RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.M DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKD DI RUANG HEMODIALISA RUMAH SAKIT DR. SYAIFUL ANWAR MALANGIDENTITAS
Nama
: Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan Umur
: 45 tahun
Agama
: Islam
Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
Pendidikan
: S1 Pekerjaan
: - Alamat
:Turen-Malang Dx. Medis
:CKD
Tgl. Pengkajian :09 Oktober 2012DATA FOKUSPRE HD
Subyektif
Klien mengatakan badan terasa lemas dan perut kembung karena banyak minum air. Klien mengatakan BAK tidak lancer, hanya sedikit-sedikit dan BAB tidak lancer. Mulai cuci darah februari 2012. BBK 46 kg, BBS : 48 kgObyektifK/U lemah, RR : 22x/mnt, TD 160/100 mmHg, Nadi 86 x/mnt, suhu 370 C, K/u lemah, Kesadaran CM, GCS : 4 5 6, tampak oedem di bagian abdomen. BBK 67 kg, BBS = 63 kg. UF Goal
:2,00, UF Rate
:0,50Kekuatan otot, kanan atas 5, kiri atas 5, kanan bawah 5, kiri bawah 5. Assesment
Kelebihan Volume Cairan berhubungan dengan retensi cairan dan natrium, penurunan pengeluaran urinePerencanaanDIAGNOSA KEP.TUJUANRENCANA TINDAKANRASIONALISASI
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi cairan dan natrium, penurunan pengeluaran urineSetelah diberikan tindakan keperawatan selama 4 jam diharapkan dapat mempertahankan BB ideal tanpa kelebihan cairan dengan criteria hasil:
Menunjukkan BB ideal.
Mempertahankan pembatasan cairan yang lambat Menunjukkan turgor kulit normal tanpa oedema1. Kaji status cairan: Timbang BB harian Turgor kulit dan adanya oedema TD, denyut dan irama nadi2. Batasi masukan cairan3. Jelaskan pada pasien dan keluarga rasional dalam pembatasan cairan4. Kolaborasi dalam pemberian obat dan HD 1. Pengkajian merupakan data dasar berkelanjutan untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi2. Pembatasan cairan akan menentukan BB ideal3. Pemahaman akan meningkatkan kerjasama pasien dan keluarga dalam pembatasan cairan4. Membantu menurunkan/mengurangi kelebihan cairan dalam tubuh
Implementasi
NoTglNo. DxImplementasiRespon HasilParaf
109/10/2012
I1. Kaji status cairan: Timbang BB harianBBK : 57 kg, BBS : 63 kg Turgor kulit dan adanya oedemaTurgor kulit < 2 detik, Oedem di abdomen.
TD, denyut dan irama nadiTD : 160/110
Nadi : 84x/m
2. KIE : Membatasi masukan cairan3. Berkolaborasi dalam pemberian obat dan HD1. BB kering: 57 kgBB pra HD: 63 kg
Turgor < 2 detik, terdapat oedema pada abdomenTD:160/110mmHg
N :84x/menit2. Klien mengatakan minum jika haus3. Klien dan keluarga mengerti4. Klien rutin minum purosemide dan HD 2 kali seminggu
EvaluasiNOTGLNO.DXEVALUASIPARAF
109/10/12I
S :
Klien mengatakan masih bengkak pada perut.O :
Tampak oedema pada abdomenA : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
INTRA HD
Subyektif
Klien mengatakan merasa lemas dan perut semakin membesar saat cuci darah berlangsung.Obyektif
UF Goal
:1,00UF Rate
:1,00Td
:4 jamTD
:160/110 mmHg
S
:37 CN
:84x/menit
RR
: 22x/ menitTampak perut semakin membesar dari sebelumnya
Assesment
Kelebihan Volume Cairan berhubungan dengan Proses Hemodialisa
PerencanaanDIAGNOSA KEP.TUJUANRENCANA TINDAKANRASIONALISASI
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Proses HemodialisaSetelah diberikan tindakan keperawatan selama 4 jam diharapkan dapat mempertahankan BB ideal tanpa kelebihan cairan dengan criteria hasil:
Menunjukkan BB ideal.
Mempertahankan pembatasan cairan yang lambat Menunjukkan turgor kulit normal tanpa oedema1. Kaji status cairan: Timbang BB harian Turgor kulit dan adanya oedema TD, denyut dan irama nadi2. Batasi masukan cairan3. Jelaskan pada pasien mengenai proses hemodialisa.
