PEMERIKSAAN STATUS NEUROLOGIS

I. ANAMNESIS

IDENTITAS

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Status perkawinan :

No. RM :

KELUHAN UTAMA :

Onset :

Sifat :

Durasi :

Kualitas :

Kuantitas :

Faktor yang memperberat :

Faktor yang meringankan :

KELUHAN TAMBAHAN :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

RIWAYAT PENGOBATAN :

II. STATUS NEUROLOGIS

A. Keadaan Umum :

B. Kesadaran :

GCS : E : M : V :

C. Pemeriksaan Tanda Vital :

TD :

Nadi :

RR :

T :

D. Pemeriksaan Pupil :

Diameter :

Isokor/anisokor :

Refleks Cahaya Langsung :

Refleks Cahaya Tidak Langsung :

E. Pemeriksaan TRM :

Kaku Kuduk :

Laseque sign :

Kernig’s sign :

Brudzinski :

F. Pemeriksaan Nervus Kranialis :

1. Nn I ( Nn. Olfaktorius ) :

2. Nn II ( Nn. Optikus ) :

3. Nn III ( Nn. Okulomotorius ) :

4. Nn IV ( Nn. Trochlearis ) :

5. Nn V ( Nn. Trigeminus ) :

6. Nn VI ( Nn. Abdusen ) :

7. Nn VII ( Nn. Facialis ) :

8. Nn VIII ( Nn. Vestibulocochlearis ) :

9. Nn IX ( Nn. Glossofaringeus ) :

10. Nn X ( Nn. Vagus ) :

11. Nn XI ( Nn. Acessorius ) :

12. Nn XII ( Nn. Hipoglossus ) :

G. Pemeriksaan Motorik :

H. Pemeriksaan Sensorik :

I. Pemeriksaan Otonom :

J. Pemeriksaan Koordinasi :

Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosis Klinis :

Diagnosis Topik :

Diagnosis Etiologi :