Laporan Pendahuluan : KMB II

STROKE HAEMORAGIK

Di susun oleh :KELOMPOK IIIC

TAMRINC12113750

Preseptor Lahan

(...............................................)Preseptor Institusi

(.................................................)

Profesi NersProgram Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar2015

STROKE HAEMORAGIK

1. DefenisiMenurut WHO stroke adalah adanya tanda tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler (Hendro Susilo, 2000)Stroke (Penyakit Serebrovaskuler) adalah kematian jaringan otak (infark serebral) yang terjadi karena berkurangnya aliran darah dan oksigen ke otak. Stroke bisa berupa iskemik maupun perdarahan (hemoragik). Pada stroke iskemik, aliran darah ke otak terhenti karena aterosklerosis atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu pembuluh darah. Pada stroke hemoragik, pembuluh darah pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan merusaknya.

Gambar. Strok Hemorargie

2. 2. Anatomi dan Fisiologi OtakBerat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang lebih 100 triliun neuron.Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu serebrum (otak besar), serebelum (otak kecil), brainstem (batang otak) dan diensefalon.Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan korteks serebri. Masing-masing hemisfer serebri terdiri dari lobus frontalis yang merupakan area motorik primer yang bertanggung jawab untuk gerakan gerakan voluntar, lobur parietalis yang berperanan pada kegiatan memproses dan mengintegrasi informasi sensorik yang lebih tinggi tingkatnya, lobus temporalis yang merupakan area sensorik untuk impuls pendengaran dan lobus oksipitalis yang mengandung korteks penglihatan primer, menerima informasi penglihatan dan menyadari sensasi warna.Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh duramater yang menyerupai atap tenda yaitu tentorium, yang memisahkannya dari bagian posterior serebrum. Fungsi utamanya adalah sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot, serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan sikap tubuh. Bagian-bagian batang otak dari bawah ke atas adalah medula oblongata, pons dan mesensefalon (otak tengah). Medula oblongata merupakan pusat refleks yang penting untuk jantung, vasokonstriktor, pernafasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur dan muntah. Pons merupakan mata rantai penghubung yang penting pada jaras kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer serebri dan serebelum. Mesensefalon merupakan bagian pendek dari batang otak yang berisi aquedikus sylvius, beberapa traktus serabut saraf asenden dan desenden dan pusat stimulus saraf pendengaran dan penglihatan.Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus, epitalamus dan hipotalamus. Talamus merupakan stasiun penerima dan pengintegrasi subkortikal yang penting. Subtalamus fungsinya belum dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus akan menimbulkan hemibalismus yang ditandai dengan gerakan kaki atau tangan yang terhempas kuat pada satu sisi tubuh. Epitalamus berperanan pada beberapa dorongan emosi dasar seseorang. Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf otonom perifer yang menyertai ekspresi tingkah dan emosi.

