Post on 17-Oct-2015
5/27/2018 Borang Permohonan Ke Dga32 Hakiki
1/11
LAMPIRAN B (BPDGA32/A)
PERMOHONAN UNTUK GRED DGA32 TIME BASED (KUP) GAMBAR
KE GRED DGA32 URUSAN TAHUN 2010JABATAN PELAJARAN NEGERI PERAK
ARAHAN KEPADA CALON
1. Semua maklumat yang diberi dalam borang ini hendaklah dengan HURUF BESAR.
2. Sila tandakan ( / ) di petak yang berkenaan.
3. Tarikh tutup permohonan 30 Julai 2010.
Calon Umum
Calon Pendidikan Islam
Calon Bahasa Cina
Calon Bahasa Tamil
Sila tandakan / di petak yang berkenaan.
1. MAKLUMAT PERIBADI
1.1 NAMA PENUH ( Seperti dalam kad pengenalan. Sertakan salinan kad pengenalan)
1.2 NO KAD PENGENALAN LAMA NO KAD PENGENALAN BARU
- -
1.3 TARIKH LAHIR 1.4 JANTINA 1.5 BANGSA
L P M C I L
1.6 NO. FAIL JABATAN :
2 MAKLUMAT PERKHIDMATAN
2.1 TARIKH LANTIKAN PERTAMA SECARA TETAP DALAM PERKHIDMATAN PENDIDIKAN (SPP) GRED C2/DGA29
(sertakan salinan surat lantikan rasmi)
2.2 TARIKH PENGESAHAN DALAM PERKHIDMATAN GRED DGA29 (sertakan salinan surat pengesahan jawatan)
2.3 TARIKH BERSARA WAJIB
2.4 KELULUSAN AKADEMIK YANG DIPEROLEHI DALAM PERKHIDMATAN (sertakan salinan sijil akademik tertinggi)
DIPLOMA
2.5 KELULUSAN BAHASA (sertakan salinan surat lantikan rasmi)
BC BT
SPM STPM IJAZAH
CINA TAMIL
5/27/2018 Borang Permohonan Ke Dga32 Hakiki
2/11
2.6 PENILAIAN TAHAP KECEKAPAN (PTK) (sertakan salinan slip keputusan PTK)
2.7 KURSUS KEPENGETAHUAN NPQH (sertakan salinan sijil)
Mulai _______________ hingga ____________
3 MAKLUMAT PENGALAMAN MEMEGANG JAWATAN GURU BESAR / PENYELIA / PENOLONG KANAN
3.3.
DAERAH
NEGERI
POSKOD NO. TELEFON
NO TELEFON BIMBIT
4 KEMAHIRAN ICT
Tidak tahu menaip / menggunakan komputer
Tahu menaip / tahu menggunakan komputer
Tahu menggunakan perisian yang asas peserti Word, Excel dan Power Point
Boleh menggunakan projector atau LCD
Boleh membuat troubleshooting / penyelenggaraan komputer
Tandakan / mana yang berkaitan
5 PENGALAMAN BERKHIDMAT DI KAWASAN PEDALAMAN
Kurang < 1 tahun 2 tahun < 3 tahun Lebih 4 tahun
1 tahun < 2 tahun 3 tahun < 4 tahun
6 ANUGERAH / SURAT KEPUJIAN / PENGHARGAAN / SUMBANGAN TAHUN KEBELAKANGAN
BIL
1
2
3
4
5
7 PENGAKUAN PEMOHON
7.1 Saya telah mengisytiharkan harta seperti Pekeliling Perkhidmatan Bil 3/2002 dan telah diluluskan
pada _________________ (Salinan surat kelulusan disertakan)
7.2 Saya adalah bebas dari sebarang tindakan atau hukuman tatatertib/BPR/Surcaj.
1
2
3
DARIPADA DAN TAHUNANUGERAH / SURAT KEPUJIAN / PENGHARGAAN
ARAS KESELURUHANTAHAPTAHUN
5/27/2018 Borang Permohonan Ke Dga32 Hakiki
3/11
7.4 Bersara pilihan, cuti tanpa gaji, perletakan jawatan
Saya tidak pernah / pernah * diluluskan bersara pilihan sendiri / cuti tanpa gaji di bawah
Perintah Am * pada / mulai ____________ hingga _____________ .
