tiroid onko.ppt
-
Upload
christine-nora -
Category
Documents
-
view
184 -
download
10
description
Transcript of tiroid onko.ppt
PEMBESARAN KELENJAR TIROID
Pembimbing
Dr. Emir T. Pasaribu SpB(K) Onk
•Posisi : pretrakea pada cinicin 2-3, berat 25 gr
•2 lobus dan piramidalis
•Each lobe: 4-5 cm (height)
2-3 cm (a.p width)
1-2 cm (lat.thickness)
Struktur berdekatan dgn Kel. Tiroid:Kel. Paratiroid: 4 buah menempel pada
permukaan belakang labus ka/kiN. Laringeus inferior (Rekkuren): ke
otot-otot pada pita suaraN. Laringeus superior: sensasi pd
mukosa larink dan membentuk anastomosis Galen dengan N. Laringeus inferior
Arteri/Vena: Tiroidalis Superior dan Inferior
Tiroid memiliki dua jenis sel yakni :
DEFINISI
Penyebab Pembesaran Kel. Tiroid
Neoplasma benignaAdenoma papiler/folikuler, Kista
Neoplasm maligna:1.PTC : papillary thyroid carcinoma2. FTC : follicular thyroid carcinoma3. MTC: medullary thyroid carcinoma 4. UTC : Undifferentiated
(anaplastic) thyroid carcinoma
EPIDEMIOLOGI
• Endemik : Dataran Tinggi Karo, Bukit Tinggi, Irian Jaya
• Konsumsi zat goitrogenik: singkong, gandum, kentang dan buncis
• Intake jodium > 500 µg/hari : Hokaido Jepang , Cina
• Wanita > laki : 3 : 1• Klinis nodul tiroid: 4% - 7% populasi
dewasa
Prevalensi ganas: 10%-30% dari nodul tiroid
Merupakan keganasan endokrin tersering dan diperkirakan 1% dari seluruh keganasan manusia.
Mayoritas keganasan (70%) terjadi pd wanita.
Mortalitas paling rendah pada individu dengan usia dibawah 50 tahun dan meningkat tajam pada usia diatasnya
DIAGNOSIS
ANAMNESIS
Riwayat radiasi Pertumbuhan cepat Suara serak Riwayat keluarga Gejala sumbatan jalan
napas Membesar dgn tirax Umur<20 thn,>50 thn
Pemeriksaan Fisik
Nodul padat & keras KGB regional (+) Metastasis tulang / paru Paralisis pita suara Terfiksir dengan jaringan
sekitarnya Permukaan berbenjol Letak di Isthmus
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi Penderita duduk dan posisi kepala sedikit
ekstensi Pemeriksa didepan penderita Memperhatikan apakah ada perubahan
dikulit Perhatikan apakah ada benjolan di bagian
sentral (tengah depan leher) Bila ada benjolan, penderita disuruh
meneguk air dan perhatikan apakah benjolan bergerak keatas
Palpasi Penderita duduk dan posisi kepala sedikit
ekstensi Pemeriksa berada dibelakang penderita Palpasi menggunakan kedua tangan, bagian
volar distal digiti 2,3 dan 4 Pemeriksaan dimulai dari: sub mental, sub
mandibular, rantai jugular bagian atas-tengah dan bawah, supra klavikula, trigonum posterior leher, dan sentral (tengah depan)
Bila teraba benjolan tentukan lokasi, jumlah, ada/tidaknya nyeri, permukaan, konsistensi, batas, pergerakan,ukuran, bergerak keatas saat menelan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium:
- T3 , fT4, TSHs
- Calsitonin
- Tiroglobulin
U S G- Menentukan jumlah nodul ,
letak nodul- Solid / kistik- Pengarah biopsi- Pembesaran KGB- Menilai respon terhadap
supresiCuriga ganas : kalsifikasi sentral, tepi tdk
rata, pembesaran KGB, hipoekoik, hipervaskularisasi.
