Post on 12-Apr-2016
description
LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN
ACUTE CORONARY SYNDROME (ACS)
DI INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
BLUD ULIN BANJARMASIN
Oleh :
Sari Dewi Intan Kumala , S. Kep
NIM. I4B111031
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
2015
LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN
ACUTE CORONARY SYNDROME (ACS)
DI INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
BLUD ULIN BANJARMASIN
Tanggal 12 s/d 17 Oktober 2015
Oleh :
Sari Dewi Intan Kumala , S. Kep
NIM. I4B111031
Banjarmasin, Oktober 2015
Mengetahui,
Pembimbing Lahan
Abdurahman Wahid, S.Kep.,Ns, M.Kep
NIP. 19831111 200812 1 002
LAPORAN PENDAHULUAN
Asuhan Keperawatan Acute Coronary Syndrome (ACS)
A. Definisi
Sindrom koroner akut (ACS) merupakan sindrom klinik penyakit jantung
koroner yang disebabkan penurunan suplai oksigen miokard secara akut atau
subakut akibat erosi serta ruptur plak aterosklerotik dan mikroembolisasi. Yang
umumnya dimasukkan dalam ACS adalah angina tak stabil (unstable angina; UA)
dan infark miokard tanpa ST-elevasi (NSTEMI). ACS dapat berkembang menjadi
infark jantung akut dengan ST-elevasi (STEMI) dan kematian mendadak. Walau
demikian, sebenarnya mekanisme patofisiologi yang terjadi adalah sama, yaitu
ruptur plak aterosklerotik, hanya saja derajat thrombosis dan emboli distal yang
diakibatkan berbeda.
B. Patofisiologi
Pada ACS terjadi iskemi miokard karena adanya plak aterosklerosis pada ar-
teri koronaria. Plak menyebabkan penyempitan pembuluh darah koroner sehingga
aliran darah berkurang dan dapat menimbulkan iskemia di miokard, menyebabkan
keluhan nyeri dada pada pasien terutama sewaktu melakukan aktivitas fisik (exer-
cise); keadaan ini disebut angina pektoris stabil atau effort angina. Bila ada ruptur
plak tersebut, terjadi reaktivasi platelet, agregasi platelet dan timbul trombus yang
dapat menyebabkan aliran darah
tiba-tiba berkurang. Bila trombus menutup seluruh lumen, aliran darah koroner
terhenti dan dapat terjadi infark jantung akut.
Dasar terjadinya ACS adalah karena ruptur plak, manifestasinya berupa
angina tak stabil (unstable angina; UA) atau infark tanpa ST-elevasi (non-ST-ele-
vation myocard infarction; NSTEMI) atau infark dengan ST-elevasi (ST-elevation
myocard infarction ;STEMI). Angina tak stabil dapat terjadi karena spasme yang
dinamai angina Prinzmetal, biasanya serangan angina terjadi waktu istirahat dan
disertai ST-elevasi. Keluhan angina juga dapat terjadi akibat anemia, tirotoksiko-
sis, hipotensi, hipoksia (secondary angina).
C. Manifestasi Klinis
1. Angina Tak Stabil
Diagnosis angina tak stabil berdasarkan adanya 3 gambaran klinik yaitu :
Angina waktu istirahat, berlangsung selama 20 menit atau lebih.
Angina yang bertambah berat (increasing angina), biasanya pada pasien
dengan angina stabil, dan tiba-tiba berubah serangan angina menjadi lebih
sering, lebih berat dan ditimbulkan oleh aktivitas yang lebih ringan.
Angina untuk pertama kali muncul (new onset angina).
2. Miokard tanpa ST-Elevasi (NSTEMI)
NSTEMI berbeda dari angina tak stabil terutama pada beratnya serangan
angina namun kedua keadaan tersebut kadang tidak dapat dibedakan. Pada
NSTEMI iskemia cukup berat sehingga menimbulkan kerusakan miokard,
walaupun cardiac marker atau enzim jantung belum meningkat sampai beberapa
jam setelah onset nyeri
3. Infark Miokard dengan ST-Elevasi (STEMI)
Pada infark jantung akut gambaran klinik biasanya lebih spesifik, nyeri dada
lebih hebat seperti ditekan benda berat, dicengkram, panas seperti terbakar; nyeri
dada dapat menjalar ke lengan kiri, bahu kiri, leher, atau rahang. Nyeri berlang-
sung dapat lebih dari 30 menit, tidak hilang dengan pemberian nitrogliserin.