1. Pengkajian merupakan data dasar berkelanjutan untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi2. Pembatasan cairan akan menentukan BB ideal3. Pemahaman akan meningkatkan kerjasama pasien dan keluarga dalam pembatasan cairan
Implementasi
NoTglNo. DxImplementasiRespon HasilParaf
109/10/2012
I1. Kaji status cairan: Timbang BB harianBBK : 57 kg, BBS : 63 kg
Turgor kulit dan adanya oedemaTurgor kulit < 2 detik, Oedem di abdomen.
TD, denyut dan irama nadiTD : 160/110
Nadi : 80x/m
2. KIE : pada pasien mengenai proses hemodialisa
1. BB kering: 57 kg2. BB pra HD: 63 kg
3. Turgor < 2 detik, terdapat oedema pada abdomen
4. TD:160/110mmHg
5. N :80x/menit6. Klien mengatakan minum jika haus7. Klien dan keluarga mengerti
EvaluasiNOTGLNO.DXEVALUASIPARAF
109/10/12I
S :
Klien mengatakan masih bengkak pada perut.
O :
Tampak oedema pada abdomen
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Post HD
SubyektifKlien mengatakan lemas,
Obyektif TTV:
TD: 160/110 mmHg
RR: 22x/ menit
N: 80x/ menit
S: 372C Tampak perdarahan saat pencabutan AVAssesment1. Resiko tinggi injuri berhubungan dengan perdarahan pencabutan AV
PerencanaanDIAGNOSA KEP.TUJUANRENCANA TINDAKANRASIONALISASI
Resiko tinggi injuri berhubungan dengan perdarahakarena pencabutan AV
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 4 jam diharapkan TD dalam batas normal dengan kriteria :
TTV dalam batas normalTD: 120/80 mmHg
N : 60-100X/ Menit
RR : 20X/ menit
S :36C
Tidak ada perdarahan
1. Observasi tanda-tanda vital2. Jelaskan Klien mengerti tentang perawatan cuci darah3. Berikan health education4. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi5. Lakukan pencabutan AV dengan tehnik steril 1. Membantu dalam penurunan persepsi/ respon nyeri
2. Membantu proses fungsi kerja ginjal3. Aktivitas yang ringan dapat mengurangi beban jantung dan paru-paru
4. Pemberian terapi dapat membantu proses penyembuhan5. Mengurangi terjadinya infeksi
Implementasi
NoTglNo. DxImplementasiRespon HasilParaf
109/10/12
I1. Melakukan observasi TTV2. Menjelaskan tentang proses cuci darah3. Memberikan HE pada pasien dan keluarga4. Mencabut AV dengan tehnik aseptik1. Tanda vital TD: 150/100 mmHg, RR: 20x/ menit, N: 80x/ menit, S: 37C2. Pasien mengatakan mengerti tentang proses cuci darah3. Keluarga mengerti dan paham dengan apa yang dijelaskan4. Pencabutan AV dilakukan dengan tehnik aseptik
EvaluasiNOTGLNO.DXEVALUASIPARAF
108/10/12I
S :-
O :
K/U: baikTD: 150/100 mmHg
RR: 20x/ menit
N: 80x/ menit
S: 37CPerdarahan (-)
A : Masalah teratasiP : Intervensi dihentikan pasien pulang
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. Y DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKD DI RUANG HEMODIALISA RUMAH SAKIT DR. SYAIFUL ANWAR MALANGIDENTITAS
Nama
: Tn. Y
Jenis Kelamin : Laki-laki Umur
: 42 tahun
Agama
: Islam
Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: - Alamat
: Wetan, Malang Dx. Medis
: CKD
Tgl. Pengkajian : 08 Oktober 2012DATA FOKUSPRE HDSubyektif
Klien mengatakan cemas karena pertama kali melakukan cuci darah.