Sirkulasi darah otakOtak menerima 17 % curah jantung dan menggunakan 20 % konsumsi oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya. Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan arteri vertebralis. Di dalam rongga kranium, keempat arteri ini saling berhubungan dan membentuk sistem anastomosis, yaitu sirkulus Willisi.Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis komunis kira kirasetinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke dalam tengkorak dan bercabang kira kira setinggi kiasma optikum, menjadi arteri serebri anterior dan media. Arteri serebri anterior memberi suplai darah pada struktur struktur seperti nukleus kaudatus dan putamen basal ganglia, kapsula interna, korpus kolosum dan bagian bagian (terutama medial) lobus frontalis dan parietalis serebri, termasuk korteks somestetik dan korteks motorik. Arteri serebri media mensuplai darah untuk lobus temporalis, parietalis dan frontalis korteks serebri.Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi yang sama. Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum, setinggi perbatasan pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini bersatu membentuk arteri basilaris, arteri basilaris terus berjalan sampai setinggi otak tengah, dan di sini bercabang menjadi dua membentuk sepasang arteri serebri posterior. Cabang cabang sistem vertebrobasilaris ini memperdarahi medula oblongata, pons, serebelum, otak tengah dan sebagian diensefalon. Arteri serebri posterior dan cabang cabangnya memperdarahi sebagian diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan temporalis, aparatus koklearis dan organ organ vestibular.Darah di dalam jaringan kapiler otak akan dialirkan melalui venula venula (yang tidak mempunyai nama) ke vena serta di drainase ke sinus duramatris. Dari sinus, melalui vena emisaria akan dialirkan ke vena vena ekstrakranial.3. Penyebaba. Hemoragi SerebralHemoragi dapat terjadi diluar duramater (hemoragi ekstradural) atau epidural di bawah duramater (hemoragi subdural), di ruang sub arakhnoid (hemoragi sub arachnoid) atau di dalam substansi otak (hemoragi intraserebral) Hemoragi EkstraduralHemoragi ekstradural biasanya diikuti fraktur tengkorak dengan robekan arteri tengah atau arteri meninges lain. Pasien harus diatasi dalam beberapa jam cedera untuk mempertahankan hidup Hemoragi subduralHemoragi subdural (termasuk hemoragi subdural akut) pada dasarnya sama dengan hemoragi epidural, kecuali bahwa hematom subdural biasanya jembatan vena robek. Karenanya, periode pembentukan hematoma lebih lama (interval jelas lebih lama) dan menyebabkan tekanan pada otak. Hemoragi SubarachnoidHemoragi subarachnoid dapat terjadi sebagai akibat trauma atau hipertensi, tetapi penyebab paling sering adalah kebocoran aneurisme pada area Sirkulus Willisi dan malformasi arteri venakongenital pada otak. Hemoragi IntraserebralHemoragi atau perdarahan di substansi dalam otak paling umum pada pasien dengan hipertensi dan atherosclerosis serebral, karena perubahan degeneratif, karena penyakit ini biasanya pada usia 40 s/d 70 tahun. Pada orang yang lebih muda dari 40 tahun. Hemoragi intraserebral biasanya disebabkan oleh malformasi arteri vena, hemongioblastoma dan trauma, juga disebabkan oleh type patologi arteri tertentu, adanya tumor otak dan penggunaan medikasi (antikoagulan oral, amfetamin dan berbagai obat adiktif).

4. Faktor Resiko Hipertensi, kolesterol tinggi dan obesitas. Penyakit arteri koronaria, gagal jantung kongesif, hipertrofi ventrikel kiri, abnormalitas irama (khusus fibrilasi atrium), penyakit jantung kongestif dapat menyebabkan embolisme serebral. Peningkatan hematokrit meningkatkan risiko infark serebral Diabetes dikaitkan dengan aterogenesis terakselerasi Kontrasepsi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok dan kadar esterogen tinggi). Merokok, penyalahgunaan obat (khususnya kokain) dan konsumsi alkohol5. PatofisiologiHipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola yang berdiameter 100 400 mcmeter mengalami perubahan patologik pada dinding pembuluh darah tersebut berupa hipohialinosis, nekrosis fibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe Bouchard. Arteriol arteriol daricabang-cabang lentikulostriata, cabang tembus arteriotalamus dan cabang cabang paramedian arteria vertebro basilar mengalami perubahan perubahan degeneratif yang sama. Kenaikan darah yang abrupt atau kenaikan dalam jumlah yang secara mencolok dapat menginduksi pecahnya pembuluh darah terutama pada pagi hari dan sore hari.Jika pembuluh darah tersebut pecah, maka perdarahan dapat berlanjut sampai dengan enam jam dan jika volume yang besarakan merusak struktur anatomi otak dan menimbulkan gejala klinik.Jika perdarahan yang timbul kecil ukurannya, maka massa darah hanya dapat merasuk dan menyela di antara selaput akson massa putih tanpa merusaknya. Pada keadaan ini absorbsi darah akan diikuti oleh pulihnya fungsi fungsi neurologi. Sedangkan pada perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peninggian tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen magnum.Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak.Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons.Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan menyebabkan menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak.Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron neuron di daerah yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi.Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71 % pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebal dengan volume antara 30 60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal.6. Tanda dan GejalaSebagian besar kasus terjadi secara mendadak, sangat cepat dan menyebabkan kerusakan otak dalam beberapa menit (completed stroke).Stroke bisa menjadi bertambah buruk dalam beberapa jam sampai 1 2 hari akibat bertambah luasnya jaringan otak yang mati (stroke in evolution).Perkembangan penyakit biasanya (tetapi tidak selalu) diselingi dengan periode stabil, dimana perluasan jaringan yang mati berhenti sementara atau tejadi beberapa perbaikan.Gejala yang terjadi tergantung kepada daerah otak yang terkena: Hilangnya rasa atau adanya sensasi abnormal pada lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh Kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh Hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran Penglihatan ganda Pusing Bicara tidak jelas (rero) Sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat Tidak mampu mengenali bagian dari tubuh Pergerakan yang tidak biasa Hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih Ketidakseimbangan dan terjatuh (pingsan)Kelainan neurologis yang terjadi lebih berat, lebih luas, berhubungan dengan koma atau stupor dan sifatnya menetap.Selain itu, stroke bisa menyebabkan depresi atau ketidakmampuan untuk mengendalikan emosi.Stroke bisa menyebabkan edema atau pembengkakan otak.Hal ini berbahaya karena ruang dalam tengkorak sangat terbatas.Tekanan yang timbul bisa lebih jauh merusak jaringan otak dan memperburuk kelainan neurologis, meskipun strokenya sendiri tidak bertambah luas.

7. DiagnosaDiagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan perjalanan penyakit dan hasil pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik membantu menentukan lokasi kerusakan otak. Untuk memperkuat diagnosis biasanya dilakukan pemeriksaan CT scan atau MRI. Kedua pemeriksaan tersebut juga bisa membantu menentukan penyebab dari stroke, apakah perdarahan atau tumor otak. Kadang dilakukan angiografi. Dan selanjutnya dapat terlihat:1. Scan tomografi komputer bermanfaat untuk membandingkan lesi serebrovaskular, dan lesi non vaskuler, misalnya hemoragi subdural, abses otak, tumor atau hemoragi intraserebral dapat dilihat pada CT scan. 2. Angiografi digunakan untuk membedakan lesi serebrovaskuler dengan lesi non vaskuler. Penting untuk diketahui apakah terdapat hemoragi karena informasi ini dapat membantu dokter memutuskan dibutuhkan pemberian antikoagulan atau tidak.3. Pencintraan resonan magnetik (MRI) dapat juga membantu dalam membandingkan diagnosa stroke.4. Pemeriksaan ultrasonografi atau doppler yang merupakan prosedur non invasif, sangat membantu dalam mendiagnosa sumbatan arteri karotis.5. Pemeriksaan Elektrokardiografi (EKG) dapat membantu menentukan apakah terdapat disritmia, yang dapat menyebabkan stroke, dimana ditemukannya inversi gelombang T, depresi ST, dan kenaikan serta perpanjangan QT. 6. Laboratoriuma. Peningkatan Hb & Ht terkait dengan stroke beratb. Peningkatan WBC indikasi adanya infeksi endokarditis bakterialis.c. Analisa CSF (merah) perdarahan sub arachnoid7. CT Scan mengetahui lokasi perdarahan, infark dan bekuan darah di daerah sub arachnoid8. EKG : T invertit, ST depresi dan QT elevasi dan memanjang

8. PrognosisBanyak penderita yang mengalami kesembuhan dan kembali menjalankan fungsi normalnya.Penderita lainnya mengalami kelumpuhan fisik dan mental dan tidak mampu bergerak, berbicara atau makan secara normal.Sekitar 50% penderita yang mengalami kelumpuhan separuh badan dan gejala berat lainnya, bisa kembali memenuhi kebutuhan dasarnya sendiri.Mereka bisa berfikir dengan jernih dan berjalan dengan baik, meskipun penggunaan lengan atau tungkai yang terkena agak terbatas.Sekitar 20% penderita meninggal di rumah sakit.Yang berbahaya adalah stroke yang disertai dengan penurunan kesadaran dan gangguan pernafasan atau gangguan fungsi jantung. Kelainan neurologis yang menetap setelah enam bulan cenderung akan terus menetap, meskipun beberapa mengalami perbaikan.9. PengobatanBiasanya diberikan oksigen dan dipasang infus untuk memasukkan cairan dan zat makanan. Pada stroke in evolution diberikan antikoagulan (misalnya heparin), tetapi obat ini tidak diberikan jika telah terjadi completed stroke. Antikoagulan juga biasanya tidak diberikan kepada penderita tekanan darah tinggi dan tidak pernah diberikan kepada penderita dengan perdarahan otak karena akan menambah resiko terjadinya perdarahan ke dalam otak. Penelitian terakhir menunjukkan bahwa kelumpuhan dan gejala lainnya bisa dicegah atau dipulihkan jika obat tertentu yang berfungsi menghancurkan bekuan darah (misalnya streptokinase atau plasminogen jaringan) diberikan dalam waktu tiga jam setelah timbulnya stroke.Segera dilakukan pemeriksaan untuk menentukan bahwa penyebabnya adalah bekuan darah dan bukan perdarahan, yang tidak bisa diatasi dengan obat penghancur bekuan darah. Pada completed stroke, beberapa jaringan otak telah mati memperbaiki aliran darah ke daerah tersebut tidak akan dapat mengembalikan fungsinya. Karena itu biasanya tidak dilakukan pembedahan. Tetapi pengangkatan sumbatan setelah stroke ringan atau transient ischemic attack, bisa mengurangi resiko terjadinya stroke di masa yang akan datang. Untuk mengurangi pembengkakan dan tekanan di dalam otak pada penderita stroke akut, biasanya diberikan manitol atau kortikosteroid.Penderita stroke yang sangat berat mungkin memerlukan respirator untuk mempertahankan pernafasan yang adekuat.Diberikan perhatian khusus kepada fungsi kandung kemih, saluran pencernaan dan kulit (untuk mencegah timbulnya luka di kulit karena penekanan).Kelainan yang menyertai stroke (misalnya gagal jantung, irama jantung yang tidak teratur, tekanan darah tinggi dan infeksi paru-paru) harus diobati.Setelah serangan stroke, biasanya terjadi perubahan suasana hati (terutama depresi), yang bisa diatasi dengan obat-obatan atau terapi psikis.

