BORANG PERMOHONAN AGEN/ PENGEDARJAMU SUSUK DARA RESOURCES

. SILA TANDAKAN (√) MANA YANG BERKENAAN

Stokis Xklusif JSD Jamusdara ( Hajjah Anne) @ Stokis Haji Hasri

Agen : ( ) sekiranya agen-berikan nama pengedar anda

Pengedar : ( )

. MAKLUMAT PERIBADI a Penuh :

Nama Penuh : _____________________________________________________

Nama Panggilan : _____________________________

Nama FB : _____________________________

Nombor K/P : _____________________________

Umur : _____________________________

Status : _____________________________

No. H/P : _____________________________

Email : _____________________________________________________

Facebook Link : _____________________________________________________

Nama Pengedar : _____________________________________________________

Alamat : _____________________________________________________

_____________________________________________________

PENGAKUAN PENGESAHAN STOKIS:

Saya akui segala keterangan yang di atas adalah benar,

Tandatangan : _______________ T/t : _______________

Tarikh : _______________ Tarikh : ____________