ASKEP PJK (Penyakit Jantung Koroner )

of 51 /51
KONSEP DASAR PENYAKIT JANTUNG KORONER A. PENGERTIAN PENYAKIT JANTUNG KORONER Penyakit Jantung Koroner adalah salah satu akibat utama arteriosklerosis (pengerasan pembuluh darah nadi) yang dikenal sebagai atherosklerosis. Pada keadaan ini pembuluh darah nadi menyempit karena terjadi endapan-endapan lemak (atheroma dan plaques) pada didindingnya. Penyakit Jantung Koroner (PJK) ialah penyakit jantung yang terutama disebabkan karena penyempitan arteri koronaria akiba tproses aterosklerosis atau spasme atau kombinasi keduanya. Pembuluh darah koroner merupakan penyalur aliran darah (membawa 02 dan makanan yang dibutuhkan miokard agar dapat berfusi dengan baik. Angina pektoris adalah suatu sindroma kronis dimana klien mendapat serangan sakit dada yang khas yaitu seperti ditekan, atau terasa berat di dada yang seringkali menjalar ke lengan sebelah kiri yang timbul pada waktu aktifitas dan segera hilang bila aktifitas berhenti. Infark miokard akut terjadi ketika iskemia miokard,yang biasanya timbul sebagai akibat

description

please rate

Transcript of ASKEP PJK (Penyakit Jantung Koroner )

Page 1: ASKEP PJK (Penyakit Jantung Koroner )

KONSEP DASAR

PENYAKIT JANTUNG KORONER

A. PENGERTIAN PENYAKIT JANTUNG KORONER

Penyakit Jantung Koroner adalah salah satu akibat utama

arteriosklerosis (pengerasan pembuluh darah nadi) yang dikenal sebagai

atherosklerosis. Pada keadaan ini pembuluh darah nadi menyempit karena

terjadi endapan-endapan lemak (atheroma dan plaques) pada didindingnya.

Penyakit Jantung Koroner (PJK) ialah penyakit jantung yang

terutama disebabkan karena penyempitan arteri koronaria akiba tproses

aterosklerosis atau spasme atau kombinasi keduanya.

Pembuluh darah koroner merupakan penyalur aliran darah

(membawa 02 dan makanan yang dibutuhkan miokard agar dapat berfusi

dengan baik.

Angina pektoris adalah suatu sindroma kronis dimana klien

mendapat serangan sakit dada yang khas yaitu seperti ditekan, atau terasa

berat di dada yang seringkali menjalar ke lengan sebelah kiri yang timbul

pada waktu aktifitas dan segera hilang bila aktifitas berhenti.

Infark miokard akut terjadi ketika iskemia miokard,yang biasanya

timbul sebagai akibat penyakit aterosklerosis arteri koroner, cukup untuk

menghasilkan nekrosis inversibel otot jantung.

B. ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI

1. ETIOLOGI

Penyakit jantung koroner dapat disebabkan oleh beberapa hal :

a. Penyempitan (stenosis) dan penciutan (spasme) arteri

koronaria, tetapi penyempitan bertahap akan

memungkinkan berkembangnya kolateral yang cukup

sebagai pengganti.

b. Aterosklerosis, menyebabkan sekitar 98% kasus PJK.

Page 2: ASKEP PJK (Penyakit Jantung Koroner )

c. Penyempitan arteri koronaria pada sifilis, aortitis takayasu,

berbagai jenis arteritis yang mengenai arteri coronaria, dll.

Faktor Resiko

Faktor resiko ada yang dapat dimodifikasi ada yang tidak dapat

dimodifikasi

1. Faktor risiko yang dapat dimodifikasi :

a) Merokok

Merokok dapat merangsang proses aterosklerosis

karena efek langsung pada dinding arteri, karbon

monoksida menyebabkan hipoksia arteri, nikotin

menyebabkan mobilisasi katekolamin yang menimbulkan

reaksitrombosit, glikoprotein tembakau dapat menimbulkan

reaksi hipersensitifitas dinding arteri.

b) Hiperlipoproteinemia

DM, obesitas dan hiperlipoproteinemia behubungan

dengan pengendapan lemak.

c) Hiperkolesterolemia

Kolesterol, lemak dan substansi lainnya dapat

menyebabkan penebalan dinding pembuluh darah arteri,

sehingga lumen dari pembuluh darah tersebut menyempit

dan proses ini disebut aterosklerosis.

d) Hipertensi

Peningkatan tekanan darah merupakan beban yang

berat untuk jantung, sehingga menyebabkan hipertropi

ventrikel kiri atau pembesaran ventrikel kiri

(faktormiokard). Serta tekanan darah yang tinggi

menimbulkan trauma langsung terhadap dinding pembuluh

darah arteri koronaria, sehingga memudahkan terjadinya

aterosklerosis koroner (factor koroner).

