan dan tekanan.Berbagai ujung saraf bertanggung

jawab untuk bereaksi terhadap stimuli yang berbeda.

• Keseimbangan Air

Stratum korneum memiliki kemampuan untuk menyerap air sehingga

lapisan tersebut dapat mencegah kehilangan air dan elektrolit yang berlebihan

dari bagian internal tubuh dan mempertahankan kelembaban dalam jaringan

subkutan. Selain itu, kulit juga akan mengalami evaporasi secara terus-menerus

dari permukaan kulit. Evaporasi ini yang dinamakan perspirasi tidak kasat mata

(insensible perspiration) berjumlah kurang-lebih 600 ml per hari untuk orang

dewasa yang normal.Pada penderita demam, kehilangan ini dapat

meningkat.Ketika terendam dalam air, kulit dapat menimbun air tiga sampai

empat kali berat normalnya.

• Pengatur Suhu

Tubuh secara terus menerus akan menghasilkan panas sebagai proses

metabolisme makanan yang memproduksi energi. Tiga proses fisik yang

penting terlibat dalam kehilangan panas dari tubuh ke lingkungan, yaitu radiasi

(perpindahan panas ke banda lain yang suhunya lebih panas), konduksi

(pemindahan panas dari tubh ke benda lain yang lebih dingin), dan konveksi

(pergerakkan massa molekul udara hangat yang meninggalkan tubuh). Dalam

kondisi normal, produk panas dari metabolism akan diimbangi oleh kehilangan

panas, dan suhu internal tubuh akan dipertahankan agar tetap konstan pada

suhu kurang-lebih 37oC. Pengeluaran keringat merupakan proses lainnya yang

digunakan tubuh untuk mengatur laju kehiangan panas. Pada hawa lingkungan

yang sangat panas, laju produksi keringat dapat setinggi 1 L/jam.Dalam

keadaan tertentu, misalnya pada stress emosional, perspirasi dapat terjadi

secara refleks dan tidak ada hubungannya dengan keharusan untuk

menghilangkan panas dari tubuh.

• Produksi Vitamin

Kulit yang terpajan sinar ultraviolet dapat mengubah substansi yang

diperlukan untuk mensintesis vitamin D. Vitamin D merupakan unsur esensial

untuk mencegah penyakit riketsia, suatu keadaan yang terjadi akibat defisiensi

vitamin D, kalsium serta fosfor dan yang menyebabkan deformitas tulang

(Morton, 1993 dalam Brunner and Suddarth, 2002).

C. Terminologi

Pada Kondisi Dermatologis banyak bentuk berbeda dari lesi diuraikan

dalam status dermaotlogis yang menentukan penyakit spesifik. Hal ini dapat

dibagi dalam bentuk yang tidak merusak kulit (lesi primer) dan yang merusak

kulit (lesi sekunder)

Lesi Primer

a. Makula

Perubahan dalam warna kulit,bervariasi dalam ukuran dan bentuk,dan

tampak sebagai pewarnaan pada kulit.

Makula dibentuk dari :

- Deposit pigmen dalam kulit misalnya frekles

- Keluarnya darah kedalam kulit misalnya petekie

- Dilatasi permanen dari pembuluh perifer misalnya nevi

- Dilatasi sementara dari pembuluh darah perifer misalnya eritema

b. Papula

Terdapat elevasi yang dapat diraba dari kulit yang bervariasi diameternya

dari sekitar 1 sampai 5 mm.Permukaan dapat tajam,bulat atau datar. Terletak

superficial dan dibentuk dari proliferasi sel atau eksudasi cairan kedalam kulit.

c. Nodul

Serupa dengan papula tetapi terletak lebih dalam.Bervariasi dalam ukuran

dan biasanya lebih besar dari papula.

d. Vesikel

Merupakan lepuh kecil yang dibentuk dengan akumulasi cairan dalam

epidermis,biasanya terisi dengan cairan serosa dan ditemukan pada anak-anak

yang menderita eksema.

e. Bula atau pustule

Bula merupakan vesikel besar yang mengandung serum,pus atau darah

ditemukan biasanya pada pemfigus neonatorum.

f. Gelegata

Merupakan elevasi sementara kulit yang disebabkan oleh dermis dan

dilatasi kapiler sekitarnya.Biasanya berkaitan dengan respon alergi terhadap

bahan asing.

Lesi sekunder

Skuama

Adalah lapisan tanduk dari epidermis mati yang menumpuk pada kulit

yang dapat berkembang sebagai akibat perubahan inflamasi,ditemukan pada

psoriasis.

Krusta

Terbentuk dari serum,darah atau nanah yang mongering pada kulit masing-

masing dikenal dari warna : merah kehitaman( krusta darah),kuning kehijauan

(krusta nanah) dan berwarna madu (krusta serum).

Fisura

Merupakan retakan kecil yang meluas melalui epidermis dan memaparkan

dermis.Dapat terjadi pada kulit kering pada inflamasi kronik.

Ulkus

Merupakan lesi yang terbentuk oleh kerusakan local dari seluruh epidermis

dan sebagian atau seluruh korium dibawahnya.

