Lampiran "A"KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

Bagi : Oktober / 2009

(Bulan) (Tahun)MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar) : HAFIDZA AKMAL BINTI MD ISA

No. Kad Pengenalan : 770808-02-5704 No. Akaun :

Nama Bank : Gred / Kategori/

[Kumpulan (*)] : DG41 Cawangan :

Jawatan : PPPS

Pendapatan (RM)Gaji

: RM 2600.35

Elaun-elaun: RM 750.00

Jumlah: RM 3 350.35

KenderaanJenis/Model

: SPECTRA 1.6No. Pendaftaran: WQL 7050Kuasa (C.C.)

: 1600 CCKelas Tuntutan: A

Alamat Pejabat

SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN ABI,KM 7, JALAN PADANG MELANGIT,

01000 KANGAR, PERLIS

Alamat Rumah/penginapan

NO 8, JALAN SERI MANIS,

TAMAN SERI MANIS 2,01000 KANGAR, PERLIS

TarikhWaktuTujuan /TempatJarak

(km)

BertolakSampai

01.10.200902.10.200916.10.2009HINGGA18.10.2009

8.00 PAGI8.00 PAGI

2.30 PETANG5.00 PTG.

5.00 PTG.

5.30 PETANG

BERTOLAK DARI SEKOLAH KE PUSAT KEGIATAN GURU, KAYANG, SK KAYANG SEBAGAI FASILITATOR BAGI PROGRAM AN-NAJAH (PMR) 2009 PERINGKAT NEGERI PERLIS 2009)(PERGI DAN BALIK)

BERTOLAK DARI SEKOLAH KE PUSAT KEGIATAN GURU, KAYANG, SK KAYANG SEBAGAI FASILITATOR BAGI PROGRAM AN-NAJAH (PMR) 2009 PERINGKAT NEGERI PERLIS 2009)

(PERGI DAN BALIK)

BERTOLAK DARI RUMAH KE JETI KUALA PERLIS UNTUK MENGHADIRI KURSUS PENDEDAHAN SUKATAN PELAJARAN BAHASA ARAB TINGKATAN TIGA DI HOTEL CHANDEK KURA, LANGKAWI, PERLIS(PERGI DAN BALIK)25 KM25 KM

25 KM

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi:

500km pertama

501 km selepas 1,000 km

1001 km selepas 1,700 km

1701 km dan seterusnya 75 km x RM 0.70 sen/km:

km x sen/km:

km x sen/km:

km x sen/km:

RM 52.50RM

RM

RM

Jumlah:RM 52.50

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi [Resit .......] : RM

Bas [Resit .................................................................] :RM

Kereta Api [Resit terlampir...................................................] :RM

Feri [Resit..................................................................] :RM

Lain-lain Tuntutan Gantian Tambang Kapal Terbang :RM

Jumlah:RM 00.00

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

hari X Elaun Makan sebanyak RM . / hari:RM

hari x Elaun Harian sebanyak RM . / hari:RM

............ x Elaun Makan kadar kursus sebanyak RM.................... / hari:RM

........... x Elaun Sara hidup kadar kursus sebanyak RM.................... / hari:RM

JumlahRM 00.00

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) /ELAUN LOJING

hari x BSH sebanyak RM [bil no..] / hari:RM

.. hari x BSH sebanyak RM .[bil no .] / hari:RM

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan :RM

............. x Elaun Lojing sebanyak RM...................................... / hari:RM

............ x Elaun Lojing kadar kursus sebanyak RM..................... / hari:RM

Jumlah :RM 00.00

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol [Resit terlampir.]RM

Tempat Letak Kereta [Resit .. ] :RM

Dobi [Resit . ] :RM

Pos [Resit . ] :RM

Telefon, Teleks, Faks [Resit ] :RM

Kerugian pertukaran matawang asing (@ 3%)

[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan:

Brunei Darussalam sahaja]RM

JUMLAH TUNTUTAN :RM 52.50

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa :

(a)perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

(b)tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rami dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa;

(c)perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM 52.50. telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya;

(d)panggilan telefon sebanyak RM.............. dibuat atas urusan rasmi; dan

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh : ..........................

(Tandatangan)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh :..................................................

(Tandatangan)

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri diberi

Tolak: Tuntutan sekarangRM

RM

Baki dituntut/Baki dibayar balikRM

Catatan:(* )-jika pegawai memilih untuk menerima SSB

(**)-potong mana yang tidak berkenaan.