Pasien berkeringat, dingin dan pucat.
Diagnosis harus tepat dan cepat supaya dapat dilakukan tindakan reperfusi se-
cepatnya baik dengan obat trombolitik atau dengan PCI, paling baik dalam waktu
sebelum 6 jam. Bila mungkin dilakukan dalam 1-2 jam pertama supaya kerusakan
akibat infark sekecil mungkin.
D. DIAGNOSIS
1. Riwayat Penyakit
Angina ialah keluhan nyeri dada waktu melakukan aktivitas fisik. Nyeri
dada pada angina berupa tekanan di dada, atau terasa panas di dada atau seperti
diperas. Nyeri dapat menjalar ke leher, bahu, punggung atau lengan. Kadang
keluhan nyeri timbul di daerah epigastrium. Keluhan-keluhan lain tidak khas
seperti lelah dan sesak napas, dada tidak enak, malah kadang tidak ada keluhan
samasekali terutama pada usia lanjut atau pasien dengan DM, sehingga mene-
gakkan diagnosis menjadi tidak mudah. Angina tak stabil yaitu angina dengan
pola nyeri dada yang berubah yaitu serangan nyeri dada lebih sering timbul, lebih
berat dari biasanya dan timbul sewaktu beraktivitas ringan. Angina yang baru per-
tama kali dan angina pada waktu istirahat
(resting angina) juga termasuk dalam angina tak stabil.
Pada infark jantung akut/STEMI nyeri dada biasanya hebat, lama biasanya >
30 menit, ka-dang ada perasaan tidak enak di dada mendahului nyeri dada berat 1-
2 minggu sebelum-nya. Biasanya disertai keringat dingin, sesak atau mual.
Adanya faktor risiko seperti merokok, kadar kolesterol tinggi, diabetes melitus,
hipertensi, riwayat penyakit jantung di keluarga juga membantu dalam diagnosis.
Diagnosis banding meliputi diseksi aorta, perikarditis, esofagitis, miokardi-
tis, pneumonia, kolesistitis dan pankreatitis.
2. Pemeriksaan Fisik
Pada angina atau unstable angina pemeriksaan fisik tidak khas, kadang tidak ada
kelainan. Kadang pasien gemuk, tekanan darah dapat normal atau tinggi, mungkin
ada hipotensi bila ada kelainan faal jantung. Kadang-kadang ada tanda gagal jan-
tung seperti tekakan vena jugularis yang me-ningkat, protodiastolic gallop, mur-
mur, atau ronki basah. Pada IMA/STEMI pemeriksaan fisik menunjukkan :
Pasien tampak sakit berat, pucat, nadi masih teratur walau kadang tidak ter-
atur karena adanya ekstrasistol
Kadang ada takikardi, biasanya menunjukkan infark luas.
Tekanan darah dapat naik karena pasien dalam keadaan distress karena
sakit.
Adanya hipotensi dapat disebabkan oleh vagotoni, dehidrasi, infark ven-
trikel kanan atau awal gagal jantung kiri.
Perlu diperhatikan apakah tekanan vena jugularis meningkat, iktus kordis
melebar, adanya bunyi jantung keempat atau ketiga (protodiastolic gallop),
adanya bising jantung, dan ronki basah.
Bila jantung membesar dengan protodiastolic gallop dan takikardi serta
ronki basah di basal yang luas mencurigakan adanya infark anterior yang
luas, sebaliknya pemeriksaan fisik masih normal, kemungkinan infark tidak
luas atau kerusakan akibat infark belum terjadi.
