LAPORAN JAGA

IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RI 14029909 / 864786

Nama : Tn R

Umur : 17 thn

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Desa Toman Dsn I OKI

MRS Yasmin B 2.7 : 5 Juli 2015 pkl 13.00 WIB

KELUHAN UTAMA

Mau kemoterapi

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

9 bulan SMRS

Os mengeluh badan sering lemas, pandangan berkunang-kunang (-), telinga berdenging (-)

Pandangan sering terasa gelap (-), os sering pingsan (-) mudah lelah (+)

Mimisan (-), perdarahan gusi (-), mudah lebam-lebam jika terbentur benda (-)

Mual (-), muntah (-) muntah darah darah (-), nyeri ulu hati (-)

Demam (-), sesak (-), selera makan os menurun (-), BB turun (-).

BAB dan BAK biasa, os belum berobat.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

6 bulan SMRS

Os mengeluh badan bertambah lemas (+), pandangan berkunang-kunang (+), telinga berdenging (-)

Pandangan sering terasa gelap (-), os sering pingsan (-) mudah lelah (+)

Mimisan (-), perdarahan gusi (-), mudah lebam-lebam jika terbentur benda (-)

Mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-)

Demam (+), tidak terlalu tinggi (+), sepanjang hari (-), nyeri sendi (-), sesak (-), selera makan os menurun (+), BB dirasakan os semakin turun (+).

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

6 bulan SMRS

BAB cair (+), darah (+), warna merah segar, lendir (+), bau amis (+), warna kekuningan (-), frekuensi >3 x/hari, ¼ gelas aqua.

Os lalu berobat ke RSMH, dilakukan pemeriksaan dan didiagnosis ALL, os lalu direncanakan kemoterapi serial.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

3 hari SMRS

Os rencana mau kemoterapi, mual (-), muntah (-), BB turun (-), nafsu makan turun (-), rambut rontok (-), demam (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan. Os berobat ke RSMH dan dirawat.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN KEBIASAAN

Riwayat darah tinggi (-)

Riwayat kencing manis (-)

Riwayat timbul kebiruan di kulit sejak kecil (-)

Riwayat kontak dengan bahan kimia (-)

PEMERIKSAAN ORGAN

Tampak sakit sedang

Sensorium: compos mentis

TD : 130/80 mmHg

Nadi : 88 x/m, reguler, isi dan tekanan cukup

RR : 20 x/m

Temp : 36,5ºc

TB : 156 cm

BB : 54 kg

RBW : 96,15% (normoweight)

PS : 90 %

VAS : 0

PEMERIKSAAN ORGAN

Keadaan Spesifik

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), hematoma palpebra (-), subkonjungtival bleeding (-), hipertrofi ginggiva (-), clotting (-), atropi papil lidah (-)

Leher : JVP (5-2) cmH2O, >> KGB (-)

PEMERIKSAAN ORGAN

THORAX

Cor

I : Iktus kordis tidak terlihat

P : Iktus kordis tidak teraba

P : Batas atas jantung ICS II, batas kanan jantung LS dextra, batas kiri jantung LMC sinistra ICS IV

A : HR 88 x/menit, reguler, murmur (-) gallop (-)

PEMERIKSAAN ORGAN

Pulmo

I : Statis dinamis simetris paru kanan dan kiri

P : Stemfremitus paru kanan = paru kiri

P : sonor di seluruh lapangan paru

A : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

PEMERIKSAAN ORGAN

Abdomen

I : datar,

P : lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

P : timpani

A : bising usus (+) normal

PEMERIKSAAN ORGAN

Ekstremitas

Edema pretibial (-)

Palmar pucat (-)

Purpura (-), ekimosis (-)

RONTGEN THORAX PA Tanggal 24-12-2014

Kondisi foto baik

Simetris

Trachea ditengah

Tulang-tulang baik

Sela iga tidak melebar

Sinus kostofrenikus kanan & kiri tajam

Diafragma tenting (-)

CTR < 50%

Pulmo: infiltrat (-)

Kesan: normal thorax

LABORATORIUMLAB RSMH, tanggal 14-11-2014

DARAH RUTIN

Hb : 10,0g/dl

Leukosit : 8000/mm3

Eritrosit: 3,2x106/mm3

Hematokrit : 29vol %

Trombosit : 273.000/mm3

MCV : 88 fl

MCH : 28,7 pg

MCHC : 32,5 g/dl

Diff Count : 0/1/63/26/10

KIMIA DARAH

Ureum : 12 mg/dl

Kreatinin: 0,67 mg/dl

Asam urat: 7,50 mg/dl

SGOT : 28 mg/dL

SGPT : 95 mg/dL

Natrium : 149 mEq/L

Kalium : 4,2 mEq/L

Calsium: 9,3 mg/dl

PEMERIKSAAN PENUNJANG (LABORATORIUM)RSMH 22-12-2014

Bone Marrow Examination

Pewarnaan : wright

Kepadatan : hiperselular

Mieloblas : 5

Inti segmen neutofil: 3

Partikel : ada

Eritroblas asidofilik : 2

Limfoblas : 160

Limfosit : 30

M;E ratio : 8:2

Kesan :

ALL L2

PEMERIKSAAN PENUNJANG (LABORATORIUM)RSMH 10-4-2015

Bone Marrow Examination

Pewarnaan : wright

Kepadatan : cukup

Megakariosit: 38

Bentuk promegakariosit : 31

Bentuk megakariosit: 7

Mieloblas : 10

Progranulosit : 20

Mielosit Eosinofil : 1

Mielosit Neutrofil : 59

Metamielosit neutrofil: 3

Inti segmen neutrofil: 31

Partikel : ada

Proeritroblas : 1

Eritroblas Basofil : 2

Eritroblas Polikromatofilik:10

Eritroblas asidofilik : 65

Limfosit : 18

M;E ratio : 104:78

Kesan :

Complete remisi

DAFTAR MASALAH

ALL L2

PENGKAJIAN MASALAH

Pada pasien ini di dapatkan badan bertambah lemas (+), pandangan berkunang-kunang (+), Demam (+),tidak terlalu tinggi (+), sepanjang hari (+), nyeri sendi (-), BB semakin turun (+), R/ kemoterapi (+)

Dari pemeriksaan fisik saat ini dalam batas normal

Pemeriksaan BMP : ALL L2

DIAGNOSIS SEMENTARA

ALL L2 remisi komplit PS 90%

PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis

• Istirahat

• Diet NB TKTP

• Edukasi

PENATALAKSANAAN

Farmakologis

• Asam folat tab 3 x 1 mg

• Neurodex tab 1 x 1

• Kemoterapi fase maintenance (MTX intratekal, Daunorubisin + Vincristin )

RENCANA PEMERIKSAAN

Darah perifer lengkap

Urine rutin

USG Abdomen

BMP ulang