LAMPIRAN A
KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERIBAGI BULAN OKTOBER TAHUN 2012
MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar) :
No. Kad Pengenalan :No. Gaji :No. Akaun Bank :Nama dan Cawangan Bank :
Gred/Kategori[ Kumpulan ( * ) ] :
Jawatan :
Gaji : RMPENDAPATAN (RM) Elaun-Elaun : RM
Jumlah : RM 0.00
Jenis/Model :KENDERAAN No. Pendaftaran :
Kuasa (c.c.) :Kelas Tuntutan :
ALAMAT PEJABAT :No. Tel Pej : 03-83179020No. Faks Pej : 03-83179090No. H/P : 012-2464538
ALAMAT RUMAH
muka 2
Page 3
2
KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh Waktu Tujuan/Tempat
muka 2
Page 4
2
KENYATAAN TUNTUTAN
Jarak
3
TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN
500 km pertama : km x sen / km : - 0.65 - 501 - 1000 km selepas : km x sen / km : - km selepas : -
1001 - 1700 km selepas : km x sen / km : - 1701 : - 1701 km dan seterusnya : km x sen / km : -
km x sen / km :
km x sen / km :
km x sen / km :
km x sen / km :
km x sen / km :
km x sen / km :
JUMLAH : RM 0.00
TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM
* Teksi [Resit ] : RM
Bas [Resit ] : RM
Keretapi [Resit ] : RM
[Resit Gantian Kapal Terbang ] : RM 0.00
Lain-lain RM
JUMLAH : RM 0.00
TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN
x Elaun Makan sebanyak RM / hari : RM 0.00
x Elaun Harian sebanyak RM / hari : RM 0.00
JUMLAH : RM 0.00
Kapal Terbang
4
TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BHS)/ELAUN LOJING
x BHS sebanyak RM / : RM 0.00 [Resit : ]
Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan: - : RM -
x Elaun Lojing sebanyak RM - / hari : RM -
TUNTUTAN PELBAGAI
Tol(pergi/ Touch n Go : RMbalik shj) ( lihat pada lampiran )
Tempat Letak Kereta [ ] : RM
Dobi [Resit ] : RM
Pos [Resit ] : RM
Telefon, Teleks, Faks [ ] : RM
Kerugian pertukaran matawang asing ( @ 3% ) : RM[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja].
JUMLAH TUNTUTAN RM 0.00
PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa:
(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuatatas urusan rasmi;
(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakandi bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/ataupegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa;
c) perbelanjaan yang bertanda ( * ) berjumlah RM 0.00 telah sebenarnyadilakukan dan dibayar oleh saya;
(d) panggilan telefon sebanyak RM______________ dibuat atas urusan rasmi.
5
(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan sayabertanggungjawab terhadapnya.
Tarikh: ( Tandatangan )
PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.
Tarikh:( Tandatangan )
( Nama )
b.p. Ketua Setiausaha Pegawai Pengawal
PENDAHULUAN DIRI (Jika ada)
Pendahuluan Diri diberi RM -
Tolak : Tuntutan sekarang RM -
Baki dituntut/Baki dibayar balik RM -