Klien mengatakan sesak napas Klien mengatakan berat badan 55 kgObyektifB1 :Klien tampak susah bernapas, RR : 32x/mntB2 :TD 130/80mmHg, Nadi 83 x/mnt, suhu 36,50 C
B3 :K/u Lemah, Kesadaran CM, GCS : 4 5 6
B4 :BAK hanya sedikitB5 :BAB (-), mukosa bibir pucat.B6 :Kekuatan otot, kanan atas 4, kiri atas 4, kanan bawah 4, kiri bawah 4, turgor < 2 detik. Tangan dan kaki klien tampak oedem. UF Goal
:0,40 UF Rate
:0,50Assesment
1. Ketidakefektifan Pola nafas berhubungan dengan penumpukan secret.PerencanaanDIAGNOSA KEP.TUJUANRENCANA TINDAKANRASIONALISASI
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penumpukan secretSetelah diberikan tindakan keperawatan selama 4 jam diharapkan pola nafas adekuat/optimal kembali dengan kriteria hasil:
Nafas spontan RR dalam batas normal : 18-24x/mnt Tidak ada sesak
Klien merasa nyaman
1. Jelaskan pada klien sebab terjadinya sesak
2. Beri posisi semifowler3. Beri oksigen sesuai kebutuhan4. Observasi TTV.5. Anjurkan klien untuk lebih relaks
1. Peningkatan pengetahuan pada klien akan membantu klien dalam mengenal akibat dari penyakit yang dideritanya sehingga akan lebih kooperatif dalam tindakan keperawatan yang diberikan
2. Memepermudah klien dalam bernapas
3. O2 merupakan terapi oksigen untuk pemenuhan oksigen yg kurang
4. Gangguan pola nafas ditandai dengan peningkatan Respiratory Rate.
Implementasi
NoTglNo. DxImplementasiRespon HasilParaf
108 oktober 2012
I1. Menjelaskan pada klien penyebab sesak 2. Memberikan posisisemi fowler3. Memberikan oksigen sesuai dengan kebutuhan : 02 Nasal Canula 4 lpm4. Observasi TTV : RR 110/80 mmHg, N 86x/m, RR 25x/m, Klien menggunakan nasal canula 4 lpm, klien dalam posisi semifowler, pernafasan cuping hidung (-), retraksi dinding dada (-), klien tampak lebih rileks dari sebelumnya
EvaluasiNOTGLNO.DXEVALUASIPARAF
108/10/12I
S :
Klien mengatakan sesak sedikit berkurangO :
Tidak ada retraksi dinding dada RR 25x/menit
Klien tampak rileksA : Masalah teratasi sebagianP : Intervensi dilanjutkan
INTRA HD
Subyektif
Klien mengatakan lemas dan sedikit pusingObyektifKlin tampak lemah, QB = 2.00, RR 25x/m, TD : 110/70,S = 36,5, Nadi = 86x/mAssesment
1. Resiko hipotensi berhubungan dengan tindakan ultrafiltrasi pada tindakan hemodialisa
Perencanaan
diagnosaNOCNICRasional
Resiko terjadi hipotensi berhubungan dengan tindakan ultrafiltrasi pada tindakan hemodialisa Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 4 jam diharapkan hipotensi tidak terjadi dengan kriteria:
TTV dalam batas normal Keluhan pusing mual(-) BB kering terkendali Mengkonsumsi OAH pada waktu yang tepat1. Jelaskan pada klien mengenai komplikasi yang terjadi saat hemodialisa2. Kaji adanya keluhan mual, pusing sebagai deteksi dini hipotensi3. Anjurkan tidak mengkonsumsi OAH sebelum HD4. Anjurkan untuk tidak makan berlebihan saat menjalani HD5. Bila diketahui TD turun dan terdapat keluhan pusing: Berikan O2 lembab Atur posisi semifowler1. Peningkatan pengetahuan pada klien akan membantu klien dalam mengenal akibat dari penyakit yang dideritanya sehingga akan lebih kooperatif dalam tindakan keperawatan yang diberikan
2. Untuk mengetahui tanda-tanda hipotensi3. Untuk mengetahui tanda-tanda hipotensi dan intervensi selanjutnya4. Karena dapat menurunkan TD klien.5. Meningkatkan kerja jantung dan ginjal saat HD6. Membantu mencegah sesak dan pusing.
