TERAPI INHALASI
Isnin Anang Marhana
Pendahuluan
Pengobatan saluran napas memerlukan cara pemberian tersendiri inhalasi
Manfaat besar asma, PPOK, bronkiektasis Sastra Ayurvedic abad 17 menghisap
tumbuhan Datura. Modern Inggris 1797, Philadelphia 1802
Datura sramonium Aerosol Camp 1929 epinefrin via inhalasi MDI, DPI, Wright (1950) nebulizer modern
Pemberian bronkodilator simpatomimetik, kortikosteroid, antikolinergik, anti alergi, antibiotik, dan antifungi.
Glukokortikosteroid Inhalasi
Barnes and Pedersen, ARRD 1993
Paru-paru
Mulut danpharing
GI tract
Hati
Sirkulasi sistemik
Inaktivasidalam hati
“lintas pertama”
Fraksi obat aktif dari GUT
Absorpsidari GUT (B)
Absorpsidari paru-paru(A)
Bagian ygtertelan
Konsentrasi sistemik = A+B
20%
80%
Semakin tinggi A+B, semakin besar potensi efek samping
Penanganan Asma Eksaserbasi di Rumah Sakit
Penilaian AwalAnamnesis, PF (auskultasi, penggunaan otot bantu napas, denyut jantung, frekuensi napas),
APE atau VEP1 , saturasi oksigen, dan tes lain yang diperlukan
Terapi Awal• Inhalasi 2-agonis kerja cepat secara terus menerus selama 1 jam.• Oksigen sampai tercapai saturasi O2 > 90% (95% pada anak-anak)• Steroid sistemik jika tidak ada respons segera, atau jika pasien sebelumnya
sudah menggunakan steroid oral atau jika derajat keparahan sudah berat• Sedasi merupakan kontra-indikasi terapi asma eksaserbasi.
Penilaian Ulang setelah 1 jamAPE, saturasi Q2, tes lain yang diperlukan
GINA Updated 2008
Penilaian Ulang stlh 1 jam
Derajat Sedang• APE 60-80% dari yang diperkirakan• Pem. Fisik : gejala sedang, penggunaan
otot bantu pernapasan
• Oksigen• Inhalasi 2-agonis dan anti-kolinergik
setiap 60 menit• Glukokortikosteroid oral• Teruskan terapi 1-3 jam jika ada perbaikan
Derajat Berat• APE < 60% dari yang diperkirakan• PF: gejala berat saat istirahat, retraksi dada• Riwayat faktor resiko mendekati asma yang
fatal• Tidak ada perbaikan setelah terapi awal
• Inhalasi 2 -agonis dan anti-kolinergik• Oksigen• Glukokortikosteroid sistemik• Magnesium IV
Respons baikRespons tidak baik
selama 1-2 jamRespons burukselama 1-2 jam
lanjutan ….
Penilaian Ulang stlh 1-2 jam
Ref. GINA Updated 2008
Respons Baik• Bertahan 60 menit setelah
terapi terakhir• PF : normal• APE > 70%• Tidak stres• Saturasi O2 > 90%
(95% pada anak-anak)
Respons tidak lengkap selama 1-2 jam
• Pasien resiko tinggi• PF: gejala ringan-sedang• APE < 70%• Saturasi O2 tidak membaik
Respons jelekselama 1 jam
• Pasien resiko tinggi• PF: gejala berat, kesadaran
menurun, kebingungan• APE < 30%• PCO2 > 45mm Hg• PO2 < 60mm Hg
Perbaikan Tidak membaikKriteria bisa dipulangkan • jika APE > 60% dari yang
diperkirakan• Kondisi tetap pada saat
terapi oral / inhalasi
Rawat di ICUJika tidak ada perbaikan
setelah 6-12 jam
Pulangkan ke Rumah• Lanjutkan 2-agonis inhalasi
• Pertimbangkan steroid oral• Pertimbangkan inhaler
kombinasi• Edukasi pasien: Cara pakai obat yang benar Buat rencana aksi Follow-up teratur
Rawat Rumah Sakit(acute care setting)
• Inh 2-agonis ± anti-kolinergik• Steroid sistemik• Oksigen• Magnesium IV• Monitor APE, saturasi O2 , nadi
Rawat di ICU• Inh b2-agonis + anti-kolinergik• Steroid IV• Pertimbangkan 2 -agonis IV• Oksigen• Pertimbangkan teofilin IV• Intubasi dan ventilasi mekanik
jika perlu
Guideline GOLD
Alur tatalaksana asma akut(Konsensus Nasional Asma Anak)
Klinik / IGDNilai derajat serangan
Tatalaksana awal• nebulisasi -agonis 3x, selang 20 menit
• nebulisasi ketiga + antikolinergik
Serangan sedang (nebulisasi 2-3x, repons parsial)• berikan O2• nilai ulang se- dang Ruang Rawat Sehari • pasang infus