3. Pemeriksaan Laboratorium
Isoenzim CKMB
Enzim CKMB (creatinin kinase) akan meningkat dalam 4 jam pada infark
jantung akut dan mencapai puncaknya pada 18-24 jam dan kembali normal pada
3-4 hari. Bila normal belum tentu menyingkirkan kemungkinan infark. Pemerik-
saan pertama sensitivitasnya 35%, bila diulang sensitivitasnya naik menjadi 90-
100%. Karena itu CKMB harus diperiksa tiap 8 jam untuk 24 jam pertama. Pada
angina tak stabil CKMB tidak meningkat.
CKMB Isoform
Untuk memperbaiki kepekaan pada awal infark CKMB dengan cara elektro-
foresis diurai menjadi CKMB2 dan CKMB1. Bila rasio CKMB2 : CKMB1 lebih
dari 1,7 menunjukkan adanya permulaan infark.
Troponin
Troponin I, lebih peka dari CKMB untuk diagnosis infark jantung akut. Troponin
I meningkat dalam 3-4 jam pada infark akut dan tetap tinggi hingga 7-10 hari.
Pada angina tak stabil dapat dipakai untuk mendeteksi terjadinya infark akut atau
kematian. Troponin T sama dengan troponin I tapi tetap meninggi sampai 14 hari.
4. Pemeriksaan Radiologi Foto Toraks
Pada angina tak stabil biasanya tidak khas kecuali bila ada pembesaran jantung
karena hipertensi atau ada tanda kongesti di paru bila ada gagal jantung.
5. Pemeriksaan EKG
EKG 12 lead harus diperiksa secepat mungkin untuk memastikan diagnosis.
EKG menunjukkan adanya perubahan pada watu serangan angina, yaitu adanya
depresi segmen ST atau timbul gelombang T negatif. Kadang ada hipertrofi ven-
trikel karena hipertensi atau adanya gelombang Q karena infark lama. EKG nor-
mal belum tentu menyingkirkan adanya angina. Pada infark, perubahan EKG dim-
ulai dengan gelombang T yang tinggi, elevasi segmen ST yang disertai depresi
segmen ST di kontralateral. Misalnya elevasi segmen ST di sadapan anterior V1-
V4 maka akan terlihat depresi segmen ST di sadapan lead inferi-or II, III, dan
aVF.
Bila hanya ada depresi segmen ST atau gelombang T negatif maka pasien
mungkin hanya menderita angina tak stabil atau NSTEMI. Bila EKG normal tapi
keluhan sangat mencurigakan adanya iskemi atau infark maka perlu observasi 24
jam untuk memeriksa EKG beberapa kali untuk melihat apakah ada perubahan
gambar EKG. Elevasi segmen ST dapat juga terlihat pada aneurisma ventrikel
kiri, perikarditis, dan early repolarisation.
E. Penatalaksanaan
1. PCI
Kapan PCI lebih diutamakan dari pada fibrinolitik ?
Kemampuan untuk melakukan PCI dalam waktu 90 menit dari presentasi
ke rumah sakit
Kehadiran Q gelombang pada EKG awal
Waktu untuk presentasi> 3 jam syok kardiogenik
Gagal jantung parah
Kontraindikasi thrombolisis
Keraguan tentang diagnosis STEMI
2. Anti Platelet/Anti Trombotik
Terapi anti trombotik sangat penting dalam memperbaiki hasil dan menu-
runkan risiko kematian, STEMI, atau STEMI berulang. Saat ini kombinasi dari as-
pirin, clopidogrel, LWMH dan antagonis reseptor GP IIb/IIIa merupakan terapi
paling efektif.
Aspirin
Aspirin menghambat enzim siklooksigenase-1 dan dengan demikian pem-
bentukan tromboksan A2 (TXA2) juga dapat dihambat. Aspirin bermanfaat
menekan angka kematian dan infark pada angina tak stabil. Dosis 75-150 mg
sama efektivitasnya dengan dosis yang lebih besar. Aspirin disarankan diberikan
pada semua pasien dengan kecurigaan ACS kecuali ada kontraindikasi, dapat juga
diberikan jangka panjang.