Implementasi
NoTglImplementasiRespon HasilTTD
108/10/12
1. Menjelaskan pada klien mengenai komplikasi hemodialisa
2. Monitor TTV :
TD :110/70 mmHg
Nadi :82x/m
RR :25x/m
Suhu :36,6 C3. Mengkaji adanya keluhan mual, pusing sebagai deteksi dini hipotensi4. Menganjurkan tidak mengkonsumsi OAH sebelum HD5. Menganjurkan untuk tidak makan berlebihan saat menjalani HD6. Bila diketahui TD turun dan terdapat keluhan pusing: Berikan O2 lembab Atur posisi kepala lebih rendah,
1. TD: 110/70 mmHgN : 82x/mRR: 25x/mS : 36,62. Klien mengatakan sesak berkurang mual dan pusing3. Klien mau berkerjasama4. Klien tidur dalam posisi semi fowler
EvaluasiNOTanggalEvaluasiTTD
108/10/12
IIS :
Klien mengatakan masih sedikit sesak, pusing dan mual
O :
Klien tampak rileksA : Masalah teratasi sebagianP : Intervensi dilanjutkan
Post HD
Subyektif
Klien mengatakan lemas, pusing ObyektifTTV:TD: 100/70 mmHg
RR: 26x/ menit
N: 82x/ menit
S: 36,7C Ada perdarahan saat AV di cabut
Assesment1. Resiko perdarahan berhubungan dengan pencabutan AV
PerencanaanDIAGNOSA KEP.TUJUANRENCANA TINDAKANRASIONALISASI
Resiko perdarahan berhubungan dengan pencabutan AV
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 4 jam diharapkan TD dalam batas normal dengan kriteria :
TTV dalam batas normalTD: 120/80 mmHg
N : 60-100X/ Menit
RR : 20X/ menit
S :36C
Tidak ada perdarahan
1) Observasi tanda-tanda vital2) Jelaskan Klien mengerti tentang perawatan cuci darah3) Berikan health education4) Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi5) Lakukan pencabutan AV dengan tehnik steril 1. Membantu dalam penurunan persepsi/ respon nyeri
2. Membantu proses fungsi kerja ginjal3. Aktivitas yang ringan dapat mengurangi beban jantung dan paru-paru
4. Pemberian terapi dapat membantu proses penyembuhan5. Mengurangi terjadinya infeksi
Implementasi
NoTglNo. DxImplementasiRespon HasilParaf
108/10/12
I1) Melakukan observasi TTV2) Menjelaskan tentang proses cuci darah3) Memberikan KIE pada pasien dan keluarga4) Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian amlodipin5) Mencabut AV dengan tehnik aseptik1) Tanda vital TD: 100/80 mmHg, RR: 25x/ menit, N: 80x/ menit, S: 36,5C2) Pasien mengatakan mengerti tentang proses cuci darah3) Keluarga mengerti dan paham dengan apa yang dijelaskan4) Klien mau meminum obat yang diberikan5) Pencabutan AV dilakukan dengan tehnik aseptik
EvaluasiNOTGLNO.DXEVALUASIPARAF
108/10/12I
S :-
O :
K/U: baikTD: 140/80 mmHg
RR: 24x/ menit
N: 80x/ menit
S: 36CPerdarahan (-)
A : Masalah teratasiP : Intervensi dihentikan pasien pulang
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. E DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKD DI RUANG HEMODIALISA RUMAH SAKIT DR. SYAIFUL ANWAR MALANGIDENTITAS
Nama
: Ny. E
Jenis Kelamin : Perempuan Umur
: 65 tahun
Agama
: Islam
Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: - Alamat
: Malang Dx. Medis
: CKD
Tgl. Pengkajian :09 Oktober 2012DATA FOKUSPRE HD
Subyektif
Klien mengatakan sesak dan belum makanMulai cuci darah 1 bulan yang lalu. BBK 62 kg, BBS : 61 kgObyektifK/U Lemah, Kesadaran Composmentis, GCS : 4 5 6, RR : 21x/mnt, TD 110/80mmHg, Nadi 88 x/mnt, suhu 360 C, BAK (-), BAB (-), mukosa bibir pucat, Kekuatan otot, kanan atas 5, kiri atas 5, kanan bawah 5, kiri bawah 5. UF Goal
:2,5, UF Rate
:0,63Assesment
Ketidakefektifan pola nafas b/d dengan penumpukan secret
PerencanaanDIAGNOSA KEP.TUJUANRENCANA TINDAKANRASIONALISASI
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penumpukan secretSetelah diberikan tindakan keperawatan selama 4 jam diharapkan pola nafas adekuat/optimal kembali dengan kriteria hasil:
Nafas spontan
RR dalam batas normal : 18-24x/mnt
Tidak ada sesak
Klien merasa nyaman
6. Jelaskan pada klien sebab terjadinya sesak
7. Beri posisi semifowler
8. Beri oksigen sesuai kebutuhan
9. Observasi TTV.
10. Anjurkan klien untuk lebih relaks
5. Peningkatan pengetahuan pada klien akan membantu klien dalam mengenal akibat dari penyakit yang dideritanya sehingga akan lebih kooperatif dalam tindakan keperawatan yang diberikan
6. Memepermudah klien dalam bernapas
7. O2 merupakan terapi oksigen untuk pemenuhan oksigen yg kurang
8. Gangguan pola nafas ditandai dengan peningkatan Respiratory Rate.
Implementasi
NoTglNo. DxImplementasiRespon HasilParaf
109 oktober 2012
I5. Menjelaskan pada klien penyebab sesak
6. Memberikan posisisemi fowler
7. Memberikan oksigen sesuai dengan kebutuhan : 02 Nasal Canula 4 lpm
8. Observasi TTV : RR 120/70 mmHg, N 80x/m, RR 27x/m, Klien menggunakan nasal canula 4 lpm, klien dalam posisi semifowler, pernafasan cuping hidung (-), retraksi dinding dada (-), klien tampak lebih rileks dari sebelumnya
EvaluasiNOTGLNO.DXEVALUASIPARAF
109/10/12I
S :
Klien mengatakan sesak sedikit berkurang
O :
Tidak ada retraksi dinding dada RR 27x/menit
Klien tampak rileks
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
INTRA HD
Subyektif Klien mengatakan mualObyektifKu Lemah, Kesadaran Composmentis, TD : 120/70, Nadi 94x/m, RR = 20x/menit.
AssesmentMual berhubungan dengan Proses Hemodialisa
Perencanaan
DiagnosaNOCNICRasional
Mual berhubungan proses hemodialisa
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 4 jam diharapkan mual berkurang dengan kriteria:
Klien melaporkan mual tidak ada
1. Jelaskan pada klien terjadinya mual.2. Anjurkan untuk kompres di perut.3. Anjurkan untuk minum air hangat.4. Kolaborasi pemberian antiemetik
1. Peningkatan pengetahuan pada klien akan membantu klien dalam mengenal akibat dari penyakit yang dideritanya sehingga akan lebih kooperatif dalam tindakan keperawatan yang diberikan
2. Untuk menekan terjadinya mual dan terjadinya muntah.
3. Farmakologi antiemetic untuk menurunkan asam lambung.
Implementasi
NoTanggalImplementasiRespon Hasil
109/10/12
1. Menjelaskan pada klien terjadinya mual.
2. Menganjurkan untuk kompres di perut.
3. Menganjurkan untuk minum air hangat.
1. TD: 130/80 mmHgN : 90x/menit
RR: 20x/menit
S : 36oC2. Klien mengatakan mual berkurang3. Klien mau berkerjasama4. Klien mengerti dan tampak tertidur5. Klien tidur dalam posisi head elevasi
EvaluasiNoTanggalEvaluasiTTD
109/10/12
IIS :
Klien mengatakan mual berkurangO :
Klien tampak rileks, mual (-)A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
Post HD/ Jam: 10.30 WIB
Subyektif
Klien mengatakan belum dilakukan perawatan luka lument.Obyektif TTV:TD: 130/80 mmHgN : 90x/menit
RR: 20x/menit
S : 36oC Double lument (+) di dada sebelah kanan.Assesment1. Resiko Infeksi berhubungan dengan adanya pemasangan lument.