Saya sedang memohon untuk bersara pilihan sendiri / cuti tanpa gaji, pelepasan jawatan
dengan izin / perletakan jawatan * pada / mulai _____________ hingga ____________ .
7.5 Saya adalah bukan Peminjam Pendidikan Tegar Institut Pinjaman Pendidikan
7.6 Saya adalah Piminjam Pendidikan Tegar Institut Pinjaman Pendidikan
7.7 Saya akui bahawa maklumat yang saya beri di dalam borang ini adalah benar. Saya
memahami bahawa sekiranya maklumat yang diberikan didapati palsu, permohonan
saya akan dibatalkan.
7.8 Saya sanggup bertukar ke mana-mana sahaja seperti diarahkan.
Ya Tidak
TARIKH : _______________ TANDA TANGAN PEMOHON : _______________
* potong mana yang tidak berkenaan
SOKONG TIDAK SOKONG
ULASAN :
COP RASMI : TANDATANGAN :
NAMA :
(GURU BESAR / PEGAWAI PELAJARAN DAERAH / PENOLONG PENGARAH)
S TS
ULASAN KETUA JABATAN
5/27/2018 Borang Permohonan Ke Dga32 Hakiki
4/11
FORMAT III
BIL
TARIKH
LANTIK
DGA29 Keputusan PTK
DGA32
Pengalaman Tarikh PTK
Pemangkuan Tahap PTKSPM/STPM Khusus
Umum
Tarikh : Aras
Keseluruhan
1 MOHD RADZI BIN HASSAN 01.09.1990 SPM PM 2007 BTT 15.9.2008 Sokong
641017-08-6147 TK III
62503 IV
LELAKI 01.09.1991 IV
17.10.1964 IV
GURU PENOLONG 01.11.2004
PPPLD DGA 32 (KUP)
SK SERI BIDOR
TANDATANGAN :
( KETUA JABATAN )
NAMA :
Catatan :
JAWATAN :
Sila isi format ini untuk setiap seorang calon
COP RASMI :
TARIKH :
TARIKH SAH
DGA29GELARAN JAWATAN SEKARANG re ag ata
Pelajaran Bahasa
Cina/ Bahasa
Tamil
GRED JAWATAN TARIKH
LANTIK TIME
BASED
TEMPAT BERTUGAS
Sijil
NPQH
KT Pengalaman
Berkhidmat
Di Kawasan
Pedalaman
2008 2009 Tegar
(BPT/PT)
SENARAI NAMA PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN LEPASAN DIPLOMA GRED DGA32 TIME BASED(KUP)
YANG MEMOHON PEMANGKUAN KE GRED DGA32 HAKIKI URUSAN TAHUN 2010
NAMA
KELULUSAN BAHASA Markah Laporan Penilaian
Prestasi
Untuk kegunaan JPN sahaja (Kosongkan ruangan berkaitan
Catatan
(CTG/ Lanjut
Tempoh
Percubaan/
Bersara
Pilihan dll)
NO. KAD PENGENALAN (HANYA UNTUK CALON
KELULUSAN BAHASA
CINA/BAHASA TAMIL)
Tata
tertib
(BTT/TT)
Tarikh
Surat
Kelulusan
Harta
Ketua
Jabatan
Sokong/
Tidak
SokongPengalaman
Sebagai Guru
Besar/
Penolong
Kanan/ Guru
Kanan/
Sumbangan
dan
Anugerah
JANTINATARIKH LAHIR Opsyen
Maktab
2007
NO. FAIL PERIBADI
5/27/2018 Borang Permohonan Ke Dga32 Hakiki
5/11