Antagonis Reseptor ADP : Thienopiridin
Tiklopidin dan clopidogrel merupakan antagonis ADP sehingga mengham-
bat agregasi trombosit. Tiklopidin banyak digantikan oleh clopidogrel karena ser-
ing terjadi intoleransi termasuk efek gastrointestinal, alergi, bahkan netro/trom-
bositopenia. Pada trial CURE (Clopidogrel in Unstable angina to prevent Rec-
curent ischemic Events) clopidogrel diselidiki pada pasien yang juga mendapat as-
pirin (75-325 mg). Dengan loading dose 300 mg diikuti dosis pemeliharaan 75
mg/hari dalam kombinasi dengan aspirin menunjukkan penurunan kematian kar-
diovaskular, infark jantung atau stroke sebesar 20% dibandingkan hanya dengan
aspirin, baik pada pasien risiko rendah atau tinggi. Manfaat ini sudah tampak amat
dini, yaitu pada 24 jam pertama. Pada panduan ACC/AHA 2002 clopidogrel di-
masukkan dalam rekomendasi kelas I. Dapat digunakan sampai minimal 9-12 bu-
lan.
Penghambat Glikoprotein IIb/IIIa (GP IIb/IIIa)
Pemberian obat setelah pasien masuk RS (upstream use) dengan pengham-
bat GP IIa/IIIb yang bermanfaat pada pengobatan ACS bila yang diberikan adalah
eptifibatid atau tirofiban, sedangkan abxcimab tidak memberikan hasil atau
bahkan malah tidak disarankan bila pasien diobati secara konservatif. Manfaat
penghambat GP IIa/IIIb hanya pada pasien risiko tinggi khususnya bila kadar tro-
ponin positif. Abxicimab amat bermanfaat pada pasien yang menjalani PCI. Pada
panduan ACC/AHA, penghambat GP IIa/IIIb disarankan bila pasien akan men-
jalani PCI, sedang untuk pasien risiko tinggi dimana PCI tidak direncanakan,
penggunaannya tidak direkomendasikan.
Kontraindikasi Antitrombolitik
Ada riwayat trauma mayor/bedah/luka kepala dalam 3 minggu
Perdarahan Gastro Intestinal dalam 1 bulan terakhir
Kelainan darah
Stroke
Dissecting aneurisma
ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
Identitas Klien
Nama, usia, jenis kelamin, alamat, no.telepon, status pernikahan, agama,
suku, pendidikan, pekerjaan, lama bekerja, No. RM, tanggal masuk,
tanggal pengkajian, sumber informasi, nama keluarga dekat yang bias
dihubungi, status, alamat, no.telepon, pendidikan, dan pekerjaan.
Status kesehatan saat ini
Keluhan utama: nyeri dada, perasaan sulit bernapas, dan pingsan.
Riwayat penyakit sekarang (PQRST)
1) Provoking incident: nyeri setelah beraktivitas dan tidak berkurang den-
gan istirahat.
2) Quality of pain: seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau digam-
barkan klien, sifat keluhan nyeri seperti tertekan.
3) Region, radiation, relief: lokasi nyeri di daerah substernal atau nyeri di
atas pericardium. Penyebaran dapat meluas di dada. Dapat terjadi nyeri
serta ketidakmampuan bahu dan tangan.
4) Severity (scale) of pain: klien bias ditanya dengan menggunakan
rentang 0-5 dan klien akan menilai seberapa jauh rasa nyeri yang di-
rasakan. Biasanya pada saat angina skala nyeri berkisar antara 4-5
skala (0-5).
5) Time: sifat mulanya muncul (onset), gejala timbul mendadak. Lama
timbulnya (durasi) nyeri dada dikeluhkan lebih dari 15 menit. Nyeri
oleh infark miokardium dapat timbul pada waktu istirahat, biasanya
lebih parah dan berlangsung lebih lama. Gejala-gejala yang menyertai
infark miokardium meliputi dispnea, berkeringat, amsietas, dan
pingsan.