D. Prinsip Umum Dalam Terapi Penyakit kulit

Tujuan terapi adalah melestarikan atau memelihara keadaan fisiologis dari

kulit.Terapi local sering dipilih karena medikasi dapat diberikan dalam

konsentrasi yang optimal pada tempat yang tepat diperlukan. Air memainkan

peranan penting dan ditemukan banyak pada larutan dan lotion.Jika kulit

mengalami hidrasi maka akan menjadi lembut dan licin dan untuk tetap dalam

keadaan ini,kelembaban lingkungan harus adekuat (sekitar 60 %).Jika menurun

maka stratum korneum menciut dan pecah,barier epidermis hilang dan

mikroorganisme dan iritan akan masuk,menimbulkan respon inflamasi.Dapat

terjadi overhidrasi jika jumlah air yang diabsorbsi meningkat dan sambungan

lipid yang ketat antara sel strtum korneum secara berangsur-angsur diganti

dengan air.Hal ini dapat terjadi pada daerah popok,ketiakdan daerah lainnya.

Dasar preparat topical :

a. Cairan

Sebagai kompres basah juga dapat menghilangkan rasa gatal

Dengan bedak,jika digunakan sebagai pasta pengering

Dengan minyak,jika digunakan sebagai vanishing,karena penitrasinya

cepat dan memungkinkan penguapan

Kelebihan pelumas dan emulsifikasi.Air dalam minyak berfungsi sebagai

krim emolien yang menembus lebih lambat sehingga dapat menahan

kelembaban pada kulit.

b. Minyak sebagai zalf :

hal ini menahan bahan pada kulit untuk waktu yang lama dan mencegah

penguapan air.

c. Bedak,berfungsi meningkatkan penguapan

KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Anatomi Fisiologi

a. Anatomi Pankreas

Pankreas merupakan sekumpulan kelenjar yang panjangnya kira-kira 15

cm, lebar 5 cm, mulai dari duodenum sampai ke limpa dan beratnya rata-rata

60-90 gram. Terbentang pada vertebrata lumbalis 1 dan 2 di belakang lambung.

Pankreas juga merupakan kelenjar endokrin terbesar yang terdapat di

dalam tubuh baik hewan maupun manusia. Bagian depan ( kepala ) kelenjar

pankreas terletak pada lekukan yang dibentuk oleh duodenum dan bagian

pilorus dari lambung. Bagian badan yang merupakan bagian utama dari organ

ini merentang ke arah limpa dengan bagian ekornya menyentuh atau terletak

pada alat ini. Dari segi perkembangan embriologis, kelenjar pankreas terbentuk

dari epitel yang berasal dari lapisan epitel yang membentuk usus (Tambayong,

2001).

Fungsi pankreas ada 2 yaitu :

Fungsi eksorin yaitu membentuk getah pankreas yang berisi enzim

dan elektrolit.

Fungsi endokrin yaitu sekelompok kecil atau pulau langerhans, yang

bersama-sama membentuk organ endokrin yang mensekresikan

insulin. Pulau langerhans manusia mengandung tiga jenis sel utama,

yaitu :

a) Sel-sel A ( alpha ), jumlahnya sekitar 20-40 % ; memproduksi

glukagon yang manjadi faktor hiperglikemik, suatu hormon yang

mempunyai “ anti insulin like activity”.

b) Sel-sel B (betha), jumlahnya sekitar 60-80%, membuat insulin.

c) Sel-sel D (delta), jumlahnya sekitar 5-15 %, membuat somatostatin

yang menghambat pelepasan insulin dan glukagon .

Kadar glukosa dalam darah sangat dipengaruhi fungi hepar, pankreas,

adenohipofisis dan adrenal. Glukosa yang berasal dari absorpsi makanan

diintestin dialirkan ke hepar melalui vena porta, sebagian glukosa akan

disimpan sebagai glikogen. Pada saat ini kadar glukosa di vena porta lebih

tinggi daripada vena hepatica, setelah absorsi selesai gliogen hepar dipecah lagi

menjadi glukosa, sehingga kadar glukosa di vena hepatica lebih tinggi dari

vena porta. Jadi hepar berperan sebagai glukostat. Pada keadaan normal

glikogen di hepar cukup untuk mempertahankan kadar glukosa dalam beberapa

hari, tetapi bila fungsi hepar terganggu akan mudah terjadi hipoglikemi atau

hiperglikemi. Sedangkan peran insulin dan glukagon sangat penting pada

metabolisme karbonhidrat. Glukagon menyebabkan glikogenolisis dengan

merangsang adenilsiklase, enzim yang dibutuhkan untuk mengaktifkan

fosforilase. Enzim fosforilase penting untuk gliogenolisis. Bila cadangan

glikogen hepar menurun maka glukoneogenesis akan lebih aktif.

Jumlah glukosa yang diambil dan dilepaskan oleh hati dan yang

dipergunakan oleh jaringan perifer tergantung dari keseimbangan fisiologis

beberapa hormon antara lain :

a) Hormon yang dapat merendahkan kadar gula darah yaitu insulin.