PerencanaanDIAGNOSA KEP.TUJUANRENCANA TINDAKANRASIONALISASI
1234
Resiko Infeksi b/d Pemasangan lumentSetelah dilakukan tindakan keperawatan selam 4 jam, tidak terjadi infeksi dengan kriteria hasil :
Tanda-tanda vital menunjukkan nilai yang normal
Antibiotik (+) infeksi Luka Lument bersih1. Observasi TTV2. Kaji tanda-tanda Infeksi3. Kolaborasi pemberian antibiotik4. Lakukan rawat luka5. Berikan informasi pada pasien pentingnya menjaga kebersihan luka lument 1. TTV merupakan pemeriksaan untuk menegakkan diagnose2. RKTDF adalah tanda-tanda adanya infeksi
3. Antibiotik merupakan farmakologi untuk mengatasi infeksi
4. Peningkatan pengetahuan pada klien akan membantu klien dalam mengenal akibat dari penyakit yang dideritanya sehingga akan lebih kooperatif dalam tindakan keperawatan yang diberikan
Implementasi
NoTglNo. DxImplementasiRespon HasilParaf
109/10/12
I1. Mengobservasi TTV 2. Mengkaji tanda-tanda Infeksi3. Berkolaborasi pemberian antibiotik :Gentamicin 1 cc4. Melakukan rawat lukaGentamicyn salep, NS, KAsa Steril.5. Memberikan informasi pada pasien pentingnya menjaga kebersihan luka lument
1. Tanda vital TD: 120/70 mmHg, RR: 20x/ menit, N: 94x/ menit, S: 36C2. Tanda-tanda infeksi : Rubor (-), Kalor (-), Tumor (-), Dolor (-), Functio Lessa (-)3. Klien mengerti dan paham dengan apa yang dijelaskan4. Antibiotik : Gentamicyn 1 cc.Antikoagulant : Heparin 2 cc5. Luka lument bersih
EvaluasiNOTGLNO.DXEVALUASIPARAF
109/10/12I
S :-
O :
K/U: baikTD: 120/70 mmHg, RR: 20x/ menit, N: 94x/ menit, S: 36CRKTDF (-), Luka lument bersih
A : Masalah teratasiP : Intervensi dihentikan pasien pulang
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKD DI RUANG HEMODIALISA RUMAH SAKIT DR. SYAIFUL ANWAR MALANGIDENTITAS
Nama
: Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur
: 48 tahun
Agama
: Islam
Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
Pendidikan
: D3 Pekerjaan
: -
Alamat
: Ngajum, Malang selatann Dx. Medis
: CKD
Tgl. Pengkajian :09 Oktober 2012DATA FOKUSPRE HD
Subyektif
Klien mengatakan lemas, dan terasa sesak. Mulai cuci darah 4 tahun yang lalu. BBK : 51 kg, BBS : 54 kgObyektifK/U Lemah, Kesadaran Composmentis, GCS : 4 5 6, RR : 27x/mnt, TD 110/70mmHg, Nadi 87 x/mnt, suhu 37,20 C, BAK (-), BAB (-), mukosa bibir pucat, Kekuatan otot, kanan atas 5, kiri atas 5, kanan bawah 5, kiri bawah 5.Assesment
Ketidakefektifan pola nafas b/d penumpukan secret
PerencanaanDIAGNOSA KEP.TUJUANRENCANA TINDAKANRASIONALISASI
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penumpukan secretSetelah diberikan tindakan keperawatan selama 4 jam diharapkan pola nafas adekuat/optimal kembali dengan kriteria hasil:
Nafas spontan
RR dalam batas normal : 18-24x/mnt
Tidak ada sesak
Klien merasa nyaman
11. Jelaskan pada klien sebab terjadinya sesak
12. Beri posisi semifowler
13. Beri oksigen sesuai kebutuhan
14. Observasi TTV.
15. Anjurkan klien untuk lebih relaks
9. Peningkatan pengetahuan pada klien akan membantu klien dalam mengenal akibat dari penyakit yang dideritanya sehingga akan lebih kooperatif dalam tindakan keperawatan yang diberikan
10. Memepermudah klien dalam bernapas
11. O2 merupakan terapi oksigen untuk pemenuhan oksigen yg kurang
12. Gangguan pola nafas ditandai dengan peningkatan Respiratory Rate.
Implementasi
NoTglNo. DxImplementasiRespon HasilParaf
109 oktober 2012
I9. Menjelaskan pada klien penyebab sesak
10. Memberikan posisisemi fowler
11. Memberikan oksigen sesuai dengan kebutuhan : 02 Nasal Canula 4 lpm
12. Observasi TTV : RR 140/80 mmHg, N 76x/m, RR 23x/m, Klien menggunakan nasal canula 4 lpm, klien dalam posisi semifowler, pernafasan cuping hidung (-), retraksi dinding dada (-), klien tampak lebih rileks dari sebelumnya
EvaluasiNOTGLNO.DXEVALUASIPARAF
109/10/12I
S :
Klien mengatakan sesak sedikit berkurang
O :
Tidak ada retraksi dinding dada RR 23x/menit
Klien tampak rileks
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
INTRA HD
Subyektif Klien mengatakan sering gatal saat cuci darahObyektifKu Lemah, Kesadaran Composmentis, Tanda-tanda vital:
TD: 110/70 mmHg
N : 80x/m
RR: 28x/m
S : 37,1 CAssesmentResiko Kerusakan Intergritas kulit berhubungan dengan Proses Hemodialisa
Perencanaan
DiagnosaNOCNICRasional
Resiko kerusakan Integritas kulit b/d proses hemodialisaSetelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 4 jam diharapkan tidak terjadi kerusakan integritas kulit dengan kriteria:
Gatal (-) Kulit kemerahan (-)
Luka (-)