Riwayat kesehatan terdahulu
Apakah sebelumnya klien pernah menderita nyeri dada, darah tinggi, DM,
dan hiperlipidemia. Tanyakan obat-obatan yang biasa diminum oleh klien
pada masa lalu yang masih relevan. Catat adanya efek samping yang
terjadi di masa lalu. Tanyakan alergi obat dan reaksi alergi apa yang
timbul.
Riwayat keluarga
Menanyakan penyakit yang pernah dialami oleh keluarga serta bila ada
anggota keluarga yang meninggal, tanyakan penyebab kematiannya.
Penyakit jantung iskemik pada orang tua yang timbulnya pada usia muda
merupakan factor risiko utama untuk penyakit jantung iskemik pada
keturunannya.
Aktivitas/istirahat
Gejala: kelemahan, kelelahan, tidak dapat tidur, riwayat pola hidup mene-
tap, jadual olahraga tak teratur. Tanda: takikardia, dispnea pada istirahat/
kerja.
Sirkulasi
Gejala: riwayat IM sebelumnya, penyakit arteri koroner, gagal jantung ko-
roner, masalah TD, DM.
Tanda:
1) TD dapat normal atau naik/turun; perubahan postural dicatat dari tidur
sampai duduk/berdiri
2) Nadi dapat normal; penuh/tak kuat atau lemah/kuat kualitasnya dengan
pengisian kapiler lambat; tidak teratur (disritmia) mungkin terjadi.
3) Bunyi jantung ekstra (S3/S4) mungkin menunjukkan gagal jantung/
penurunan kontraktilitas atau komplian ventrikel.
4) Murmur bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot papilar
5) Friksi; dicurigai perikarditis.
6) Irama jantung dapat teratur atau tak teratur.
7) Edema, edema perifer, krekels mungkin ada dengan gagal jantung/ven-
trikel.
8) Pucat atau sianosis pada kulit, kuku dan membran mukosa.
Integritas ego
Gejala: menyangkal gejala penting, takut mati, perasaan ajal sudah dekat,
marah pada penyakit/perawatan yang ‘tak perlu’, khawatir tentang
keluarga, pekerjaan dan keuangan.
Tanda: menolak, menyangkal, cemas, kurang kontak mata, gelisah, marah,
perilaku menyerang, dan fokus pada diri sendiri/nyeri.
Eliminasi: bunyi usus normal atau menurun
Makanan/cairan
Gejala: mual, kehilangan napsu makan, bersendawa, nyeri ulu
hati/terbakar.
Tanda: penurunan turgor kulit, kulit kering/berkeringat, muntah, dan
perubahan berat badan
Hygiene: kesulitan melakukan perawatan diri
Neurosensori
Gejala: pusing, kepala berdenyut selama tidur atau saat bangun
(duduk/istirahat)
Tanda: perubahan mental dan kelemahan
Nyeri/ketidaknyamanan
Gejala:
Nyeri dada yang timbul mendadak (dapat/tidak berhubungan den-
gan aktifitas), tidak hilang dengan istirahat atau nitrogliserin.
Lokasi nyeri tipikal pada dada anterior, substernal, prekordial, da-
pat menyebar ke tangan, rahang, wajah. Tidak tertentu lokasinya
seperti epigastrium, siku, rahang, abdomen, punggung, leher
Kualitas nyeri ‘crushing’, menusuk, berat, menetap, tertekan,
seperti dapat dilihat.
Instensitas nyeri biasanya 10 pada skala 1-10, mungkin pengala-
man nyeri paling buruk yang pernah dialami.
Catatan: nyeri mungkin tak ada pada pasien pasca operasi, dengan
DM, hipertensi dan lansia.
Tanda:
Wajah meringis, perubahan postur tubuh.
Menangis, merintih, meregang, menggeliat.
Menarik diri, kehilangan kontak mata
Respon otonom: perubahan frekuensi/irama jantung, TD, perna-
pasan, warna kulit/kelembaban, kesadaran.
Pernapasan
Gejala: dispnea dengan/tanpa kerja, dispnea nocturnal, batuk
produktif/tidak produktif, riwayat merokok, penyakit pernapasan kronis
Tanda: peningkatan frekuensi pernapasan, pucat/sianosis, bunyi napas
bersih atau krekels, wheezing, sputum bersih, merah muda kental.