Kerja insulin yaitu merupakan hormon yang menurunkan glukosa

darah dengan cara membantu glukosa darah masuk kedalam sel.

b) Glukagon yang disekresi oleh sel alfa pulau lengerhans.

c) Epinefrin yang disekresi oleh medula adrenal dan jaringan kromafin.

d) Glukokortikoid yang disekresikan oleh korteks adrenal.

e) Growth hormone yang disekresi oleh kelenjar hipofisis anterior.

f) Glukogen, epineprin, glukokortikoid, dan growth hormone

membentuk suatu mekanisme counfer-regulator yang mencegah

timbulnya hipoglikemia akibat pengaruh insulin.

2. Pengertian

Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir dan

ulkus adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit.

Adanya kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum

juga merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM dengan

neuropati perifer, (Andyagreeni, 2010).

Ulkus Diabetik merupakan komplikasi kronik dari Diabetes Melllitus

sebagai sebab utama morbiditas, mortalitas serta kecacatan penderita Diabetes.

Kadar LDL yang tinggi memainkan peranan penting untuk terjadinya Ulkus

Uiabetik untuk terjadinya Ulkus Diabetik melalui pembentukan plak

atherosklerosis pada dinding pembuluh darah, (zaidah 2005).

Ulkus kaki Diabetes (UKD) merupakan komplikasi yang berkaitan dengan

morbiditas akibat Diabetes Mellitus. Ulkus kaki Diabetes merupakan

komplikasi serius akibat Diabetes, (Andyagreeni, 2010).

4. Penyebab

Faktor-faktor yang berpengaruh atas terjadinya ulkus diabetikum dibagi

menjadi faktor endogen dan ekstrogen.

a. Faktor endogen: Genetik, metabolic, angiopati diabetik., neuropati

diabetik.

b. Faktor ekstrogen: Trauma, Infeksi, Obat.

Faktor utama yang berperan pada timbulnya ulkus Diabetikum adalah

angipati, neuropati dan infeksi.adanya neuropati perifer akan menyebabkan

hilang atau menurunnya sensai nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami

trauma tanpa terasa yang mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki gangguan

motorik juga akan mengakibatkan terjadinya atrofi pada otot kaki sehingga

merubah titik tumpu yang menyebabkan ulsestrasi pada kaki klien. Apabila

sumbatan darah terjadi pada pembuluh darah yang lebih besar maka penderita

akan merasa sakit pada tungkainya sesudah ia berjalan pada jarak tertentu.

Adanya angiopati tersebut akan menyebabkan terjadinya penurunan

asupan nutrisi, oksigen serta antibiotika sehingga menyebabkan terjadinya luka

yang sukar sembuh (Levin, 1993) infeksi sering merupakan komplikasi yang

menyertai Ulkus Diabetikum akibat berkurangnya aliran darah atau neuropati,

sehingga faktor angipati dan infeksi berpengaruh terhadap penyembuhan Ulkus

Diabetikum.(Askandar 2001).

5. Patofisiologi

Penyakit Diabetes membuat gangguan/ komplikasi melalui kerusakan pada

pembuluh darah di seluruh tubuh, disebut angiopati diabetik. Penyakit ini

berjalan kronis dan terbagi dua yaitu gangguan pada pembuluh darah besar

(makrovaskular) disebut makroangiopati, dan pada pembuluh darah halus

(mikrovaskular) disebut mikroangiopati. Ulkus Diabetikum terdiri dari kavitas

sentral biasanya lebih besar dibanding pintu masuknya, dikelilingi kalus keras

dan tebal. Awalnya proses pembentukan ulkus berhubungan dengan

hiperglikemia yang berefek terhadap saraf perifer, kolagen, keratin dan suplai

vaskuler. Dengan adanya tekanan mekanik terbentuk keratin keras pada daerah

kaki yang mengalami beban terbesar. Neuropati sensoris perifer

memungkinkan terjadinya trauma berulang mengakibatkan terjadinya

kerusakan jaringan dibawah area kalus. Selanjutnya terbentuk kavitas yang

membesar dan akhirnya ruptur sampai permukaan kulit menimbulkan ulkus.

Adanya iskemia dan penyembuhan luka abnormal manghalangi resolusi.

Mikroorganisme yang masuk mengadakan kolonisasi didaerah ini.

Drainase yang inadekuat menimbulkan closed space infection. Akhirnya

sebagai konsekuensi sistem imun yang abnormal, bakteria sulit dibersihkan dan

infeksi menyebar ke jaringan sekitarnya, (Anonim 2009).

6. Manifestasi Klinik

Ulkus Diabetikum akibat mikriangiopatik disebut juga ulkus panas

walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh

peradangan dan biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal . Proses

mikroangipati menyebabkan sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara akut

emboli memberikan gejala klinis 5 P yaitu :

a. Pain (nyeri).

b. Paleness (kepucatan).

c. Paresthesia (kesemutan).

d. Pulselessness (denyut nadi hilang)

e. Paralysis (lumpuh).

Smeltzer dan Bare (2001: 1220) Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul

gambaran klinis menurut pola dari fontaine:

a. Stadium I : asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan).

b. Stadium II : terjadi klaudikasio intermiten

c. Stadium III : timbul nyeri saat istitrahat.

d. Stadium IV : terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus).

Klasifikasi Wagner (1983) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam

tingkatan, yaitu:

Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan

disertai kelainan bentuk kaki seperti “ claw,callus “.

Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.

Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.

Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.

Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa

selulitis.

Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.

7.. Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan diagnostik pada ulkus diabetikum adalah

a. Pemeriksaan fisik

Inspeksi

Denervasi kulit menyebabkan produktivitas keringat menurun,

sehingga kulit kaki kering, pecah, rabut kaki / jari (-), kalus, claw toe.

Ulkus tergantung saat ditemukan ( 0 – 5 )

Palpasi

a) Kulit kering, pecah-pecah, tidak normal.

b) Klusi arteri dingin,pulsasi ( – )

c) Ulkus :kalus tebal dank eras.

b. Pemeriksaan Radiologis : gas subkutan, benda asing, osteomielitis

c. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :

Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa

>120 mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl.

Urine: Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine.

Pemeriksaan dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil

dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine : hijau ( + ),

kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ ).

Kultur pus: Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan

antibiotik yang sesuai dengan jenis kuman.

8. Penatalaksanaan Medik

Menurut Soegondo (2006: 14), penatalaksanaan Medis pada pasien

dengan Diabetes Mellitus meliputi:

a. Obat hiperglikemik oral (OHO). Berdasarkan cara kerjanya OHO

dibagi menjadi 4 golongan :

1) Pemicu sekresi insulin.

2) Penambah sensitivitas terhadap insulin.

3) Penghambat glukoneogenesis.

4) Penghambat glukosidase alfa.

b. Insulin: Insulin diperlukan pada keadaan :

1) Penurunan berat badan yang cepat.

2) Hiperglikemia berat yang disertai ketoasidosis.

3) Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat.

c. Terapi Kombinasi

Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah,

untuk kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai dengan respon kadar

glukosa darah.

d. Keperawatanan

Usaha perawatan dan pengobatan yang ditujukan terhadap ulkus antara

lain dengan antibiotika atau kemoterapi. Perawatan luka dengan

mengompreskan ulkus dengan larutan klorida atau larutan antiseptic

ringan. Misalnya rivanol dan larutan kalium permanganate 1 : 500 mg

dan penutupan ulkus dengan kassa steril. Alat-alat ortopedi yang secara

mekanik yang dapat merata tekanan tubuh terhadap kaki yang luka

amputasi mungkin diperlukan untuk kasus DM.

Menurut Smeltzer dan Bare (2001: 1226), tujuan utama penatalaksanaan

terapi pada Diabetes Mellitus adalah menormalkan aktifitas insulin dan kadar

glukosa darah, sedangkan tujuan jangka panjangnya adalah untuk menghindari

terjadinya komplikasi. Ada beberapa komponen dalam penatalaksanaan Ulkus

Diabetik:

a) Diet

Diet dan pengendalian berat badan merupakan dasar untuk

memberikan semua unsur makanan esensial, memenuhi kebutuhan

energi, mencegah kadar glukosa darah yang tinggi dan menurunkan

kadar lemak.

b) Latihan

Dengan latihan ini misalnya dengan berolahraga yang teratur akan

menurunkan kadar glukosa darah dengan meningkatkan pengambilan

glukosa oleh otot dan memperbaiki pemakaian kadar insulin.

c) Pemantauan

Dengan melakukan pemantaunan kadar glukosa darah secara mandiri

diharapkan pada penderita diabetes dapat mengatur terapinya secara

optimal.

d) Terapi (jika diperlukan)

Penyuntikan insulin sering dilakukan dua kali per hari untuk

mengendalikan kenaikan kadar glukosa darah sesudah makan dan pada

malam hari.

e) Pendidikan

Tujuan dari pendidikan ini adalah supaya pasien dapat mempelajari

keterampilan dalam melakukan penatalaksanaan diabetes yang mandiri

dan mampu menghindari komplikasi dari diabetes itu sendiri.

f) Kontrol nutrisi dan metabolic

Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor yang berperan dalam

penyembuhan luka. Adanya anemia dan hipoalbuminemia akan

berpengaruh dalam proses penyembuhan. Perlu memonitor Hb diatas

12 gram/dl dan pertahankan albumin diatas 3,5 gram/dl. Diet pada

penderita DM dengan selulitis atau gangren diperlukan protein tinggi

yaitu dengan komposisi protein 20%, lemak 20% dan karbohidrat 60%.

Infeksi atau inflamasi dapat mengakibatkan fluktuasi kadar gula darah

yang besar. Pembedahan dan pemberian antibiotika pada abses atau

infeksi dapat membantu mengontrol gula darah. Sebaliknya penderita

dengan hiperglikemia yang tinggi, kemampuan melawan infeksi turun

sehingga kontrol gula darah yang baik harus diupayakan sebagai

perawatan pasien secara total.

g) Stres Mekanik

Perlu meminimalkan beban berat (weight bearing) pada ulkus.

Modifikasi weight bearing meliputi bedrest, kursi roda, sepatu yang

tertutup dan sepatu khusus. Semua pasien yang istirahat ditempat tidur,

tumit dan mata kaki harus dilindungi serta kedua tungkai harus

diinspeksi tiap hari. Hal ini diperlukan karena kaki pasien sudah tidak

peka lagi terhadap rasa nyeri, sehingga akan terjadi trauma berulang

ditempat yang sama menyebabkan bakteri masuk pada tempat luka.

h) Tindakan Bedah

Berdasarkan berat ringannya penyakit menurut Wagner maka tindakan

pengobatan atau pembedahan dapat ditentukan sebagai berikut:

a. Derajat 0 : perawatan lokal secara khusus tidak ada.

b. Derajat I – V : pengelolaan medik dan bedah minor.