PEKELILING PEMANGKUAN DGA32 (KUP) KE DGA32 2010
5/27/2018 Borang Permohonan Ke Dga32 Hakiki
6/11
FORMAT III
BIL
TARIKH
LANTIK
DGA29 Keputusan PTK
DGA32
Pengalaman Tarikh PTK
Pemangkuan Tahap PTKSPM/STPM Khusus
Umum
Tarikh : Aras
Keseluruhan
1 ZAEHMAH BT SYED HASSAN 01.02.1991 SPM/SAP PM 2010 BTT 15.10.2009 Sokong
611104-08-5188 TK III
66208 A
PEREMPUAN 01.02.1994 IV
04.11.1961 IV
GURU PENOLONG 01.01.2005
PPPLD DGA 32 (KUP)
SK SERI BIDOR
TANDATANGAN :
( KETUA JABATAN )
NAMA :
Catatan :
JAWATAN :
Sila isi format ini untuk setiap seorang calon
COP RASMI :
TARIKH :
Tata
tertib
(BTT/TT)
Tarikh Surat
Kelulusan
Harta
Ketua
Jabatan
Sokong/
Tidak
SokongPengalaman
Sebagai Guru
Besar/
Penolong
Kanan/ Guru
Kanan/
Sumbangan
dan
Anugerah
JANTINA
SENARAI NAMA PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN LEPASAN DIPLOMA GRED DGA32 TIME BASED(KUP)
YANG MEMOHON PEMANGKUAN KE GRED DGA32 HAKIKI URUSAN TAHUN 2010
NAMA
KELULUSAN BAHASA Markah Laporan Penilaian
Prestasi
Untuk kegunaan JPN sahaja (Kosongkan ruangan berkaitan
2007 2008 2009
Catatan
(CTG/ Lanjut
Tempoh
Percubaan/
Bersara
Pilihan dll)
NO. KAD PENGENALAN (HANYA UNTUK CALON
KELULUSAN BAHASA
CINA/BAHASA TAMIL)
NO. FAIL PERIBADI Sijil
NPQH
KT Pengalaman
Berkhidmat
Di Kawasan
Pedalaman
Tegar
(BPT/PT)GELARAN JAWATAN SEKARANGre ag ata
Pelajaran Bahasa
Cina/ Bahasa
Tamil
GRED JAWATAN TARIKH
LANTIK TIME
BASED
TEMPAT BERTUGAS
TARIKH SAH
DGA29TARIKH LAHIR Opsyen
Maktab
5/27/2018 Borang Permohonan Ke Dga32 Hakiki
7/11
PEKELILING PEMANGKUAN DGA32 (KUP) KE DGA32 2010
5/27/2018 Borang Permohonan Ke Dga32 Hakiki
8/11
FORMAT III
BIL
TARIKH
LANTIK
DGA29 Keputusan PTK
DGA32
Pengalaman Tarikh PTK
Pemangkuan Tahap PTKSPM/STPM Khusus
Umum
Tarikh : Aras
Keseluruhan
1 MALATHI A/P ARUMUGAM 11.08.1997 STPM PENGAJIAN 2010 BTT 7.05.2007 Sokong
730605-08-5874 MATEMATIK TK III
86818 DAN SAINS B
PEREMPUAN 11.08.2000 A
05.03.1973 III
GURU PENOLONG 1.10.2007
PPPLD DGA 32 (KUP)
SK SERI BIDOR
TANDATANGAN :
( KETUA JABATAN )
NAMA :
Catatan :
JAWATAN :
Sila isi format ini untuk setiap seorang calon
COP RASMI :
TARIKH :
Tata
tertib
(BTT/TT)
Tarikh Surat
Kelulusan
Harta
Ketua
Jabatan
Sokong/
Tidak
SokongPengalaman
Sebagai Guru
Besar/
Penolong
Kanan/ Guru
Kanan/
Sumbangan
dan
Anugerah
JANTINA