Interaksi social
Gejala: stress saat ini (kerja, keuangan, keluarga) dan kesulitan koping
dengan stessor yang ada (penyakit, hospitalisasi)
Tanda: kesulitan istirahat dengan tenang, respon emosi meningkat, dan
menarik diri dari keluarga
Penyuluhan/pembelajaran
Gejala: riwayat keluarga penyakit jantung/IM, DM, stroke, hipertensi,
penyakit vaskuler perifer, dan riwayat penggunaan tembakau
Pengkajian fisik
Penting untuk mendeteksi komplikasi dan harus mencakup hal-hal berikut:
Tingkat kesadaran
Nyeri dada (temuan klinik yang paling penting)
Frekwensi dan irama jantung: Disritmia dapat menunjukkan tidak
mencukupinya oksigen ke dalam miokard
Bunyi jantung: S3 dapat menjadi tanda dini ancaman gagal jantung
Tekanan darah: Diukur untuk menentukan respons nyeri dan pengobatan,
perhatian tekanan nadi, yang mungkin akan menyempit setelah serangan
miokard infark, menandakan ketidakefektifan kontraksi ventrikel
Nadi perifer: Kaji frekuensi, irama dan volume
Warna dan suhu kulit
Paru-paru: Auskultasi bidang paru pada interval yang teratur terhadap tanda-
tanda gagal ventrikel (bunyi krakles pada dasar paru)
Fungsi gastrointestinal: Kaji motilitas usus, trombosis arteri mesenterika
merupakan potensial komplikasi yang fatal
Status volume cairan: Amati haluaran urine, periksa adanya edema, adanya
tanda dini syok kardiogenik merupakan hipotensi dengan oli
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang sering terjadi antara lain:
1. Nyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan sekunder terhadap oklusi
arteri koroner
2. Ketidakefektifan pola nafas yang berhubungan dengan pengembangan paru
tidak optimal, kelebihan cairan di dalam paru akibat sekunder dari edema
paru akut
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi, irama,
konduksi elektri, penurunan preload/peningkatan tahanan vaskuler
sistemik, otot infark, kerusakan struktural
4. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran darah,
misalnya vasikonstriksi,hipovolemia, dan pembentukan troboemboli
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
oksigen miokard dengan kebutuhan, adanya iskemia/nekrotik jaringan
miokard, efek obat depresan jantung
6. Ansietas berhubungan dengan ketakutan akan kematian
7. Resiko ketidakpatuhan terhadap program perawatan diri yang berhubungan
dengan penolakan terhadap diagnosis miokard infark
C. RENCANA KEPERAWATAN
Nyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan sekunder terhadap oklusi
arteri koroner
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam nyeri
berkurang
Kriteria hasil:
Nyeri dada hilang/terkontrol
Mendemonstrasikan penggunaan teknik relaksasi
Klien tampak rileks,mudah bergerak
Intervensi:
1. Kaji keluhan pasien mengenai nyeri dada, meliputi : lokasi, radiasi, durasi
dan faktor yang mempengaruhinya.
Rasional: Data tersebut membantu menentukan penyebab dan efek nyeri
dada serta merupakan garis dasar untuk membandingkan gejala pasca
terapi.
2. Berikan istirahat fisik dengan punggung ditinggikan atau dalam kursi
kardiak. Rasional: Untuk mengurangi rasa tidak nyaman serta dispnea dan
istirahat fisik juga dapat mengurangi konsumsi oksigen jantung.