10. RehabiitasiRehabilitasi intensif bisa membantu penderita untuk belajar mengatasi kelumpuhan/kecacatan karena kelainan fungsi sebagian jaringan otak.Bagian otak lainnya kadang bisa menggantikan fungsi yang sebelumnya dijalankan oleh bagian otak yang mengalami kerusakan.Rehabilitasi segera dimulai setelah tekanan darah, denyut nadi dan pernafasan penderita stabil. Dilakukan latihan untuk mempertahankan kekuatan otot, mencegah kontraksi otot dan luka karena penekanan (akibat berbaring terlalu lama) dan latihan berjalan serta berbicara.

11. Dieta. Klien dengan gangguan serebrovaskular beresiko tinggi terhadap aspirasi, sumbatan jalan nafas dan muntah, sehingga tidak diberikan makanan melalui oral pada 24 48 jam pertama. b. Jika klien tidak dapat makan atau minum setelah 48 jam, maka alternatif pemberian makanan dengan menggunakan selang makanan.

Konsep Dasar Keperawatan StrokeData Dasar Pengkajian Pasien1. Aktifitas/ istirahatGejala:Merasa kesulitan untuk melakukan aktifitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysisTanda:Gangguan tonus otot (flaksid, spastis), paralitik (hemiplegia), dan terjadi kelemahan umum, gangguan penglihatan dan tingkat kesadaran2. SirkulasiGejala:Adanya penyakit gangguan jantung (MI, endokarditis, PJK, bakterial)Tanda:Hipertensi arterial, disritmia pada EKG, desiran pada karotis, femoralis dan A. Iliaka3. EliminasiGejala:Perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urin, anuriaTanda:Distensi abdomen, bising usus negative4. Makanan/cairanGejala:Napsu makan hilang, mual muntah selama fase akut, kehilangan sensasi pada lidah, pipi, dispagia, adanya riwayat DM, peningkatan lemak dalam darahTanda:Kesulitan menelan, obesitas5. NeurosensoriGejala:Sinkop/pusing, sakit kepala, kelemahan/kesemutan, penurunan fungsi penglihatan, kehilangan rangsang sensorik kontralateral (pada sisi tubuh yang berlawanan pada ekstremitas dan kadang-kadang pada ipsilateral (yang satu sisi) pada wajahTanda:Tingkat kesadaran; biasanya terjadi koma pada tahap awal hemragik, gangguan tingkah laku; lethargi, kelemahan/paralysis, afasia6. Nyeri/kenyamananGejala:Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda (karena a. carotis yang terkena)Tanda:Gelisah, ketegangan pada otot7. PernapasanGejala:Merokok (faktor risiko)Tanda:Ketidakmampuan menelan/batuk/hambatan jalan napas, suara napas terdengar/ronhki (aspirasi sekresi), napas tidak teratur8. KeamananTanda:Kesulitan dalam menelan, tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi sendiri, hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit9. Interaksi SosialTanda:Masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi10. PenyuluhanGejala:Adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke (faktor risiko), pemakaian kontrasepsi oral, kecanduan alkohol2. Tujuan Pemulangan1. Fungsi serebral membaik/meningkat, penurunan fungsi neurologis dapat diminimalkan2. Komplikasi dapat dicegah atau diminimalkan3. Proses dan prognosis penyakit serta pengobatannya dapat dipahami.