ASUHAN KEPERAWATAN ULKUS DM (POST-OP)

PADA Tn.R.B di RUANG CENDRAWASIH

Format Pengkajian

I. PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian: 13 juni2013

Waktu: 09.00 WIB

A. Data Pasien Dan Penangung Jawab

a. Identitas Pasien

Nama: Tn. R.B

Umur: 53 Th

Jenis Kelamin: Laki-laki

Status: Menikah

Agama: Islam

Pendidikan: Tamat SD

Pekerjaan: Buruh

Alamat: Rengas 7/4 Kedungwuni

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama: Ny.R

Umur: 55 Th

Jenis Kelamin: Perempuan

Status: Menikah

Hubungan: Istri

Agama: Islam

Pendidikan: Tamat SD

Pekerjaan: Buruh/ Ibu Rumah Tangga

Alamat: Rengas 7/4 Kedungwuni

B. Pengkajian

a. Keluhan Utama:

Luka di kaki kiri

Keluhan Utama Masuk RS:

Pasien datang ke RS dengan keluhan ada luka dikaki kirinya yang

tidak sembuh-sembuh

Keluhan Utama Saat Pengkajian:

Saat pengkajian pasien mengatakan kakinya luka besar dan dalam,

tidak sembuh-sembuh, bengkak, kulit sekitar luka menjadi hitam dan

kaku, yang menyebabkan pasien kesulitan untuk beraktifitas.

b. Riwayat Kesehatan

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengatakan lukanya awalnya tidak seperti sekarang, sebulan

yang lalu dirumah awalnya kakinya terdapat bisul, kemudian digaruk

hingga timbul luka. Lama luka tersebut semakin melebar dan tidak

sulit sembuh, hingga akhirnya tanggal 4 juni beliau datang ke RS di

IGD, dan mendapatkan saran untuk dirawat inap, karena hasil

laboratoriumnya nilai GDS (gula darah sewaktu) sangat tinggi 276

mg/dl, terdapat ulkus dan hal ini ditunjang pasien memiliki riwayat

DM. Saat Pengkajian luka ulkus post-op, presentasi luka dalam, lebar,

bau, terdapat pes, ada jaringan nekrotik, ada jaringan slough,

hiperpigmentasi sekitar luka, turgor kering, bengkak, dan neuropati.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien mengatakan mempunyai riwayat diabetes (DM), tidak

memiliki riwayat hipertensi, tidak memiliki riwayat jantung.

Riwayat Kesehatan Keluarga

Mempunyai Penyakit Keturunan:

Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan seperti DM,

Hipertensi, Jantung, TB Paru, Asma.

Mempunyai Penyakit Menular:

Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit menular seperti HIV

Aids, hepatitis, TB Paru, ikterik.

Perawatan/Pengobatan:

Pasien mengatakan pernah menjalani perawatan rawat jalan di RS

dikarenakan kontrol harian diabetes melitus.

c. Genogram

Keterangan :

: laki-laki

O :wanita

: meninggal

: menikah

: keturunan

serum

ah

: klien

d. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar (virginia henderson)

1. Pola Oksigenasi

Keluhan: pasien mengatakan tidak memiliki keluhan

oksigenasi seperti sesak, sulit bernafas.

Inspeksi:

Jaln nafas baik, tidak ada sumbatan secret, tidak

adacuping hidung, ada pengembangan dada. Bentuk

dada simetris, frekuensi 21x/menit, irama teratur,

sifat pernafasan menggunakan dada, kulit daerah

dada tidak ada lesi, tidak ada jejas, tidak

pigeonchest

Palpasi:

Tidak ada nyeri tekan kulit daerah dada, ada taktil

fremitus dimana getar kiri lebih besar dibandingkan

getar kanan.

Perkusi:

Terdengar suara perkusi dada sonor

Auskultasi:

Terdengar bunyi vesikular (nafas ekspirasi,inspirasi

halus)

2. Pola Nutrisi

Keluhan: pasien mengatakan tidak memiliki keluhan

seperti tidak nafsu makan, mual, muntah

Inspeksi:

Mulut tidak sumbing, bibir tidak ada sariawan, lidah

kotor ada sisa makanan, gigi kotor ada caries gigi

ada bekas makanan, mukosa bibir lembab, abdomen

tidak ada lesi tidak buncit

Palpasi:

Tidak ada nyeri tekan palatum, tidak ada nyeri tekan

bibir, tidak ada nyeri tekan lidah, tidak ada nyeri

tekan gigi, tidak ada nyeri tekan mukosa bibir, tidak

ada pembesaran tonsil, tidak ada nyeri tekan

abdomen, tidak ada pembesaran hati,limfe.

Perkusi:

Terdengar perkusi abdomen timpani

Auskultasi:

Terdengar bising usus +, 17x/menit saat pengkajian

3. Pola Eliminasi

Keluhan: pasien mengatakn sering BAK.