3. Kaji ulang riwayat angina sebelumnya, nyeri menyerupai angina
Rasional: Untuk membandingkan nyeri yang ada dari pola sebelumnya,
sesuai dengan identifikasi komplikasi seperti meluasnya infark, emboli
paru, atau perikarditis
4. Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri dengan segera
Rasional : Untuk memberi intervensi secara tepat sehingga mengurangi
kerusakan jaringan otot jantung yang lebih lanjut
5. Berikan lingkungan yang tenang, aktivitas perlahan, dan tindakan nyaman
Rasional: Menurunkan rangsang eksternal
6. Bantu melakukan teknik relaksasi (napas dalam/perlahan,perilaku distraksi,
visualisasi, bimbingan imajinasi
Rasional: Membantu dalam menurunkan persepsi/respon nyeri
7. Periksa tanda vital sebelum dan sesudah obat narkotik
Rasional: Hipotensi /depresi pernapasan dapat terjadi sebagai akibat
pemberian narkotik. Dimana keadaan ini dapat meningkatkan kerusakan
miokardia pada adanya kegagalan ventrikel
8. Kolaborasi dengan tim medis pemberian:
Antiangina (NTG) Rasional: Untuk mengontrol nyeri dengan efek
vasodilatasi koroner, yang meningkatkan aliran darah koroner dan perfusi
miokardia
Penyekat β (atenolol) Rasional: Untuk mengontrol nyeri melalui efek
hambatan rangsang simpatis, sehingga menurunkan fungsi jantung, TD
sistolik dan kebutuhan oksigen miokard
Preparat analgesik (Morfin Sulfat) Rasional: Untuk menurunkan nyeri
hebat, memberikan sedasi dan mengurangi kerja miokard
Pemberian oksigen bersamaan dengan analgesik Rasional: Untuk
memulihkan otot jantung dan untuk memastikan peredaan maksimum nyeri
(inhalasi oksigen menurunkan nyeri yang berkaitan dengan rendahnya
tingkat oksigen yang bersirkulasi).
Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi, irama,
konduksi elektri, penurunan preload/peningkatan tahanan vaskuler sistemik,
otot infark, kerusakan struktural
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam curah
jantung adekuat
Kriteria Hasil:
TD, curah jantung dalam batas normal
Haluaran urine adekuat
Tidak ada disritmia
Penurunan dispnea, angina
Peningkatan toleransi terhadap aktivitas
Intervensi :
1. Pantau tanda vital: frekuensi jantung, TD,nadi
Rasional: Untuk mengetahui adanya perubahan TD,nadi secara dini
sehingga memudahkan dalam melakukan intervensi karena TD dapat
meningkatkan rangsangan simpatis, kemudian turun bila curah jantung
dipengaruhi.
2. Evaluasi adanya bunyi jantung S3,S4
Rasional: Untuk megetahui adanya komplikasi pada GJK gagal mitral
untuk S3, sedangkan S4 karena iskemia miokardia, kekakuan ventrikel,
dan hipertensi pulmonal /sistemik
3. Auskultasi bunyi napas
Rasional: Untuk mengetahui adanya kongesti paru akibat penurunan
fungsi miokard
4. Berikan makanan porsi makan kecil dan mudah dikunyah, batasi asupan
kafein,kopi, coklat, cola
Rasional: Untuk menghindari kerja miokardia, bradikardi,peningkatan
frekuensi jantung
Kolaborasi:
1. Berikan oksigen sesuai indikasi
Rasional: Untuk memenuhi kebutuhan miokard, menurunkan iskemia dan
disritmia lanjut
2. Pertahankan cairan IV
Rasional: Jalur yang paten untuk pemberian obat darurat pada
disritmia/nyeri dada
3. Kaji ulang seri EKG
Rasional: Memberikan informasi sehubungan dengan kemajuan/perbaikan
infark, fungsi ventrikel, keseimbangan elektrolit, dan efek terapi obat
4. Pantau laboratorium (enzim jantung, GDA, elektrolit)
Rasional: Untuk mengetahui perbaikan/perluasan infark adanya hipoksia,
hipokalemia/hiperkalsemia
5. Berikan obat antidisritmia
Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran
darah, misalnya vasikonstriksi, hipovolemia, dan pembentukan tromboemboli
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam perfusi
jaringan efektif
Kirteria Hasil:
Kulit hangat dan kering
Nadi perifer kuat
Tanda vital dalam batas normal
