BORANG RUJUKAN PERKHIDMATAN KAUNSELING

1) Profil pegawai yang dirujuk (Diisi oleh Ketua Jabatan) Nama : No. Kad Pengenalan: Umur : : Tahun Jawatan : Keturunan : Tempat Bertugas : No.Telefon : Status Perkahwinan : Bujang Kahwin Duda/Janda Alamat Kediaman : Alamat Pejabat :

2) Tujuan Rujukan : ( Sila tandakan √ ) 3) Adakah Laporan Kaunseling diperlukan ?

Ya Tidak Tandatangan

……………………. Nama pegawai yang merujuk : ………………………………………… Jawatan : ………………………………………… Bahagian/ Unit : ………………………………………… Tarikh:……………. _____________________________________________________________________________________

Untuk Kegunaan Unit Psikologi & Kaunseling No. Pendaftaran : 1) Diterima oleh : ……………………………………………………. Tandatangan 2) Diterima pada :…………………………………………………….. …………………………… 3) Temujanji : …………………………………………………….. Tarikh : ……………………………………………………... Masa :…………………….

Kaunseling Sahsiah Diri: i)Personaliti/ Ketrampilan Diri ii)Low Self Esteem iii)dll.

Kaunseling Intervensi Krisis: i) Trauma ii) PTSD (Post Traumatic Stress Disorder) iii)Penderaan iv)Kematian/ Grief and Bereavement

Kaunseling Psikososial: i) Hubungan Dengan Ketua ii)Hubungan Rakan Sekerja

Kaunseling Pra Tatatertib: i) Disiplin ii)Dadah iii)dll.

Kaunseling Keluarga Kaunseling Keterhutangan Serius

Kaunseling Perkahwinan Kaunseling Persaraan

Kaunseling Kerjaya Kaunseling Penyesuaian Diri

Lain-lain:…………………….. Lain-lain:…………………………

(P)

(H/P)

(R)

JABATAN KESIHATAN NEGERI KELANTAN

BAHAGIAN PENGURUSAN

(UNIT PSIKOLOGI & KAUNSELING)

TEL: 09-7413357 FAKS: 09-7441333

SULIT