Page 3: ASKEP PJK (Penyakit Jantung Koroner )

e) Diabetes mellitus

Intoleransi terhadap glukosa sejak dulu telah

diketahui sebagai predisposisi penyakit pembuluh darah.

f) Obesitas dan sindrom metabolic

Obesitas adalah kelebihan jumlah lemak tubuh > 19

% pada laki laki dan > 21 % pada perempuan. Obesitas juga

dapat meningkatkan kadar kolesterol dan LDL kolesterol.

Resiko PJK akan jelas meningkat bila BB mulai melebihi

20% dari BB ideal.

1. Inaktifitas fisik

2. Perubahan keadaan sosial dan stress

Penelitian Supargo dkk (1981-1985) di FKUI menunjukkan

orang yang stress satu setengah kali lebih besar

mendapatkan resiko PJK. Stress disamping dapat

menaikkan tekanan darah juga dapat meningkatkan kadar

kolesterol darah.

g) Kelenjar tiroid yang kurang aktif.

Hipotiroid / hiposekresi terjadi bila kelenjar tiroid kurang

mengeluarkan sekret pada waktu bayi, sehingga

menyebabkan kretinisme atau terhambatnya pertumbuhan

tubuh.Pada orang dewasa mengakibatkan mixodema, proses

metabolik mundur dan terdapat kecenderungan untuk

bertambah berat dan gerakan lamban.

2. Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi :

a. Usia

Resiko PJK meningkat dengan bertambahnya usia;

penyakit yang serius jarang terjadi sebelum usia 40 tahun.

Tetapi hubungan antara usia dan timbulnya penyakit

mungkin hanya mencerminkan lebih panjangnya lama

paparan terhadap faktor-faktor pemicu.

Page 4: ASKEP PJK (Penyakit Jantung Koroner )

b. Jenis kelamin laki-laki

Wanita agaknya relative kebal terhadap penyakit ini

sampai menopause, kemudian menjadi sama rentannya

seperti pria; diduga karena adanya efek perlindungan

esterogen.

c. Riwayat keluarga

Riwayat keluarga yang positif terhadap PJK

(saudara atau orang tua yang menderita penyakit ini

sebelum usia 50 tahun) meningkatkan timbulnya

aterosklerosis prematur. Pentingnya pengaruh genetic dan

lingkungan masih belum diketahui. Tetapi, riwayat

keluarga dapat juga mencerminkan komponen lingkungan

yang kuat, seperti misalnya gaya hidup yang menimbulkan

stress atau obesitas.

2. PATOFISIOLOGI

Penyakit Jantung Koroner sering terjadi pada orang yang

memiliki satu atau lebih faktor resiko seperti: obesitas, merokok,

hipertensi, dll. Faktor-faktor ini menyebabkan interaksi fibrin dan

patelet sehingga menimbulkan cidera endotel pembuluh darah

koroner. Interaksi tersebut menyebabkan invasi dan akumulasi lipid

yang akan membentuk plak fibrosa. Timbunan plak menimbulkan

lesi komplikata yang dapat menimbulkan tekanan pada pembuluh

darah dan apabila rupture dapat terjadi thrombus. Thrombus yang

menyumbat pembuluh darah menyebabkan aliran darah berkurang,

sehingga suplai O2 yang diangkut darah kejaringan miokardium

berkurang yang berakibatpenumpukan asam laktat. Asam laktat

yang meningkat menyebabkan nyeri dan perubahan PH

endokardium yang menyebabkan perubahanelektro fisiologi

endokardium, yang pada akhirnya menyebabkan perubahan sistem

konduksi jantung sehingga jantung mengalami disritmia.Iskemik

yang berlangsung lebih dari 30 menit menyebabkan kerusakan otot

Page 5: ASKEP PJK (Penyakit Jantung Koroner )

jantung yang ireversibel dan kematian otot jantung (infark).

Miokardium yang mengalami kerusakan otot jantung atau nekrosis

tidak lagi dapat memenuhi fungsi kontraksi dan menyebabkan

keluarnya enzim dari intrasel ke pembuluh darah yang dapat

dideteksi dengan pemeriksaan laboratorium. Otot jantung yang

infark mengalami perubahan selama penyembuhan. Mula-mula otot

jantung yang mengalami infark tampak memar dan siarotik karena

darah di daerah sel tersebut berhenti.