1. Jelaskan pada klien proses hemodialisa.
2. Anjurkan kepada klien untuk tidak menggaruk dengan keras.3. Anjurkan kepada keluarga jika ada kemerahan pada tubuh, laporkan ke tim medis
1. Peningkatan pengetahuan pada klien akan membantu klien dalam mengenal akibat dari penyakit yang dideritanya sehingga akan lebih kooperatif dalam tindakan keperawatan yang diberikan
2. Dapat menyebabkan luka3. Untuk menegakkan diagnose dan intervensi selanjutnya.
Implementasi
NoTanggalImplementasiRespon Hasil
109/10/12
1. Menjelaskan pada klien proses hemodialisa.
2. Meganjurkan kepada klien untuk tidak menggaruk dengan keras.3. Menganjurkan kepada keluarga jika ada kemerahan pada tubuh, laporkan ke tim medis
1) TD: 160/90 mmHgN : 82x/menit
RR: 20x/menit
S : 37,1oC2) Kemerahan pada tubuh (-), 3) Klien mau berkerjasama
EvaluasiNoTanggalEvaluasiTTD
109/10/12
IIS :
Klien mengatakan sudah tidak gatalO :
TD: 160/90 mmHg,N : 82x/menit,RR: 20x/menit, S : 37,1oC Kemerahan (-), Gatal (-)A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
Post HD
Subyektif
Klien mengatakan belum dilakukan perawatan luka lument.
Obyektif TTV:
TD: 160/90 mmHgN : 82x/menit
RR: 28x/menit
S : 37,1oC Double lument (+) di dadaAssesment2. Resiko Infeksi berhubungan dengan adanya pemasangan lument.
PerencanaanDIAGNOSA KEP.TUJUANRENCANA TINDAKANRASIONALISASI
1234
Resiko Infeksi b/d Pemasangan lumentSetelah dilakukan tindakan keperawatan selam 4 jam, tidak terjadi infeksi dengan kriteria hasil :
Tanda-tanda vital menunjukkan nilai yang normal
Antibiotik (+) infeksi
Luka Lument bersih1. Observasi TTV2. Kaji tanda-tanda Infeksi3. Kolaborasi pemberian antibiotik4. Lakukan rawat luka5. Berikan informasi pada pasien pentingnya menjaga kebersihan luka lument
1) TTV merupakan pemeriksaan untuk menegakkan diagnose
2) RKTDF adalah tanda-tanda adanya infeksi
3) Antibiotik merupakan farmakologi untuk mengatasi infeksi
4) Peningkatan pengetahuan pada klien akan membantu klien dalam mengenal akibat dari penyakit yang dideritanya sehingga akan lebih kooperatif dalam tindakan keperawatan yang diberikan
Implementasi
NoTglNo. DxImplementasiRespon HasilParaf
109/10/12
I1) Mengobservasi TTV 2) Mengkaji tanda-tanda Infeksi3) Berkolaborasi pemberian antibiotik :4) Gentamicin 1 cc5) Melakukan rawat luka6) Gentamicyn salep, NS, KAsa Steril.7) Memberikan informasi pada pasien pentingnya menjaga kebersihan luka lument
1. Tanda vital TD: 160/110 mmHg, RR: 20x/ menit, N: 85x/ menit, S: 37,1C2. Tanda-tanda infeksi : Rubor (-), Kalor (-), Tumor (-), Dolor (-), Functio Lessa (-)
3. Klien mengerti dan paham dengan apa yang dijelaskan4. Antibiotik : Gentamicyn 1 cc.
5. Luka lument bersih
EvaluasiNOTGLNO.DXEVALUASIPARAF
109/10/12I
S :-
O :
K/U: baikTD: 160/110 mmHg, RR: 20x/ menit, N: 85x/ menit, S: 37,1CRKTDF (-), Luka lument bersih
A : Masalah teratasiP : Intervensi dihentikan pasien pulang