Web viewBORANG PERMOHONAN ASRAMA. ... MAKLUMAT. 1. Nama Murid ... Dengan ikhlasnya saya sahkan...
Transcript of Web viewBORANG PERMOHONAN ASRAMA. ... MAKLUMAT. 1. Nama Murid ... Dengan ikhlasnya saya sahkan...
SEKOLAH RENDAH ISLAM AS SYDDIQ
( JJAC 001 )
Jalan Sekolah, Kg Sahari, Blok 3,86200 Simpang Renggam, Johor.
BORANG PERMOHONAN ASRAMASESI PERSEKOLAHAN TAHUN 20……..
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
( ) Permohonan diluluskan No. Pendaftaran
( ) Permohonan tidak diluluskan Darjah
Disahkan oleh ; Tarikh Masuk
Nama Dorm
No. Bilik / No Katil
Sila lampirkan bersama :1 Gambar berwarna ukuran pasport 2 keping
BIL PROFAIL MURID MAKLUMAT
1 Nama Murid ( Huruf Besar )
2 Alamat Surat Menyurat & Poskod
3 No Sijil Kelahiran
4 No Kad Pengenalan5 Tarikh Lahir6 Tempat Lahir7 Umur
8 Jantina9 Keturunan
10 Agama
11 Warganegara
12 Jumlah Adik-beradik orang , Anak ke :
13 Nama sekolah terakhir
BIL PROFAIL PENJAGA Bapa / Penjaga Ibu / Penjaga
1 Nama ( Huruf Besar )
2 No Kad Pengenalan3 Warganegara
4 Pekerjaan
5 Kategori * Kerajaan / Swasta / Sendiri * Kerajaan / Swasta / Sendiri
6 Pendapatan RM RM
7 No Telefon Rumah : Rumah :
H/P : H/P :
MAKLUMAT KESIHATAN PEMOHON
BIL JENIS PENYAKIT / CATATAN / KETERANGAN
1 Pantang / Allergy
2 Sakit jantung
3 Lelah
4 Radang paru-paru
5
6
MAKLUMAT LAIN :1. Sebab-sebab memohon tinggal di Asrama :
2. Nama 2 orang yang paling mudah dihubungi oleh pihak asrama jika perlu :
Butiran Penama 1 Penama 2
Nama
Hubungan
Alamat
No. Telefon
PENGAKUAN PELAJAR DAN IBUBAPA / PENJAGA
1. Pemohon (pelajar) bersetuju untuk mematuhi semua peraturan asrama.2. Dengan ikhlasnya saya sahkan bahawa segala maklumat di atas adalah lengkap dan benar.
_____________________ _____________________
Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga Tandatangan Pemohon (Pelajar)
Nama : Nama :Tarikh : Tarikh :