            Dalam jangka waktu 2-4 jam timbul oedem sel-sel dan

terjadi respon peradangan yang disertai infiltrasi leukosit.Infark

miokardium akan menyebabkan fungsi vertrikel terganggu karena

otot kehilangan daya kontraksi. sedang otot yang iskemik

disekitarnya juga mengalami gangguan dalam daya kontraksi

secara fungsional infark miokardium akan mengakibatkan

perubahan-perubahan pada daya kontraksi, gerakan dinding

abnormal, penurunan stroke volume, pengurangan ejeksi

peningkatan volume akhir sistolik dan penurunan volume akhir

diastolik vertrikel.Keadaan tersebut diatas menyebabkan kegagalan

jantung dalam memompa darah (jatuh dalam dekompensasi kordis)

dan efek jantung ke belakang adalah terjadinya akumulasi cairan

yang menyebabkan terjadinya oedem

Paru-paru dengan manifestasi sesak nafas. Sedangkan efek

ke depan terjadinya penurunan COP sehingga suplay darah dan

oksigen sistemik tidak adekuat sehingga menyebabkan kelelahan.

Bila terjadi peningkatan kebutuhan jaringan aliran yang tadinya

mencukupi menjadi berkurang.

Hal ini akan menyebabkan hipoksia jaringan yang akan

menghasilkan peningkatan hasil metabolisme misalnya asam laktat.

Akan menimbulkan manifestasi klinis nyeri dada, rasa berat, rasa

tertekan, panas, rasa tercekik, tak enak dada, capek kadang –

kadang seperti masuk angin. Manifestasi angina yang timbul

setelah aktivitas fisik disebut effort angina. Gradasi beratnya nyeri

Page 6: ASKEP PJK (Penyakit Jantung Koroner )

dada telah dibuat oleh Canadian Cardiovascular Societyf sebagai

berikut:

1.      Angina Pektoris stabil

Disebut juga angina klasik, terjadi jika arteri koroner yang

arterosklerotik tidak dapat berdilatasi untuk meningkatkan

alirannya sewaktu kebutuhan oksigen meningkat.

Peningkatan kerja jantung dapat menyertai aktivitas

misalnya berolah raga atau naik tangga.

a. Awitan secara klasik berkaitan dengan latihan

atau aktifitas yang meningkatkan kebutuhan

oksigen niokard

b. Nyeri segera hilang dengan istirahat atau

penghentian aktifitas

c. Durasi nyeri 3-15 menit

2.      Angina Pektoris tidak stabil (Angina pra infark; Angina

kresendo)

Adalah kombinasi angina stabil dengan angina prinzmetal,

dijumpai pada individu dengan perburukan penyakit arteri

koroner. Angina ini biasanya menyertai peningkatan

beban kerja jantung. Hal ini tampaknya terjadi akibat

arterosklerosis koroner, yang ditandai oleh trombus yang

tumbuh dan mudah mengalami spasme.

a. Durasi serangan dapat timbul lebih lama dari

angina pektoris stabil

b. Pencetus dapat terjadi pada keadaan istirahat atau

pada tigkat aktifitas ringan

c. Kurang responsive terhadap nitrat

d. Lebih sering ditemukan depresisegmen ST

e. Dapat disebabkan oleh ruptur plak aterosklerosis,

spasmus, trombus atau trombosit yang

beragregasi

Page 7: ASKEP PJK (Penyakit Jantung Koroner )

3.      Angina Prinzmental (Angina Varian: Istrahat)

Angina yang terjadi karena spasme arteri koronaria.

Berhubungan dengan risiko tinggi terjadinya infark

a. Sakit dada atau nyeri timbul pada waktu istirahat,

seringkali pagi hari

b. Nyeri disebabkan karena spasmus pembuluh

koroneraterosklerotik

c. EKG menunjukkan elevasi segmen ST

d. Cenderung berkembang menjadi infark miokard

akut

e. Dapat menjadi aritmia

          

Page 8: ASKEP PJK (Penyakit Jantung Koroner )

C. TANDA DAN GEJALA KLINIS

1. Gejala PJK

a. Beberapa hari atau minggu sebelumnya tubuh terasa tidak

bertenaga, dada tidak enak, waktu olahraga atau bergerak

jantung berdenyut keras, napas tersengal-sengal, kadang-

kadang disertai mual, muntah dan tubuh mengeluarkan banyak

keringat.

b. Nyeri dada , Sakit dada kiri (angina) dan nyeri terasa berasal

dari dalam. Nyeri dada yang dirasakan pasien juga bermacam-

macam seperti ditusuk-tusuk, terbakar, tertimpa benda berat,

disayat, panas. Nyeri dada dirasakan di dada kiri disertai

penjalaran ke lengan kiri, nyeri di ulu hati, dada kanan, nyeri

dada yang menembus hingga punggung, bahkan ke rahang dan

leher.

