HERNIA DIAFRAGMATIKA TRAUMATIK

dr.Saut Sutan MRLT Pembimbing :

dr Agung Prasmono SpBTKV

1Hernia Diafragmatia Traumatika22/01/2011

Sejarah ...

22/01/2011 Hernia Diafragmatia Traumatika 2

1579, pare

Pendahuluan

• Hernia Diafragmatika adalah penonjolan organ abdomen ke dalam rongga thorak melalui suatu lubang pada diafragma

• Trauma tumpul (75%) dan trauma tajam (25%)• Jarang 1 -7% dari kasus trauma • Diagnosa sering terlewatkan > 66 %

3Hernia Diafragmatia Traumatika22/01/2011

AJR 1996;166:1035-1 039, Trauma.org.

Iochum S, Ludig T, Watter F, Sebbag H, Grosdidier G, Blum AG. Imaging of diaphragmatic injury: a diagnostic challenge? Radiographics 2002 Oct; 22 Spec No: S103-16.

Olivares-Becerra JJ, Farías-Llamas OA, Diaphragmatic traumatic hernia. Cir Ciruj 2006; 74 (6): 415-423Mattox. Trauma. 4ed. 1999

Anatomi (1)

22/01/2011 Hernia Diafragmatia Traumatika 4

Lokasi diafragma bila di proyeksikan ke luar tubuh :Anterior : nipple sub costal

Posterior : tip scapula sub costal

Anatomi (2)• jaringan muskulofibrous

berbentuk kubah • memisahkan rongga

thorak dan abdomen• Pada sisi thorak, diliputi

oleh pleura parietalis, pada sisi abdomen diliputi oleh peritoneum

• diafragma mulai usia 3 minggu kehamilan dan menjadi lengkap pada usia 8 minggu kehamilan,

22/01/2011 Hernia Diafragmatia Traumatika 5

Anatomi (2)

• Otot diafragma berawal dari costa ke 6 bagian bawah pada kedua sisi, dari posterior prosesus xipoideus dan dari eksternal dan internal ligamentum arcuatus

• 3 struktur : aorta, esophagus dan vena kava

22/01/2011 Hernia Diafragmatia Traumatika 6

Patofisiologi (1)

• diafragma kiri 68,5% > kanan 24,2% efek buttressing dari liver

• herniasi antara lain gaster, omentum, usus halus, kolon, lien dan hepar.

• hernia inkarserata strangulata

• penekanan paru , terdorongnya mediastinum ke arah kontralateral gangguan kardiopulmoner

7Hernia Diafragmatia Traumatika22/01/2011

Patofisiologi (2)

• perbedaan tekanan: rongga pleura rongga peritoneum (N : 7-20 cmH20 max resp 100 cmH2O

• Trauma lateral ruptur diafragma 3 x lebih sering dibandingkan trauma dari sisi lainnya langsung dapat menyebabkan robekan sisi ipsilateral

• Trauma Anterior peningkatan tekanan intra abdomen yang mendadak robekan radier yang panjang pada sisi posterolateral

8Hernia Diafragmatia Traumatika22/01/2011

Patofisiologi (3)

22/01/2011 Hernia Diafragmatia Traumatika 9

• Jenis robekan :(A) :radial (B): transverse

(C): peripheral (D). central ruptures

Patofisiologi (4)

• trauma tumpul robekan radier, 5 – 15 cm, sisi posterolateral >>

• trauma tajam robekan linear, kecil < 2 cm • mekanisme ruptur diafragma :

robekan membran yang mengalami tarikan (stretching ),

avulsi diafragma dari titik insersinyatekanan mendadak organ viscera diteruskan ke

diafragma

10Hernia Diafragmatia Traumatika22/01/2011

Gejala klinis (1)

• tergantung mekanisme injuri, trauma penyerta

• (1)distress napas, (2) menurunnya suara napas pada sisi yang terkena, (3) ditemukannya suara usus di dinding dada, (4) gerakan paradoksal saat bernapas, (5) kemungkinan timbulya nyeri pada abdomen yang tidak khas, (6) terabanya organ intra abdomen melalui lubang chest tube

11Hernia Diafragmatia Traumatika22/01/2011

22/01/2011 Hernia Diafragmatia Traumatika 12

Gejala klinis (2)

• jarang trauma tunggal trauma lain, trauma thorak dan abdomen, : (1) fraktur pelvis 40%, (2) ruptur lien 25%, (3) ruptur hepar 25%, (4) ruptur aorta pars thorakalis 5-10%.