Inspeksi:

Tidak ada lesi abdomen, tidak buncit.

Palpasi:

Tidak ada nyeri tekan abdomen, tidak ada

pembesaran hati, tidak ada pembesaran limfe

Perkusi:

Terdengar perkusi abdomen timpani

Auskultasi:

Terdengar bising usus +. 17x/menit saat pengkajian

4. Pola Aktifitas

Keluhan: pasien mengatakan kesulitan beraktifitas.

TTV:

TD: 140/90 mmHg, S: 37.2”C, N: 21x/menit, N:

78x/menit

Skala Aktifitas 4, Pasien memerlukan bantuan dan

pengawasan orang lain dan alat bantu

Skala Mobilitas 3, Pasien memerlukan bantuan,

pengawasan orang lain dan peralatan.

Kekuatan Otot 4,Gerakan normal menentang

gravitasi dengan sedikit tahanan. Bagian X.ULKUS

Skala 2, gerakan otot penuh menentang gravitasi

dengan sokongan

5. Pola Istirahat Dan Tidur

Keluhan: pasien mengatakn istirahat dan tidurnya

terganggu karena luka di kaki yang menyebabkan

hambatan bergerak.

Waktu tidur:

Lama jam tidur siang 1-2 jam, lama jam tidur malam

3-5 jam

6. Kebutuhan Berpakaian

Keluhan: pasien mengatakan saat berpakaian

(pakaian bawah) mengalami sedikit kesulitan

Berganti pakaian 2x/hari

7. Mempertahankan Temperatur Tubuh

Keluhan: pasien mengatakan badannya panas. O/

suhu: 37.2”C

Suhu: 37.2” C, Akral dingin, turgor kering, mukosa

bibir lembab

8. Personal Hygiene

Keluhan: pasien mengatakan kesulitan untuk mandi

karena hambatan gerakan

Inspeksi:

Rambut kotor ada ketombe, mulut kotor ada sisa

makanan, telinga kotor ada serumen dan lapisan

lilin, kulit bersih putih, kuku panjang dan kotor.

Frekuensi:

Mandi 2x/hari, gosok gigi 1x/hari, mengganti pakain

kotor 2x/hari

9. Kebutuhan Aman Dan Nyaman

Keluhan: pasien mengatakan tidak nyaman saat

gerak dan mobilisasi (kaku,nyeri ekstremitas)

P: Nyeri ekstremitas meningkat disaat bergerak,

nyeri berkurang saat istirahat

Q: Melekit-lekit

R: Sekitar Luka (Daerah yangg bengkak)

S: 7 (Nyeri, dpt tertahankan)

T: Kadang-kadang

Pemeriksaan terkait organ yang dikeluhkan:

Inspeksi: hiperpigmentasi sekitar luka, turgor kering

Palpasi: sekitar luka bengkak pasien mengeluh nyeri

10. Komunikasi

Keluhan: pasien mengatakan tidak kesulitan dalam

berbicara/komunikasi.

Pasien tidak terlihat hati-hati dalamberbicara, pasien

terbuka, kooperatif, terkadang menggunakan

bahasa isyarat

Pemeriksaan Fisik

Mata

Inspeksi: mata kemerahan, mata kanan-kiri simetris,

ada refleks kedip mata

Palpasi: tidak ada nyeri tekan palpebra-bulbi,

kekuatan kedua mata sama

Telinga

Inspeksi: telinga kanan kiri semetris, telinga dalam

kotor ada serumen

Palpasi: tidak nyeri tekan helix, antihelix, pina,

tragus, kleidomastoideus

11. Pola Spiritual

Keluhan : pasien mengatakan semenjak dirumah

sakit pola spiritualnya terganggu

Kebutuhan untuk beribadah tidak terpenuhi

Terdapat masalah dalam beribadah karena tidak

dapat menjalankan sholat lima waktu.

12. Pola Kerja

Keluhan : pasien mengatakan tidak bekerja selama

sakit dirawat di rumah sakit

Pekerjaan pasien sebelum sakit adalah buruh

Waktu bekerja sebelum sakit 1 – 6 jam

C. Data Obyektif

a) Pemeriksaan umum :

- Keadaan umum : bagus, mampu berbicara, ada reflek

- Kesadaran : komposmentis E : 4 M : 6 V : 5

- Tekanan darah : 140/90 mmHg

- Nadi : 78 x/menit

- Suhu : 37, 02 derajat celcius

- RR : 21 x/ menit

- Antropometri :

- Berat Badan : 48 Kg

- Tinggi badan : 154 cm

- BBI : (TB - 100 ) x 1 kg

(154 – 100 ) x 1 kg = 54 Kg

b) Pemeriksaan fisik

1) Kepala

Inspeksi : Penyebaran rambut merata, tidak ada lesi, tidak ada

benjolan

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dikepala, tidak ada

pembesaran,penumpukan cairan

Muka

Inspeksi : wajah bersih, tidak ada lesi

Palpasi :tidak ada nyeri tekan muka, tidak ada fraktur tulang pipi

(os.zigomatikum)