F N A B
- Lesi ganas
- Lesi jinak
- Curiga
- Sediaan tdk cukup
Akurasi sgt bervariasi tergantung jenis
tumor dan operator
Scanning tiroid
- Memperlihatkan nodul soliter/nodul multipel
- Memperlihatkan struma retrosternal
- Mencari occult neoplasma tiroid- Mencari daerah metastasis
setelah total tiroidektomi- Ektopik tiroid
Hasil dari scanning tiroid Soliter cold nodul…. …...10-20%
ganas Multipel cold nodul ….2% ganas
POTONG BEKU
Tujuan: membedakan jinak/ganas → operasi definitif
Sulit membedakan adenoma folikuler dgn encapsulated folliculer ca
Curiga ganas Adenoma folikuler
Isthmolobektomi Potong beku meragukan Ketepatan pemeriksaan : 75 – 83
Pemeriksaan HistopatologiMerupakan pemeriksaan definitif
atau baku emasPemeriksaan ini dapat menentukan
jenis dan varian kanker Dilakukan setelah operasi
pengangkatan nodul tiroid (ismulobektomi, subtotal tiroidektomi, near total tiroidektomi)
Sehingga terkadang penderita harus menjalani dua kali operasi
Pemeriksaan Penunjang lainya:Foto Servikal : nodul yang besar utk
melihat patensi dan posisi trakeaEsofagogram : klinis terdapat
metastasis ke esofagousFoto torak: evaluasi metastasis
paru/ pleura/ iga/sternumBone Scann: evaluasi metastasis ke
tulang
Struma dengan Hipertiroid
Sering pada struma difusa , namun dapat juga pada struma noduler
Graves’s disease: hipertiroid + struma difusa ± optalmopati,
dermatopati dan finger clubbingPlummer‘s disease :
toxic nodular (singel atau multipel nodul) goiter
Lebih sering pada lesi jinak
LABORATORIUM
T3, T4 meningkat → TSH rendah → normal T3, T4 normal dan TSH rendah → subklinis
hipertiroid T3, T4 rendah dan TSH tinggi → hipotiroid T3, T4 tinggi dan TSH rendah → hipertiroid T3, T4 tinggi dan TSH tinggi → hipertiroid
sentral Skrining : → fT4 dan TSHs
THYROID FUNCTIONAL STATES
Symptoms
TSH (mIU/L)
free T4
Overt hypothyroid yes > 10.0 decreased
Subclinical hypothyroid
no 4.5-10.0 normal
Euthyroid no 0.45-4.5 normal
Subclinical hyperthyroid
no 0.1-0.45 normal
Thyrotoxicosis yes < 0.10 increased
Sumber: Raymond C. Roy, Ph.D., M.D.Professor & Chair of Anesthesiology Wake Forest University Baptist Medical CenterWinston-Salem, North Carolina 27157-1009 [email protected]
STRATEGI TERAPI PADA HIPERTIROID
Obat : PTU : 100-200mg, 3 kali sehari metimazol: 30-60 mg, sekali sehari
hamil
Operasi toksik nodular, gagal obat
Radiasi bila kambuh setelah operasi
Persiapan Sebelum OperasiStruma dgn Hipertiroid
Mencegah terjadinya krisis tiroid ß bloker Obat anti tiroid : PTU / metimazol hingga
tercapai eutiroid. Lugolisasi (7- 10 hari sebelum operasi) jaringan tdk rapuh dan tdk mudah berdarah
Faktor Risiko Kanker Tiroid
Paparan radiasi : Radiasi pada <15 tahun mrp faktor risiko
mayor Sindrom Genetik: Gardner síndrome,
adenomatous polyposis dan Cawden’s disease
Riwayat keluarga dengan MEN 2A, MEN 2B
Diet: mentega, keju dan daging Usia diatas 45 tahun.
Klasifikasi Histologi Kanker Tiroid (WHO)
Staging Klinis AJCC 2002
Papiler / folikuler < 45 thn
Stage I : any T , any N , M0 Stage II : any T , any N , M1
Papiler / folikuler/ medular > 45 thn
Stage I : T1 , N0 , M0 Stage II : T2 , N0 , M0 Stage III : T3 , N0 , M0 atau T1-3 , N1a , M0 Stage Iva : T1-3 , N1b, M0 atau T4a ,N0-1 , M0 Stage Ivb : T4b , any N , M0 Stage Ivc : any T, any N , M1
Anaplastik
Stage Iva : T4a , any N , M0 Stage IVb : T4b , any N , M0 Stage IV c : any T , any N , M1
Well Differentiated Thyroid Carcinoma
Etiologi : belum diketahuiFaktor yang berhubungan
kemungkinan -Radiasi → karsinoma papiler
-Defisiensi jodium → karsinoma folikuler
-Tidak difisiensi jodium → ca papilerWell Differentiated : karsinoma
papiler dan karsinoma folikuler
Karsinoma Papiler Tiroid
60- 80% dari seluruh keganasan tiroid Varian: 1. Ca papiler 70 % 4.Encapsulated
10 % 2. Varian folikuler 10 % 5.Tall cell
4 % 3. Diffuse sclerosing 3 % Jarang terjadi pada anak, umur rata-rata 35 thn Perempuan > laki-laki Multisentris hingga 85 % Patologi : psammoma bodies, ground glass, deep nuclear grooves, orphan Annie-eyed Prognosis : 80-95 % hidup hingga 10 thn
Karsinoma Folikuler Tiroid
20 % dari seluruh keganasan tiroid Wanita > laki Prognosis : 60 % hidup hingga 10 thn Metastasis : hematogen (15% pada tulang &
paru) Variant : Hurthle cell / Askanazy cell(4-10%) FNAB & FS : susah membedakan
jinak/ganas Diagnosis pasti dengan adanya invasi
kapsul/ pembuluh darah
Karsinoma Meduler Tiroid
Asal : Sel C ( parafolikuler) pada lobus atas, tengah
Calsitonin ….diagnosis dini & evaluasi rekurensi
Sporadik : 70 – 80 % Herediter : 20 – 30 % : 1. MEN 2 A : karsinoma meduler,
pheokromositoma, hyperparatiroid2. MEN 2 B : karsinoma
meduler,pheokromositoma, ganglioneuromatosis (distal
lidah,bibir, subkonjungtiva) , lebih
agresif
Karsinoma Tiroid Anaplastik Kasusnya jarang < 5% keganasan tiroid Perjalanan penyakit ini cepat dan biasanya fatal. Limfogen, hematogen dan tumor cepat
mengadakan metastasis jauh Terkadang berasal dari karsinoma jenis papiler
yang tidak diobati atau karsinoma papiler yang sudah diobati dengan radiasi.