Kesadran compos mentis
Keseimbangan pemasukan dan pengeluaran
Tidak edema dan nyeri
Intervensi:
1. Observasi adanya perubahan tingkat kesadaran secara tiba-tiba
Rasional: Untuk mengetahui adanya penurunan curah jantung
2. Observasi adanya pucat, sianosis, kulit dingin/lembab da raba kekuatan
nadi perifer
Rasional: Vasokontriksi sistemik diakibatkan oleh penurunan curah
jantung
3. Observasi adanya tanda Homan, eritema, edema
Rasional: Untuk mengetahui adanya trombosis vena dalam
4. Anjurkan klien untuk latihan kaki aktif/pasif
Rasional: Menurunkan stasis vena, meningkatkan aliran balik vena dan
menurunkan risiko tromboflebitis
5. Pantau pemasukan dan perubahan keluaran urine
Rasional: Penurunan/mual terus menerus dapat megakibatkan penurunan
volume sirkulasi, yang berdampak negatif pada perfusi dan fungsi organ
6. Pantau laboratorium, kreatinin, elektrolit
Rasional: Indikator dari perfusi atau fungsi organ
7. Beri obat sesuai indikasi
Heparin: Untuk menurunkan resiko tromboflebitis atau pembentukan
trombus mural
Cimetidine untuk menetralkan asam lambung dan iritasi gaster
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
oksigen miokard dengan kebutuhan, adanya iskemia/nekrotik jaringan
miokard, efek obat depresan jantung
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam klien
menunjukkan peningkatan aktivitas secara bertahap
Kriteria Hasil:
Klien dapat melakukan peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur
dengan frekuensi jantung/irama jantung dan TD dalam batas normal
Kulit teraba hangat, merah muda dan kering
Intervensi :
1. Pantau frekuensi jantung, irama, dan perubahan TD sebelum, selama, dan
sesudah beraktivitas sesuai indikasi
Rasional: Untuk menentukan tingkat aktivitas klien yang tidak
memberatkan curah jantung
2. Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas pada dasar nyeri/respon
hemodinamik, berikan aktivitas senggang yang tidak berat
Rasional: Menurunkan kerja miokard, sehingga menurunkan risiko
komplikasi
3. Anjurkan pasien untuk tidak mengejan saat defekasi
Rasional: Dengan mengejan dapat mengakibatkan manuver valsava
sehingga terjadi bradikardi, menurunnya curah jantung, takikardi dan
peningkatan TD
4. Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat akyivitas
Rasional: Aktivitas yang maju memberikan kontrol jantung, meningkatkan
regangan dan mencegah aktivitas berlebihan
5. Observasi gejala yang menunjukkan tidak toleran terhadap aktivitas
Rasional: Palpitasi, nadi tidak teratur, adanya nyeri dada atau dispnea
dapat mengindikasikan kebutuhan perubahan program oalahraga atau diet
Ansietas yang berhubungan dengan ketakutan akan kematian
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan kecemasan klien hilang
Intervensi:
1. Kaji tingkat kecemasan pasien dan keluarganya serta mekanisme koping
Rasional: Data tersebut memberikan informasi mengenai perasaan sehat
secara umum dan psikologis sehingga gejala pasca terapi dapat
dibandingkan.
2. Kaji kebutuhan bimbingan spiritual
Rasional: Jika pasien memerlukan dukungan keagamaan, konseling agama
akan membantu mengurangi kecemasan dan rasa takut.
3. Biarkan pasien dan keluarganya mengekspresikan kecemasan dan
ketakutannya
Rasional: Kecemasan yang tidak dapat dihilangkan (respons stress)
meningkatkan konsumsi oksigen jantung.
4. Manfaatkan waktu kunjungan yang fleksibel, yang memungkinkan
kehadiran keluarga untuk membantu mengurangi kecemasan pasien
Rasional: Kehadiran dukungan anggota keluarga dapat mengurangi
kecemasan pasien maupun keluarga.
5. Dukung partisipasi aktif dalam program rehabilitasi jantung
Rasional: Rehabilitasi jantung yang diresepkan dapat membantu
menghilangkan ketakutan akan kematian, dapat meningkatkan perasaan
sehat.