3. Diagnosa Keperawatan, Rencana Dan Rasional1. Perubahan perfusi serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah; gangguan oklusif, hemoragik,; vasospasme serebral, edema serebrala. Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan keadaan/penyebab penurunan perfusi jaringan serebralRasional : Mempengaruhi penetapan intervensi dan sebagai acuan kewaspadaan bila tiba-tiba terjadinya penurunan kesadaran.b. Pantau/ catat status neurologis sesering mungkinRasional : Mengetahui lokasi, luas dan resolusi kerusakan SSP.c. Pantau tanda-tanda vitalRasional : Bradicardi dapat terjadi sebagai akibat adanya kerusakan otak, ketidak teraturan pernapasan dapat memberikan gambaran lokasi kerusakan serebral/peningkatan TIKd. Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomisRasional:Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi serebral.e. Pertahankan tirah baringRasional : Aktifitas/stimulasi yang kontinyu dapat meningkatkan TIKf. Berikan oksigen sesuai indikasiRasional : Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral dan tekanan meningkat/terbentuknya udemag. Berikan obat sesuai indikasiRasional : Secara umum fungsi farmakologis dari obat yang diberikan pada kasus stroke berfungsi untuk meningkatkan aliran darah cerebral misalnya dengan mencegah pembentukan emboli, mengurangi udema dan hipertensi2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan, paraestesia; flaksid/paralysis spastis, kerusakan perceptuala. Kaji kemampuan secara fungsional/luasnya kerusakan awalRasional : Memberikan informasi mengenai derajat pemulihan yang klien lalu dan membantu dalam menentukan intervensi selanjutnyab. Ubah posisi minimal setiap 2 jam (terlentang, miring)Rasional : Menurunkan risiko terjadinya trauma/iskemia jaringanc. Lakukan latihan gerak aktif/pasif secara bertahapRasional : Meminimalkan atropi otot, meningkatkan sirkulasi dan mencegah kontraktur.d. Tinggikan tangan dan kepalaRasional : Mempengaruhi penetapan intervensi dan sebagai acuan kewaspadaan bila tiba-tiba terjadinya penurunan kesadaran.e. Konsultasikan dengan ahli fisoterapi secara aktif, latihan dan ambulasi pasienRasional : Program khusus dapat dikembangkan dalam menjaga keseimbangan, koordinasi dan kekuatan3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi serebral; kerusakan neuromuscular, kehilangan tonus/kontrol otot, kelelahan umum1. Kaji tipe/derajat disfungsi seperti pasien tidak tampak memahami kata atau mengalami kesulitan berbicara atau membuat pengertianRasional : Membentu menemukan daerah dan derajat kerusakan serebral yang terjadi dan kesulitan pasien dalam beberapa tahap proses komunikasi1. Mintalah pasien untuk mengikuti perintah sederhana (seperti buka mata atau tunjuk pintu) ulangi dengan kalimat/ kata yang sederhanaRasional : Melakukan penilaian terhadap kerusakan sensorik (afasia sensorik).1. Tunjukkan objek dan minta pasien untuk menyebutkan nama bendaRasional : Melakukan penilaian terhadap kerusakan motorik (afasuia motorik).

4. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan sirkulasi serebral; keruskan neuromuscular, kehilangan tonus/kontrol otot, kelelahan umum, nyeri, depresia. Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan (dengan menggunakan skala 0-4) untuk melakukan kebutuhan sehari hari Rasional : Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individualb. Hindari melakukan sesuatu untuk klien, yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhanRasional : Pasien mungkin terjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi adalah penting bagi pasien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri sendiri untuk mempertahankan diri sendiri dan meningkatkan pemulihanc. Sadari prilaku/ aktifitas impulsif karena gangguan dalam mengambil keputusanRasional : Dapat menunjukkan kebutuhan intervensi dan pengawasan tambahan untuk meningkatkan keamanan kliend. Pertahankan dukungan, sikap yang tegas. Beri klien waktu yang cukup untuk mengerjakan tugasnyaRasional : Pasien memerlukan empati tapi perlu untuk mengetahui pemberi asuhan yang akan membantu pasien secara konsisten5. Risiko tinggi terhadap/kerusakan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuscular/perseptuala. Tinjau ulang kemampuan menelan klien secara individual, catat luasnya paralysis fasial, gangguan lidah, kemampuan untuk melindungi jalan napas.Rasional : Pilihan rute makanan ditentukan oleh faktor inib. Letakkan pasien pada posisi duduk/tegak selama makanRasional : Menggunakan gravitasi untuk memudahkan proses menelan dan menurunkan risiko terjadinya aspirasic. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika diperlukanRasional : Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskulerd. Berikan makan dengan perlahan pada lingkungan yang tenangRasional : Pasien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi/gangguan dari luare. Anjurkan pasien untuk menggunakan sedotan untuk meminum cairanRasional : Menguatkan otot fasial dan otot menelan dan menurunkan risiko tersedakf. Kolaborasi tentang pemberian cairan melalui IVFD dan/atau makanan melalui selangRasional : Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika pasien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulutnya6. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan, keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi, tidak mengenal sumber-sumber informasia. Evaluasi tipe/derajat dari gangguan persepsi sensoriRasional : Defisit mempengaruhi pilihan metode pengajaran dan isi/kompleksitas instruksib. Kaji tingkat pengetahuan pasien/orang terdekat tentang : Faktor risiko, faktor pencetus, perawatan tindak lanjut dirumahRasional : Perlu untuk pembuatan rencana instruksi individu, mengidentifikasi secara verbal kesalahpahaman dan memberikan penjelasanc. Berikan informasi dalam bentuk belajar yang bervariasi misalnya leaflet tentang :1) Faktor risikob. Faktor pencetusc. Perawatan tindak lanjut dirumahRasional : Penggunaan metode belajar yang bermacam-macam meningkatkan penyerapan materi 2. Dorong penguatan faktor risiko, pembatasan diet, aktifitas seksual dan gejala yang memerlukan perhatian medisRasional : Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mencakup informasi dan mengasumsi kontrol/partisipasi dalam program rehabilitasi3. Identifikasi sumber-sumber yang ada dimasyarakat seperti klub jantung sehat atau program pendukung lainnyaRasional : Meningkatkan kemampuan koping dan meningkatkan penanganan dirumah dan penyesuaian terhadap kerusakan7. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan defisit neurologis/stress psikologisa. Evaluasi adanya gangguan penglihatanRasional : Munculnya gangguan penglihatan dapat bertambah negatif terhadap kemampuan klien untuk menerima lingkungan dan mempelajari kembali keterampilan motorik dan meningkatkan risiko terjadinya cederab. Ciptakan lingkungan yang aman, pindahkan perabot yang membahayakanRasional : Menurunkan/membatasi jumlah stimulasi penglihatan yang mungkin dapat menimbulkan kebingungan terhadap interpretasi lingkungan : menurunkan risiko terjadinya kecelakaanc. Kaji kesadaran sensorik seperti membedakan panas dingin, tajam tumpul, posisi bagian tubuh, rasa persendianRasional :Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan kerusakan perasaan kinetik berpengaruh buruk terhadap keseimbangan/poisi tubuh dan kesesuaian gerakan yang mengganggu ambulasi, meningkatkan risiko terjadinya traumad. Lindungi pasien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya lingkungan yang membahayakanRasional :Meningkatkan keamanan pasien yang menurunkan risiko terjadinya traumae. Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan, seperti berikan pasien suatu benda untuk menyentuh, meraba. Biarkan pasien menyentuh dinding/batas-batas yang lainnyaRasional :Membantu melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan interpretasi stimulasi. Membantu pasiuen untuk mengorientasikan bagian dirinya dan kekuatan pengunaan dari daerah yang terpengaruhf. Hilangkaan kebisingan/stimulasi eksternal yang berlebihan sesuai kebutuhanRasional : Menurunkan ansietas dan respon emosi yang berlebihan/kebingungan yang berhubungan sensori yang berlebihang. Bicara dengan tenang, perlahan dengan menggunakan kalimat yang pendek, pertahankan kontak mata Rasional :Pasien mungkin mengalami keterbatasan dalam rentang perhatian atau masalah pemahaman. Ini dapat membantu pasien untuk berkomunikasi

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall, 2000, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta.

Doenges, M.E.,Moorhouse M.F.,Geissler A.C., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta.

Guyton & hall, Buku Ajar Fisiologi Keperawatan, Edisi 11, Jakarta-Indonesia, EGC.

Susilo, Hendro, 2000, Simposium Stroke, Patofisiologi Dan Penanganan Stroke, Suatu Pendekatan Baru Millenium III, Bangkalan.

Wilkinson & Ahern, (2014). Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 9; Diagnosis Nanda, Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC. Edisi Revisi, Jakarta-Indonesia, EGC.

Williams L & Wilkins, (2012), Kapita Selekta Penyakit dengan Implikasi Keperawatan, edisi 2, Jakarta-Indonesia, EGC.