c. Jantung berdebar (denyut nadi cepat).

d. Keringat dingin

e. Tenaga dan pikiran menjadi lemah, ketakutan yang tidak ada

alasannya, perasaan mau mati saja.

f. Tekanan darah rendah atau stroke

g. Dalam kondisi sakit :

a. Sakit nyeri terutama di dada sebelah kiri tulang bagian

atas dan tengah sampai ke   telapak tangan. Terjadinya

sewaktu dalam keadaan tenang

b. Kadar trigliserida yang sangat tinggi (sampai 800 mg/dl

atau lebih) bisa menyebabkan pembesaran hati dan

limpa dan gejala-gejala dari pankreatitis (misalnya

nyeri perut yang hebat).

Page 9: ASKEP PJK (Penyakit Jantung Koroner )

2. Tanda PJK

a. Biasanya kadar lemak yang tinggi tidak menimbulkan gejala.

Kadang-kadang, jika kadarnya sangat tinggi, endapan lemak

akan membentuk suatu penumpukan lemak yang disebut

xantoma di dalam tendo (urat daging) dan di dalam kulit.

b. Demam, suhu tubuh umumnya sekitar 38°C

c. Mual-mual dan muntah, perut bagian atas kembung dan sakit

d. Muka pucat pasi

e. Kulit menjadi basah dan dingin badan bersimbah peluh

f. Gerakan menjadi lamban (kurang semangat)

g. Sesak nafas

h. Cemas dan gelisah

Page 10: ASKEP PJK (Penyakit Jantung Koroner )

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PENYAKIT JANTUNG KORONER

1. PENGKAJIAN

Merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan. Tahap

pengkajian terdiri dari tiga kegiatan yaitu pengumpulan data,pengelompokan

data dan perumusan diagnosa keperawatan.

A. Pengumpulan data

1. Identitas klien

Meliputi nama pasien, umur, jenis kelamin, suku bangsa,

pekerjaan, pendidikan, alamat, tanggal MRS dan diagnosa medis.

2. Keluhan utama

Pada klien dengan penyakit jantung koroner biasanya klien

mengeluh nyeri khas angina yaitu dada retrostenal kurang lebih 5-15

menit, terasa berat, tertekan seperti di cengkram dan panas

3. Riwayat kesehatan

a. Riwayat kesehatan lalu

Dalam hal ini yang perlu dikaji atau di tanyakan

pada klien antara lain apakah klien pernah menderita

hipewrtensi atau diabetes millitus, infark miokard atau

penyakit jantung koroner itu sendiri sebelumnya. Serta

ditanyakan apakah pernah MRS sebelumnya.

b. Riwayat kesehatan keluarga

Mengkaji pada keluarga, apakah didalam

keluarga ada yang menderita penyakit yang diderita oleh

Page 11: ASKEP PJK (Penyakit Jantung Koroner )

klien atau tidak, atau apakah didalam keluarga mempunyai

riwayat penyakit menular atau menurun

c. Riwayat kesehatan sekarang

Dalam mengkaji hal ini menggunakan analisa

systom PQRST. Untuk membantu klien dalam

mengutamakan masalah keluannya secara lengkap. Pada

klien PJK umumnya mengalami nyeri dada dan sesak nafas.

4. Pola-pola fungsi kesehatan

a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Dalam hal ini yang perlu dikaji adalah apakah klien

menerti tentang penyakit dan dibawa kemana bila sedang

sakit,serta tanyakan pada klien bagaiamana klien merawat

kebersihan badannya .

b. Pola nutrisi dan metabolisme

Pada klien dengan Penyakit Jantung Koronerbiasanya

kehilangan nafsu makan ,mual dan muntah sehingga

mengalami penurunan berat badan .

c. Pola eliminasi

Perlu dikaji berapa kali BAB nya perhari bagaimana

konsistensi warna dan baunya juga berapa kali BAK berapa

jumlahnya baik sebelum atau pada saat MRS.

d. Pola istirahat dan tidur

Biasanya pada klien PJK mengalami gangguan sulit tidur

karena nyeri dada yang timbul dengan tiba-tiba.

e. Pola aktifitas dan latihan

Pada klien PJK biasanya mengalami

gangguandalam melaksanakan aktivitas karena

nyeri,dispnea dan takikardi.

f. Pola persepsi dan konsep diri

Page 12: ASKEP PJK (Penyakit Jantung Koroner )

Pada klien PJK mempunyai perasaan tidak

berdaya ,tidak punya harapan tidak punya kekuatan dan

dapat memperlihatkan penolakan, cemas, takut, marah,

sensitif dan perubahan kepribadian

g. Pola sensori dan kognitif.

