PEJABAT DAERAH DAN TANAH SEBERANG PERAI UTARA PETI SURAT 1362, 13200 KEPALA BATAS PEJABAT AM: 04-5759963 NO.FAX : 04-5758969

BORANG ADUAN KEROSAKAN KUARTERS NAMAPENGHUNI : ____________________________________

JABATAN : ____________________________________

ALAMAT KUARTERS : ____________________________________

BUTIRAN ADUAN/KEROSAKAN

BIL ADUAN KEROSAKAN TINDAKAN

(Untuk Kegunaan Pejabat)

----------------------------------- (Tandatangan Penghuni)

Nama :

No. K/P :

No. H/P :

Tarikh :