Serangan ringan (nebulisasi 1x, respons baik• bertahan 1-2 jam, boleh pulang• gejala timbul lagi serangan sedang
Serangan berat (nebulisasi 3x,
respons buruk)
• O2 sejak awal• pasang infus• nilai ulang berat, Ruang Rawat Inap• foto Ro toraks
Asma Eksaserbasi
Beta 2-agonis Kortikosteroid
2,5 mg Salbutamol BP
dalam 2,5 ml larutan NaCl isotonik
0,5 mg Fluticasone Propionate
dalam 2 ml NaCl isotonik
Keuntungan
1. Dosis lebih kecil dibanding sistemik (salbutamol 2-4mg vs 0,2mg)
2. Efek onset lebih cepat (30 menit vs 5 menit)
3. Obat langsung menuju organ sasaran (paru-paru) mengurangi paparan sistemik
4. ESO lebih jarang5. Relatif mudah dan nyaman
Faktor-faktor yang mempengaruhi deposisi obat
1. Ukuran partikel2. Faktor fisiologis pasien3. Sistem penghantaran obat
1. Ukuran partikel
Daerah target aksi obat di paru-paru tergantung pd lokasi terjadinya perubahan patologis (trakeobronkial, bronkiolus atau alveolus)
Ukuran partikel ideal < 2 u (bronkus), <0,7 u (bronkiolus), <0,5 u (alveolus)
Untuk tujuan pengobatan ukuran partikel yg baik 1-5 u.
2. Faktor fisiologis pasien
Banyak faktor pasien yg dapat mempengaruhi deposisi obat ke dalam paru:Umur, kemampuan mengkoordinasi napas, kecepatan insp/ eksp, volume tidal, dll
Peran tenaga kesehatan dalam mengedukasi pasien mengenai tehnik penggunaan inhaler yg benar sangat penting
3. Sistem penghantaran obat
Berpengaruh thd banyaknya obat yg dapat terdeposisi
Ada 3 tipe penghantaran obat:a. metered dose inhaler (MDI)b. dry powdered inhaler (DPI)c. nebulizer
a. Metered dose inhaler
Alat ini tdd suatu kanister logam yg diisi suspensi obat termikronisasi dalam suatu propelan yg dijadikan bentuk cairan dg tekanan.
Propelan: CFC hydrofluoroalkana Koordinasi tangan yang baik dengan
hirupan mulut sangat penting untuk mendapatkan hasil yang tepat (sulit pada lansia/ gg mood)
Kecepatan inspirasi sedang (30 L/min) BEST
Cara penggunaan MDI
1. Buka penutupnya dan kocok inhaler2. Hembuskan napas3. Letakkan bagian lubang inhaler
untuk mulut (mouthpiece) persis di depan mulut, mulai bernapas perlahan dan dalam. Lalu tekan MDI, sementara obatnya menyembur, hirup dalam-dalam selama 5 detik/ lebih (close mouth)
4. Saat mencapai inspirasi maksimal, tahan napas selama 10 detik dengan mulut terkatup agar obat mencapai targetnya.
5. Napas biasa selama 3-5 menit6. Jika diminta > satu hirupan
tunggu 3-5 menit7. Setelah selesai, sebaiknya
berkumur
b. Inhaler bubuk kering (Dry powder inhaler)
Alat ini dijalankan dengan pernapasan
Tidak tergantung koordinasi tangan Obatnya akan dihirup ketika pasien
menghirup napas Alat ini memiliki penghitung dosis Dibutuhkan kecepatan inspirasi
tinggi (60 L/min) Keuntungan klinis = MDI
Kandungan Obat
Kontainer Obat
Jumlah Pemberian
Single dose-Spinhaler- Rotahaler-Aerolizer- Handihaler
Sodium kromolinSalbutamol sulfatFormoterolTiotropium
KapsulKapsulKapsulKapsul
TunggalTunggalTunggalTunggal
Multiple unit dose-Diskhaler
Flutikason Blister kaset
Multiple dose-Turbuhaler- Diskus
BudesonidSalmeterolSalmeterol/ flutikason
ReservoirBlister stripBlister strip
2006060
c. Nebulizer
Lebih disukai untuk beberapa alasan:1. Anak-anak, lansia, pasien yg lemah2. Butuh dosis yg lebih tinggi dari MDI/
DPI, misal: asma kronik, PPOK eks. Akut
3. Untuk pengobatan sendiri di rumah, dimana pasien butuh dosis >>
4. Pada serangan asma akut onset cepat
Nebulizer harus dijaga kebersihannya, untuk menghindari pertumbuhan mikroba dan kemungkinan infeksi
Sebaiknya dicuci setiap selesai digunakan, atau sedikitnya sekali sehari
Ventolin Nebules
Dosis awal adalah 2.5 mg.