Dalam hal ini klien dengan PJK pola sensori normal

meliputi panca indera tetapi terdapat perasaan nyeri yang

hebatdengan tiba-tiba.

h. Pola reproduksi sexual

Pada klien PJK pola reproduksinya tidak mengalami

gangguan.

i. Pola hubungan peran

Pada klien PJK biasanya hubungan peran dengan orang

lain baik dan bisa berinteraksi dengan orang lain.

j. Pola pwnanggulangan setres

Pada klien PJK biasanya akan mengalami stres karena

cemas takut dan marah. Cara penanggulangannya dengan

cara mengungkapkannya pada orang terdekat atau perawat

atau juga dengan cara marah.

k. Pola tata nilai dan kepercayaan

Klien akan selalu berdoa demi keselamatan dirinya

sehingga pelu bantuan moral dari orang-orangyang

disekelilingnya.

5.   Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum

Keadaan umum klien mulai pada saat pertama kali bertemu

dengan klien dilanjutkan mengukur tanda-tand vital. Kesadaran

klien juga diamati apakah kompos mentis, apatis, samnolen,

delirium, semi koma atau koma. Keadaan sakit juga diamati

apakah sedang, berat, ringan atau tampak tidak sakit.

Page 13: ASKEP PJK (Penyakit Jantung Koroner )

b. Kulit, rambut, kuku

Pada klien PJK mengeluh nyeri pada kulit, rambut tipis dan

kuku tipis serta rapuh.

c. Kepala dan leher

Pada klien PJK mengeluh nyeri pada kepala , muka kadang-

kadang pucat dan tidak adanya pembesaran pada kelenjar tiroid.

d. Mata

Pada klien PJK mata mengalami pandangan kabur.

e. Telinga , hidung , mulut dan tenggorokan

Pada klien PJK telinga , hidung dan tenggorokan tidak

mengalami gangguan sedangkan pada mulut ditemukan adanya

mukosa pada mulut dan bibir.

f. Thoraks dan abdomen

Pada klien dengan PJK pada pemeriksaanpada pemeriksaan

abdomen dan thoraks ditemuka nyeri pada dada. Pada abdomen

diteemukan nyeri juga mual muntah sehingga menurunkan nafsu

makan pada klien.

g. Sistim respirasi

Pada klien PJK ditemukan dispnea dengan atau tanpa

aktivitas , batuk produktif, riwayat perokok dengan penyakit

pernafasan kronis. Pada pemeriksaan mungkin didapatkan

peningkatan respirasi, pucat atau cianosis, suara nafas wheezing

cracekes atau juga vesikuler. Sputum jernih atau juga merah

muda/ pink tinged.

h. Sistim kardio vaskuler

Mempunyai riwayat IMA, Penyakit Jantung Koroner, CHF,

tekanan darah tinggidan diabetes militus. Tekanan darah mungkin

normal atau meningkat, nadi mungkin normal atau terlambatnya

capilary refill time, disritmia.Suara jantung tambahan S3 atau S4

mungkin mencerminkan terjadinya kegagala njantung/ventrikel

Page 14: ASKEP PJK (Penyakit Jantung Koroner )

kehilangan kontraktilitasnya. Murmur jika ada merupakan

insufisiensi katup atau muskulus papilaris yang tidak berfungsi.

Heart rate mungkin meningkat atau mengalami penurunan.Irama

jantung mungkin ireguler atau juga normal, edema pada jubular

vena distension, odema anarsarka, crackles mungkin juga timbul

dengan gagal jantung.

i. Sitem genito urinaria

Pada klien ini mengalami penurunan jumlah produksi urine

dan frekuensi urine.

j. Sistem gastrointestinal

Pada saluran pencernaan terjadi gangguan. Gejalanya

nafsu makan menurun, mual dan munta, nyeri perut, serta turgor

kulit menurun, penurunan atau tidak adanya bising usus.

k. Sistem muskulusskeletal

Pada klien PJK adanya kelemahan dan kelelahan otot

sehinggah timbul ketidak mampuan melakukan aktifitas yang

diharapkan atau aktifitas yang biasanya dilakukan.

l. Sistem endokrin

Biasanya terdapat peningkatan kadar gula darah.

m. Sistem persyarafan

Biasanya timbul gejala rasa berdenyut, vertigo disertai tanda-

tanda dengan perubahan orientasi atau respon terhadap rangsang,

gelisa, respon emosi meningkat dan apatis.

6.  Pemeriksaan diagnostik

a. ECG menunjukkan adanya S-T elevasi yang merupakan tanda dari

iskemi, gelombang T inversi atau hilang yang merupakan tanda

dari injuri dan gelombang Q yang mencerminkan adanya nikrosis.  