SENARAI NAMA PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN LEPASAN DIPLOMA GRED DGA32 TIME BASED(KUP)
YANG MEMOHON PEMANGKUAN KE GRED DGA32 HAKIKI URUSAN TAHUN 2010
NAMA
KELULUSAN BAHASA Markah Laporan Penilaian
Prestasi
Untuk kegunaan JPN sahaja (Kosongkan ruangan berkaitan
2007 2008 2009
Catatan
(CTG/ Lanjut
Tempoh
Percubaan/
Bersara
Pilihan dll)
NO. KAD PENGENALAN (HANYA UNTUK CALON
KELULUSAN BAHASA
CINA/BAHASA TAMIL)
NO. FAIL PERIBADI Sijil
NPQH
KT Pengalaman
Berkhidmat
Di Kawasan
Pedalaman
Tegar
(BPT/PT)GELARAN JAWATAN SEKARANGre ag ata
Pelajaran Bahasa
Cina/ Bahasa
Tamil
GRED JAWATAN TARIKH
LANTIK TIME
BASED
TEMPAT BERTUGAS
TARIKH SAH
DGA29TARIKH LAHIR Opsyen
Maktab
5/27/2018 Borang Permohonan Ke Dga32 Hakiki
9/11
PEKELILING PEMANGKUAN DGA32 (KUP) KE DGA32 2010
5/27/2018 Borang Permohonan Ke Dga32 Hakiki
10/11
FORMAT III
BIL
TARIKH
LANTIK
DGA29 Keputusan PTK
DGA32
Pengalaman Tarikh PTK
Pemangkuan Tahap PTKSPM/STPM Khusus
Umum
Tarikh : Aras
Keseluruhan
1 ZEITY BT MOHAMED 18.8.1994 SPM PENGAJIAN 2009 BTT 15.09.2008 Sokong
720414-08-6170 INGGERIS TK III
90684 B
PEREMPUAN 1.1.1997 B
14.04.7972 III
GURU PENOLONG 1.1.2005
PPPLD DGA 32 (KUP)
SK SERI BIDOR
TANDATANGAN :
( KETUA JABATAN )
NAMA :
Catatan :
JAWATAN :
Sila isi format ini untuk setiap seorang calon
COP RASMI :
TARIKH :
Tata
tertib
(BTT/TT)
Tarikh Surat
Kelulusan
Harta
Ketua
Jabatan
Sokong/
Tidak
SokongPengalaman
Sebagai Guru
Besar/
Penolong
Kanan/ Guru
Kanan/
Sumbangan
dan
Anugerah
JANTINA
SENARAI NAMA PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN LEPASAN DIPLOMA GRED DGA32 TIME BASED(KUP)
YANG MEMOHON PEMANGKUAN KE GRED DGA32 HAKIKI URUSAN TAHUN 2010
NAMA
KELULUSAN BAHASA Markah Laporan Penilaian
Prestasi
Untuk kegunaan JPN sahaja (Kosongkan ruangan berkaitan
2007 2008 2009
Catatan
(CTG/ Lanjut
Tempoh
Percubaan/
Bersara
Pilihan dll)
NO. KAD PENGENALAN (HANYA UNTUK CALON
KELULUSAN BAHASA
CINA/BAHASA TAMIL)
NO. FAIL PERIBADI Sijil
NPQH
KT Pengalaman
Berkhidmat
Di Kawasan
Pedalaman
Tegar
(BPT/PT)GELARAN JAWATAN SEKARANGre ag ata
Pelajaran Bahasa
Cina/ Bahasa
Tamil
GRED JAWATAN TARIKH
LANTIK TIME
BASED
TEMPAT BERTUGAS
TARIKH SAH
DGA29TARIKH LAHIR Opsyen
Maktab
5/27/2018 Borang Permohonan Ke Dga32 Hakiki
11/11
PEKELILING PEMANGKUAN DGA32 (KUP) KE DGA32 2010