Varian: anaplastik spindle cell, giant cell dan small cell
TERAPI NODUL TIROID Klinis + FNAB jinak dengan diameter < 3 cm
→ Obsevasi Observasi : supresi TSH dengan thiroxin 6 bulan Klinis maligna atau diameter > 3 cm → Operasi Inoperable → debulking/ insisional biopsi Jenis operasi
Istmulobektomi : mengangkat 1 lobus dan istmus Subtotal tiroidektomi: menyisakan 6 gr Near total tiroidektomi: menyisakan 3 gr Total tiroidektomi : mengangkat seluruh kelenjar
tiroid beserta nodulnya
TERAPI KEGANASAN TIROID
Total Tiroidektomi
Keuntungan : - Scaning tiroid lebih baik - Serum tyroglobulin - Resiko anaplastik 1,9 % - Multisentris hingga 85 % - Resiko komplikasi ↓ - Resiko rekurensi ↓
BAGAN PENATALAKSANAAN NODUL TIROID
Jika tidak ada frozen section
Jika ada Potong Beku (Frozen section)
Kanker Tiroid Dgn Metastasis KGB
1.Infiltrasi vji → TT & RND mod. 1 (preserv. n.ascesorius)2. Infiltrasi m.scm. → TT & RND mod. 2 (presesrv. vji &
n.ascesorius)3. Tidak ada infiltrasi → TT dan RND mod
3/fungsional (ke-3 struktur dipreservasi)
4. Infiltrasi n.ascesorius → TT dan RND Klasik (3 struktur non limfatik diangkat en
block).
Terapi Adjuvant
Adjuvan terapi : 1. ablasi dengan radioaktif 131
2. supressi TSH 3. radiasi eksterna
. Terapi ablasi dgn radioaktif utk sisa jaringan tiroid pasca tiroidektomi
. Radiasi eksterna: jika makroskopis terdapat sisa tumor/ jaringan tiroid
Komplikasi operasi Tiroidektomi
1. Perdarahan (Insiden:0,3%-1%)2. Obstruksi jalan napas (ok. perdarahan,
edema larynx & paralisis vokal cords)3. Cedera n. laringeus (fatigued voice, suara
serak, suara lemah, obstruksi jln napas)4. Hipoparatiroid (ok terangkatnya atau
devaskularisasi kel. Paratiroid)5. Mortalitas Pasca Operasi (insiden < 1 %)
Follow up setelah operasi
1. Scaning (sidik) tiroid 4- 6 pasca operasi
2. Syarat puasa thyrax minimal 11 hari3. Bila ada sisa jaringan tiroid, dilakukan
ablasi4. Ulang scanning 6-12 bln pasca ablasi5. Pemeriksaan tiroglobulin setiap 6 bln
6. Terapi supresi dgn tiroxin s/d TSH <0,05
(pasca operasi terdapat sisa makros/ mikroskopis dgn PA ganas)
7. Substitusi tiroxin: 2,1 µg/BB/hr (pasca total dengan PA jinak)8. Suplemen Tiroxin
pasca subtotal atau near total dgn PA jinak
PROGNOSIS
Tergantung: umur, sex, keadaan pada waktu operasi dan ukuran
AGES = patient age, histologic grade of the tumor, tumor extent (extrathyroidal invasion or distant metastases), and size of the primary tumor
AMES = patient age, presence of distant metastases, extent and size of the primary tumor
MACIS = metastasis, patient age, completeness of resection, local invasion, and tumor size
GAMES = histologic grade of the tumor patient age, presence of distant metastases, extent and size of the primary tumor
Pembagian Prognosis
Low risk Laki <40 , wanita
<50 Metastasis (-) Papiler intratiroid Folikuler dgn minimal
invasi Ukuran <5 cm euploid
High risk Laki >40, wanita>50 Metastasis (+) Papiler ekstra tiroid Folikuler dgn invasi Ukuran > 5 cm Eneuploid
Syarat MIVAT
Ukuran nodul < 3 cm Tidak pernah operasi sebelumnya Low resiko Bukan kasus Tiroiditis Belum pernah di Radiasi
Keuntungannya :- Kosmetik lebih baik