Enzim dan isoenzim pada jantung: CPR-MB meningkat dalam 4-

12 jam dan mencapai puncak pada 24 jam. Peningkatan SGOT

dalam 6-12 jam dan mencapai puncak pada 36 jam. Elektrolit:

Page 15: ASKEP PJK (Penyakit Jantung Koroner )

ketidak seimbangan yang memungkinkan terjadinya konduksi

jantung dan kontraktilitas jantung.

b. Kolesterol atau trigliserid

c. Analisa gas darah: menunjukkan adanya hipoksia atau proses

penyakit paru yang kronis atau akut

d. Chest x ray: mungkin normal atau adanya kardeomegali, CHF,

aneorisma ventrikuler

e. Echokardeogram

f. Exercise stress test: menunjukkan adanya kemanpuan jantung

beradaptasi terhadap suatu stress atau aktivitas

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan

frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup

b. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung,

hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli

c. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal,

penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan

curah jantung.

d. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan

dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi

pulmonal

e. Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan

peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen.

f. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan

memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang

menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama

sakit

g. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya,

tindakan yang dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang

mungkin muncul dan perubahan gaya hidup

Page 16: ASKEP PJK (Penyakit Jantung Koroner )

h. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iskemia jaringan

jantung atau sumbatan pada arteri koronaria.

3. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No Diagnosa

Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Penurunan curah

jantung b/d respon

fisiologis otot

jantung, peningkatan

frekuensi, dilatasi,

hipertrofi atau

peningkatan isi

sekuncup

NOC :

1. Cardiac Pump

effectiveness

2. Circulation Status

3. Vital Sign Status

Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama ....x24 jam

diharapkan tidak terjadi

penurunan cardiac output dengan

kriteria hasil :

1. Tanda Vital dalam rentang

normal (Tekanan darah,

Nadi, respirasi)

2. Dapat mentoleransi

aktivitas, tidak ada

kelelahan

3. Tidak ada edema paru,

perifer, dan tidak ada asites

4. Tidak ada penurunan

kesadaran

NIC :

Cardiac Care

1. Evaluasi adanya nyeri

dada ( intensitas ,lokasi,

durasi)

2. Catat adanya disritmia

jantung

3. Catat adanya tanda dan

gejala penurunan cardiac

putput

4. Monitor status

kardiovaskuler

5. Monitor status pernafasan

yang menandakan gagal

jantung

6. Monitor abdomen sebagai

indicator penurunan

perfusi

7. Monitor balance cairan

8. Monitor adanya

perubahan tekanan darah

Page 17: ASKEP PJK (Penyakit Jantung Koroner )

9. Monitor respon pasien

terhadap efek pengobatan

antiaritmia

10. Atur periode latihan dan

istirahat untuk

menghindari kelelahan

11. Monitor toleransi aktivitas

pasien

12. Monitor adanya dyspneu,

fatigue, tekipneu dan

ortopneu

13. Anjurkan untuk

menurunkan stress

Vital Sign Monitoring

1. Monitor TD, nadi, suhu,

dan RR

2. Catat adanya fluktuasi

tekanan darah

3. Monitor VS saat pasien

berbaring, duduk, atau

berdiri

4. Auskultasi TD pada

kedua lengan dan

bandingkan

5. Monitor TD, nadi, RR,

sebelum, selama, dan

setelah aktivitas

6. Monitor kualitas dari

nadi

7. Monitor adanya pulsus

paradoksus

Page 18: ASKEP PJK (Penyakit Jantung Koroner )

8. Monitor adanya pulsus

alterans

9. Monitor jumlah dan

irama jantung

10. Monitor bunyi jantung

11. Monitor frekuensi dan

irama pernapasan

12. Monitor suara paru

13. Monitor pola pernapasan

abnormal

14. Monitor suhu, warna,

dan kelembaban kulit

15. Monitor sianosis perifer

16. Monitor adanya cushing

triad (tekanan nadi yang

melebar, bradikardi,

peningkatan sistolik)

17. Identifikasi penyebab

dari perubahan vital sign

2 Perfusi jaringan

tidak efektif b/d

menurunnya curah

jantung, hipoksemia

jaringan, asidosis

dan kemungkinan

thrombus atau

emboli

Definisi :

Penurunan

pemberian oksigen

dalam kegagalan

NOC :

1. Circulation status

2. Prefusion cerebral

Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama ....x24 jam

diharapkan tidak terjadi

penurunan perfusi jaringan

kriteria hasil :

1. Mendemonstrasikan status

sirkulasi yang ditandai

dengan :

a. Tekanan systole dan

NIC :