• Grimes, 1974 : fase akut fase delayed fase obstrukstif

13Hernia Diafragmatia Traumatika22/01/2011

Pemeriksaan Fisik

• gerakan pernafasan yang tertinggal, • perkusi pekak, • fremitus menghilang, • suara pernafasan menghilang • terdengar bising usus pada hemitorak yang

sakit.• tanda distress napas• tanda – tanda obstruksi dan strangulasi

14Hernia Diafragmatia Traumatika22/01/2011

Radiologi (1)

• pemeriksaan penunjang yang penting foto thoraks 23 -73 %

• (1) thorak foto : Isi abdomen pada rongga thorak, NGT di dalam rongga thorak, peninggian hemidiafragma > 4cm batas diafragma yang tidak jelas

15Hernia Diafragmatia Traumatika22/01/2011

Radiologi (2) Rupture diafragma kiri dengan herniasi gaster

16Hernia Diafragmatia Traumatika22/01/2011

Radiologi (3)

• (2) CT – Scan : senstifitas 71 -100%,• CT – Scan :

gambaran langsung adanya defect,

gambaran diafragma secara segmental -, herniasi organ viscera ke intra thorak, collar sign, konstriksi lengkung usus yang

mengalami herniasi.•

17Hernia Diafragmatia Traumatika22/01/2011

Radiologi (4)CT- Scan thorak : gambaran herniasi hepar ke kavum thorak kanan

18Hernia Diafragmatia Traumatika22/01/2011

Radiologi (5)

• (3) USG FAST (focused assessment with sonography for trauma)Penurunan pergerakan dari diafragma (kecuali

pasien yang mengalami mekanikal ventilasi oleh karena adanya tekanan positif

pinggiran bebas dari tepi diafragma yang robek sebagai flap dalam cairan pleura ataupun herniasi hepar ke dalam rongga thorak

(4) MRI late case

19Hernia Diafragmatia Traumatika22/01/2011

Radiologi (6)

• (5) Thoracoscopy : secara langsung memvisualisasikan gambaran diafragma

• digunakan pada kasus dengan pemeriksaan yang lain tidak terdeteksi jelas.

• Diagnostik dan terapi

foto thorakoskopi menunjukan suatu ruptur diafragma kanan, dan tampak gambaran hepar

20Hernia Diafragmatia Traumatika22/01/2011

AAST - DIAPRAGM ORGAN INJURY SCALE

GRADE INJURY DESCRIPTION

I CONTUSION

II LACERATION < 2 CM

III LACERATION 2 – 10 CM

IV LACERATION > 10 CM WITH TISSUE LOSS < 25 %

V LACERATION WITH TISSUE LOSS > 25 %

22/01/2011 Hernia Diafragmatia Traumatika 21

Terapi (1)

• Sesuai protokol ATLS ( ABCDE) biasanya disertai trauma penyerta

• Approach operasi tergantung dari MOI• trans-abdominal : Akut tingginya insiden

trauma yang berhubungan dengan abdomen• trans-thorakal : Latent sudah terjadi

perlengketan organ intra thorakal (7 -10 hari), ruptur sisi kanan

22Hernia Diafragmatia Traumatika22/01/2011

Terapi (2)• torakotomi ICS VII atau

ICS VI• laparotomi sub costal /

midline• Evaluasi diafragma kanan

potong ligamen falciforme hepar

• Evaluasi diafragma kiri singkirkan lien dan tekan curvatura mayor dari gaster

• Gunakan elis clamp untuk menjepit tepi – tepi diafragma yang ruptur

22/01/2011 Hernia Diafragmatia Traumatika 23

Terapi (3)

• Keluarkan organ yang herniasi / evaluasi organ intra torakalj

• cuci kavum thorak sebelum dijahit chest tube insersion

• Penjahitan diafragma dengan memakai benang Monofilamen, tidak diserap, (1-0/ 0 / 1 )

22/01/2011 Hernia Diafragmatia Traumatika 24

Terapi (4)

• Lesi < 2 cm matras horisontal

• Lesi > 2 cm ditambah dengan running locked suture

• Kasus lama otot retraksi dan atropi penjahitan langsung susah non-absorbably mesh

22/01/2011 Hernia Diafragmatia Traumatika 25

•Jahitan terakhir paru dikembangkan•Evaluasi patensi jahitan

Komplikasi

• Dehisens jahitan• Hemidiafragmatik paralisis• Respiratory insuffiency• Empiema• Sub phrenic absess

22/01/2011 Hernia Diafragmatia Traumatika 26

Prognosis

• tergantung adanya dan seberapa berat trauma penyerta, dengan angka mortalitas 5,5 – 51%.

• Komplikasi kematian pada saat awal trauma disebabkan oleh trauma ditempat lain, bukan oleh karena ruptur diafragmanya, (paralisa atau inkoordinasi gerakan diafragma sering terjadi, tetapi lebih dari 50 % kondisi ini kembali membaik,

komplikasi lanjut dari ruptur diafragma yaitu herniasi usus, inkarserata, strangulasi, pericardial tamponade bahkan kematian

27Hernia Diafragmatia Traumatika22/01/2011

28Hernia Diafragmatia Traumatika22/01/2011