Dapat ditingkatkan menjadi 5 mg.
Pengobatan dapat diulang 4 kali sehari.
Pada orang dewasa, dosis dapat diberikan sampai 40 mg/hari dengan pengawasan yang
ketat di rumah sakit pada pasien obstruksi saluran napas berat
Dosis ANAK dan DEWASA
Flixotide Nebules
• Indikasi: Mengatasi Gejala & Eksaserbasi Asma
• Kontra Indikasi:
hipersensitif komponen
• Peringatan/perhatian khusus:
tidak digunakan tunggal untuk mengatasi bronkospasme akut tetapi dibutuhkan juga SABA (Ventolin Nebules)
Flixotide Nebules• Efek samping:
Kandidiasis pada mulut & tenggorokan
Suara serak
Bronkospasme paradoksal
Kemungkinan terjadi efek samping sistemik: supresi adrenal, growth retardation, glaukoma, katarak, dll
• Pencegahan efek samping: Kumur-kumur setelah nebulisasi
Membersihkan mulut dan sekitarnya
Bagi pasien yang kulitnya sensitif, oleskan vaselin di sekitar mulut sebelum nebulisasi
Membersihkan alat secara rutin
Dosis
Usia Dosis
Dewasa & Remaja >16 yrs 500 - 2000 mcg, 2x sehari
Anak & Remaja 4-16 yrs 1000 mcg, 2 x sehari
Tidak dibutuhkan penyesuaian dosis pada orang tua atau pasien dengan perburukan hati dan ginjal
Obat Pengontrol Asma
Seretide Diskus 10050mcg SAL + 100mcg FP Seretide Diskus 100
50mcg SAL + 100mcg FP Seretide Diskus 250
50mcg SAL + 250mcg FPSeretide Diskus 250
50mcg SAL + 250mcg FPSeretide Diskus 500
50mcg SAL + 500mcg FPSeretide Diskus 500
50mcg SAL + 500mcg FP
Seretide MDI 5025mcg SAL + 50mcg FP
Seretide MDI 5025mcg SAL + 50mcg FP
Seretide MDI 12525mcg SAL + 125mcg FP
Seretide MDI 12525mcg SAL + 125mcg FP
Efek HPA-axis dari
FP nebules vs Prednisolon oral
pada Asma Anak
• R, DB, DD, CO study
• Membanding efek (7-hari) dari FP nebules dan prednisolon oral pada ekskresi kortisol bebas dalam urin 24-j, paparan sistemik dan keamanan pada anak dengan eksaserbasi asma
• 31 anak dengan rata-rata usia 8 thn diberikan FP nebules 2000 g/hr atau prednisolon oral
• Dosis prednisolon: 2 mg/kg/hr - 4 hari diikuti dgn 1 mg/kg/hr selama 3 hari
Ref : Price.J,et al. Respiratory medicine 96, issue 8, August 2002, 625-631
Efek HPA-axis dari FP nebules pada asma anak
Ref :Price.J,et al. Respiratory medicine 96, issue 8, August 2002, 625-631
Efek HPA-axis dari FP nebules pada Asma Anak
FP group Prednisolone group
(n=28) (n=29)
Day 1 (pre-treatment) 14 12.8
Day 8 (7 days post-treatment) 9.2 5
Adjusted mean 8.9* 5
Assuming all values below the lower limit of detection = 2.5 ng/ml.
* P = 0.001 compared with oral prednisolone
Urinary-free cortisol : creatinine ratio (ng:mg)
Adjusted mean : mean after taking account of covariates which were included in the statistical analysis (e.g : age,sex,centre/country).
FP nebules (1mg bd) secara bermakna kurang berefek pada ekskresi kortisol bebas dalam uri pada 24-j dibanding prednisolon oral.
TERIMA KASIH