Peripheral Sensation

Management (Manajemen

sensasi perifer)

1. Monitor adanya daerah

tertentu yang hanya peka

terhadap

panas/dingin/tajam/tumpul

2. Monitor adanya paretese

3. Instruksikan keluarga

untuk mengobservasi kulit

jika ada lsi atau laserasi

4. Gunakan sarun tangan

Page 19: ASKEP PJK (Penyakit Jantung Koroner )

memberi makan

jaringan pada tingkat

kapiler

diastole dalam rentang

yang diharapkan

b. Tidak ada ortostatik

hipertensi

c. Tidak ada tanda tanda

peningkatan tekanan

intrakranial (tidak lebih

dari 15 mmHg)

2. Mendemonstrasikan

kemampuan kognitif yang

ditandai dengan:

a. Berkomunikasi dengan

jelas dan sesuai dengan

kemampuan

b. Menunjukkan perhatian,

konsentrasi dan orientasi

c. Memproses informasi

d. Membuat keputusan

dengan benar

e. Menunjukkan fungsi

sensori motori cranial

yang utuh : tingkat

kesadaran mambaik, tidak

ada gerakan gerakan

involunter

untuk proteksi

5. Batasi gerakan pada

kepala, leher dan

punggung

6. Monitor kemampuan BAB

7. Kolaborasi pemberian

analgetik

8. Monitor adanya

tromboplebitis

9. Diskusikan menganai

penyebab perubahan

sensasi

3 Gangguan

pertukaran gas b/d

kongesti paru,

hipertensi pulmonal,

penurunan perifer

yang mengakibatkan

asidosis laktat dan

NOC :

1. Respiratory Status : Gas

exchange

2. Respiratory Status :

ventilation

3. Vital Sign Status

NIC :

Airway Management

1. Buka jalan nafas,

guanakan teknik chin lift

atau jaw thrust bila perlu

2. Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi

Page 20: ASKEP PJK (Penyakit Jantung Koroner )

penurunan curah

jantung.

Definisi : Kelebihan

atau kekurangan

dalam oksigenasi

dan atau

pengeluaran

karbondioksida di

dalam membran

kapiler alveoli

Kriteria Hasil :

1.Mendemonstrasikan

peningkatan ventilasi dan

oksigenasi yang adekuat

2.Memelihara kebersihan paru

paru dan bebas dari tanda

tanda distress pernafasan

3.Mendemonstrasikan batuk

efektif dan suara nafas yang

bersih, tidak ada sianosis

dan dyspneu (mampu

mengeluarkan sputum,

mampu bernafas dengan

mudah, tidak ada pursed

lips)

4.Tanda tanda vital dalam

rentang normal

3. Identifikasi pasien

perlunya pemasangan

alat jalan nafas buatan

4. Pasang mayo bila perlu

5. Lakukan fisioterapi dada

jika perlu

6. Keluarkan sekret dengan

batuk atau suction

7. Auskultasi suara nafas,

catat adanya suara

tambahan

8. Lakukan suction pada

mayo

9. Berika bronkodilator bial

perlu

10. Berikan pelembab udara

11. Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan

keseimbangan.

12. Monitor respirasi dan

status O2

Respiratory Monitoring

1. Monitor rata – rata,

kedalaman, irama dan

usaha respirasi

2. Catat pergerakan

dada,amati kesimetrisan,

penggunaan otot

tambahan, retraksi otot

supraclavicular dan

intercostal

3. Monitor suara nafas,

Page 21: ASKEP PJK (Penyakit Jantung Koroner )

seperti dengkur

4. Monitor pola nafas :

bradipena, takipenia,

kussmaul, hiperventilasi,

cheyne stokes, biot

5. Catat lokasi trakea

6. Monitor kelelahan otot

diagfragma ( gerakan

paradoksis )

7. Auskultasi suara nafas,

catat area penurunan /

tidak adanya ventilasi

dan suara tambahan

8. Tentukan kebutuhan

suction dengan

mengauskultasi crakles

dan ronkhi pada jalan

napas utama

9. Uskultasi suara paru

setelah tindakan untuk

mengetahui hasilnya

AcidBase Managemen

1. Monitro IV line

2. Pertahankanjalan nafas

paten

3. Monitor AGD, tingkat

elektrolit

4. Monitor status

hemodinamik(CVP,

MAP, PAP)

5. Monitor adanya tanda

Page 22: ASKEP PJK (Penyakit Jantung Koroner )

tanda gagal nafas

6. Monitor pola respirasi

7. Lakukan terapi oksigen

8. Monitor status

neurologi

9. Tingkatkan oral

hygiene

4 Kelebihan volume

cairan b/d

berkurangnya curah

jantung, retensi

cairan dan natrium

oleh ginjal,

hipoperfusi ke

jaringan perifer dan

hipertensi pulmonal

Definisi : Retensi

cairan isotomik

meningkat

NOC :