Mata

Inspeksi : mata sedikit kemerahan, tidak ikterik

Palpasi : tidak ada nyeri tekan mata, kekuatan kedua mata sama

Hidung

Inspeksi : kotor, tidak ada lesi, tidak ada polip, tidak ada cuping

hidung

Palpasi : tidak ada nyeri tekan hiddung, tidak ada

benjolan/polip, tidak ada fraktur os.nasalis

Mulut

Inspeksi : bersih, lidah kotor, ada caries gigi, mukosa lembab

Palpasi : tidak ada nyeri tekan mulut karena tidak ada stomatitis,

tidak ada fraktur mandibula

Telinga

Inspeksi : kotor, ada serumen, tidak ada lesi

Palpasi : tidak ada nyeri tekan aurikula, tidak ada nyeri tekan

kleidomastoideus

Leher

Inspeksi : tidak ada lesi, iritasi.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan leher, tidak ada pembesaran

kalenjar tiroid

2) Dada

Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada kelainan, seperti

pigeon chest ataupun barel chest, pengembangan dada normal

Palpasi : tidak ada nyeri tekan dada.

Perkusi : terdengar suara perkusi sonor

Auskultasi : Vesikuler

3) Abdomen

Inspeksi : tidak ada lesi , tidak buncit.

Auskultasi : Terdengar bising usus 17x/menit

Perkusi : terdengar perkusi tympani

Palpasi : tidak ada nyeri tekan abdomen, tidak ada pembesaran

hepar, tidak ada pembesaran limfe.

4) Ekstremitas

Inspeksi : pada ektremitas atas bagian kanan terpasang infus,

ekstremitas bawah kiri luka, ada pus, hiperpigmentasi sekitar

luka, bengkak

Palpasi : ada nyeri tekan sekitar luka luka

5) Kulit

Inspeksi : kulit bersih, kering, tidak ada lesi, kulit ekstremitas

atas bersih, tidak ada lesi, kulit ekstremitas bawah kiri terjadi

hiperpigmentasi didaerah sekitar luka, ada luka, ada pus, kulit

kering

Palpasi : ada nyeri tekan daerah luka

c. Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Hari/tanggal : 03/06/2013

No Jenis Hasil Nilai normal

1 HbSAg - Normal

2 GDS 276 mg/dl 80 - 130 mg/dl

3 SGOT 96 u/i 0 – 37 u/i

4 SGPT 51 u/i 0 – 42 u/i

5 REA ( ureum) 54 mg/dl 10 – 100 mg/dl

6 Creatinin 0,80 mg/dl 0,6 – 1,1 mg/dl

Hasil GDS :

Hari/tanggal : 06/06/2013

Hasil :138 mg/dl

Tanggal 13/06/2013

Hasil : 130 mg/dl

Tanggal : 14/06/2013

Hasil : 95 mg/dl

Tanggal 15/06/2013

Hasil : 122 mg/dl

Tanggal : 16/06/2013

Hasil : 128 mg/dl

Tanggal 17/06/2013

Hasil : 120 mg/dl

Terapi

Tanggal 3-5 juni

No Jenis Terapi Dosis Fungsi

1

2

3

4

5

6

7

8

Inf. Asering

Inj. Ranitidin

Inj. Ketorolag

Inj. Cyprofloxacin

Ulsidex

Antasid

Mecobalamin

Asam mefenamat

5 x 500 ml

2 x 50 mg

2 x 250 mg

3 x 200 mg

2 x 5 ml

3 x 500 mg

3 x 500 mg

3 x 250 mg

Mengganti Cairan

Mngurangi Mual, anti histamin

Mengurangi Nyeri

Antibiotik

Mengurangi Nyeri

Anti Alergi

Vitamin B12

Mengurangi Nyeri

Terapi

Tanggal 6 juni- 17 juni 2013

No Jenis Terapi Dosis Fungsi

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Inf. RL

Inj. Ketorolag

Inj. Cefrazidin

Inf. Metronidazol

Mexformin

Amlodipin

Captropril

Glimepirid

Mecobalamin

500 ml x 12

3 x

2 x

3 x

3 x 500 mg

1 x

3 x 12,5 mg

1-1-0-0

3 x 500 mg

Mengganti Cairan

Mengurangi Nyeri

Alfa adrenergic. antibiotik

Antibiotik

Anti DM

Anti Hipertensi

Anti Hipertensi

Anti Hiperglikemi

Vitamin B12

10

11

Vit. B.C

Gabexal

3 x

1 x 30 gr

ANALISA DATA

1. DS :

Pasien mengatakan lukanya tidak sembuh-sembuh, lukanya semakin dalam

dan melebar

DO :

Adanya gangren (sampai tendon), ada ajaringan nekrotik, hiperpigmentasi,

neuropati.

Etiologi:

Perubahan Sirkulasi

Problem :

Kerusakan Integritas Jaringan

2. DS :

Pasien mengatakan terhambat dan kesulitan berjalan, kakinya terasa kaku,

dan gemetar saat gerak

DO :

Pasien terlihat berjalan dengan bantuan orang lain dan menggunakan alat

bantu, tremor pergerakan, postur tubuh tidak stabil, pergerakan lambat

Etiologi :

Keterbatasan Pergerakan Mandiri

Problem :

Hambatan Mobilitas Fisik

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kerusakan Integritas Kulit Berhubungan Dengan Penurunan

Sirkulasi

2. Hambatan Mobilitas Fisik Berhubungan Dengan Penurunan Kendali

Otot

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kerusakan Integritas Jaringan Berhubungan Dengan Penurunan

Sirkulasi

2. Hambatan Mobilitas Fisik Berhubungan Dengan Penurunan Kendali

Otot

INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Kerusakan Integritas Jaringan Berhubungan Dengan Penurunan

Sirkulasi

Tujuan dan kriteria hasil :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan

menunjukkan integritas jaringan kulit dengan kriteria hasil :

- keutuhan kulit

- ada perfusi jaringan

- Tidak ada nekrosis

- Ada sensasi nyeri

Intervensi :

- Kaji luka ( lebar dan kedalaman)

R/ untuk mengetahui presentasi luka ( lebar, kedalaman)

- Rawat luka

R/ untuk meminimalisasi infeksi dan mengembalikan integritas kulit

- Ajarkan tentang pentingnya kebutuhan personal hygiene

R/ untuk meningkatkan pengetahuan tentang pentingnya kebersihan yang

menunjang penyembuhan

- Kolaborasi

R/ memberikan obat sesuai advis dan kebutuhan pasien

2. Hambatan Mobilitas Fisik Berjalan Berhubungan Dengan Gangguan

Keseimbangan

Tujuan dan kriteria hasil :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan

mobilitas fisik berjalan maksimal dengan kriteria hasil :

- Mampu melakukan aktivitas mandiri secara bertahap sesuai kemampuan

- Tidak menggunakan alat bantu

- Pergerakan pasien bertambah luas ( berjalan, berdiri)

Intervensi :

- Kaji tingkat kekuatan otot pasien

R/ mengetahui skala kekuatan otot pasien

- Berikan motivasi kepada pasien

R/ meningkatkan semangat, percaya diri dan memberi dorongan psikis

- Ajarkan gerakan pada ekstremitas sesuai kemampuan pasien

R/ melatih pergerakan ekstremitas untuk menghindari kekakuan otot

- Kolaborasi

R/ memberikan obat sesuai advis dokter dan kebutuhan pasien

IMPLEMENTASI

Diagnosa I

08.00 WIB : Mengkaji luka ( lebar dan kedalaman)

DS : Pasien mengatakan lukanya semkin melebar dibandingkan awal mula luka

DO : Lebar luka +_ 15cm, panjang luka+_ 15cm, kedalaman 10cm, ada jaringan

nekrotik, ada pes, ada jaringan slough, ada jaringan granulasi, odor.

08.30 WIB : Melakukan rawat Luka

DS : Pasien mengatakan bersedia untuk dilakukan rawat luka dan ganti balut

DO : Dilakukan rawat luka menggunakan NaCl, dan ganti balutan.

09.00 WIB : Kolaborasi

DS : Pasien mengatakan melakukan semua advis dokter dan perawat (meminum

obat, makan,minum sesuai advis dokter)

DO : Dilakukan pemberian obat oral sesuai advis dokter dan injeksi sesuai advis

dokter

11.00 WIB : Mengajarkan tentang pentingnya kebutuhan personal hygiene

DS : Pasien mengatakan bersedia untuk diberikan informasi pengetahuan tentang

pentingnya kebersihan diri

DO : mengajarkan kebersihan diri yang benar, saat diberikan informasi pasien

mendengarkan dan memahami apa yang disampaikan

14.30 WIB : Mengkaji tingkat kekuatan otot pasien

21.15 WIB : Memberikan motivasi kepada pasien

21.25WIB : Mengajarkan gerakan pada ekstremitas sesuai kemampuan pasien

23.00 WIB : Kolaborasi

EVALUASI

1. DIAGNOSA I

Hasil SOAP

S : Pasien mengatakan kakinya masih terasa kaku bengkak

O : Masih terjadi hiperpigmentasi ekstremitas, turgor kering, tidak ada

sensasi nyeri, oedema sekitar luka dan ekstremitas.

TD: 150/90 mmHg, S:37,3”C, N:76x/mnt, RR: 22x/mnt

A: Masalah Belum Teratasi

P : Ulangi Intervensi

2. DIAGNOSA II

Hasil SOAP

S : Pasien mengatakan lukanya tidak sembuh-sembuh, lukanya semakin

dalam dan melebar

O :Adanya gangren (sampai tendon), ada ajaringan nekrotik,

hiperpigmentasi, neuropati

TD: 150/90, S:37.3”C, N:78x/mnt, RR:22x/mnt

A : Masalah Belum Teratasi

P : Ulangi Intervensi

3. DIAGNOSA III

Hasil SOAP

S : Pasien mengatakan lukanya belum membaik, masih berair dan bau.

O : Terdapat pes, ada jaringan nekrotik, ada slough, bengkak, odor

A : Masalah Belum Teratasi

P : Ulangi Intervensi

4. DIAGNOSA IV

Hasil SOAP

S : Pasien mengatakan masih sulit berjalan, kakinya terasa kaku,

O : Pasien berjalan dengan bantuan orang lain dan menggunakan alat bantu

A : Masalah Belum Teratasi

P : Ulangi Intervensi