1. Electrolit and acid base

balance

2. Fluid balance

Kriteria Hasil:

1. Terbebas dari edema,

efusi, anaskara

2. Bunyi nafas bersih, tidak

ada dyspneu/ortopneu

3. Terbebas dari distensi

vena jugularis, reflek

hepatojugular (+)

4. Memelihara tekanan vena

sentral, tekanan kapiler

paru, output jantung dan

vital sign dalam batas

normal

5. Terbebas dari kelelahan,

kecemasan atau

kebingungan

6. Menjelaskanindikator

kelebihan cairan

NIC :

Fluid management

1. Timbang

popok/pembalut jika

diperlukan

2. Pertahankan catatan

intake dan output yang

akurat

3. Pasang urin kateter jika

diperlukan

4. Monitor hasil lAb yang

sesuai dengan retensi

cairan (BUN , Hmt ,

osmolalitas urin )

5. Monitor status

hemodinamik termasuk

CVP, MAP, PAP, dan

PCWP

6. Monitor vital sign

7. Monitor indikasi retensi

/ kelebihan cairan

(cracles, CVP , edema,

distensi vena leher,

asites)

8. Kaji lokasi dan luas

Page 23: ASKEP PJK (Penyakit Jantung Koroner )

edema

9. Monitor masukan

makanan / cairan dan

hitung intake kalori

harian

10. Monitor status nutrisi

11. Berikan diuretik sesuai

interuksi

12. Batasi masukan cairan

pada keadaan

hiponatrermi dilusi

dengan serum Na < 130

mEq/l

13. Kolaborasi dokter jika

tanda cairan berlebih

muncul memburuk

Fluid Monitoring

1. Tentukan riwayat jumlah

dan tipe intake cairan dan

eliminasi

2. Tentukan kemungkinan

faktor resiko dari ketidak

seimbangan cairan

(Hipertermia, terapi

diuretik, kelainan renal,

gagal jantung, diaporesis,

disfungsi hati, dll )

3. Monitor berat badan

4. Monitor serum dan

elektrolit urine

5. Monitor serum dan

Page 24: ASKEP PJK (Penyakit Jantung Koroner )

osmilalitas urine

6. Monitor BP, HR, dan RR

7. Monitor tekanan darah

orthostatik dan

perubahan irama jantung

8. Monitor parameter

hemodinamik infasif

9. Catat secara akutar intake

dan output

10. Monitor adanya distensi

leher, rinchi, eodem

perifer dan penambahan

BB

11. Monitor tanda dan gejala

dari odema

5 Cemas b/d penyakit

kritis, takut kematian

atau kecacatan,

perubahan peran

dalam lingkungan

social atau

ketidakmampuan

yang permanen.

Definisi :

Perasaan gelisah

yang tak jelas dari

ketidaknyamanan

atau ketakutan yang

disertai respon

autonom (sumner

tidak spesifik atau

NOC :

1. Anxiety control

2. Coping

3. Impulse control

Kriteria Hasil :

1. Klien mampu

mengidentifikasi dan

mengungkapkan gejala

cemas

2. Mengidentifikasi,

mengungkapkan dan

menunjukkan tehnik untuk

mengontol cemas

3. Vital sign dalam batas

normal

4. Postur tubuh, ekspresi

wajah, bahasa tubuh dan

NIC :

Anxiety Reduction

(penurunan kecemasan)

1. Gunakan pendekatan

yang menenangkan

2. Nyatakan dengan jelas

harapan terhadap pelaku

pasien

3. Jelaskan semua

prosedur dan apa yang

dirasakan selama

prosedur

4. Pahami prespektif

pasien terhdap situasi

stres

5. Temani pasien untuk

memberikan keamanan

Page 25: ASKEP PJK (Penyakit Jantung Koroner )

tidak diketahui oleh

individu); perasaan

keprihatinan

disebabkan dari

antisipasi terhadap

bahaya. Sinyal ini

merupakan

peringatan adanya

ancaman yang akan

datang dan

memungkinkan

individu untuk

mengambil langkah

untuk menyetujui

terhadap tindakan

tingkat aktivitas

menunjukkan

berkurangnya kecemasan

dan mengurangi takut

6. Berikan informasi

faktual mengenai

diagnosis, tindakan

prognosis

7. Dorong keluarga untuk

menemani anak

8. Lakukan back / neck

rub

9. Dengarkan dengan

penuh perhatian

10. Identifikasi tingkat

kecemasan

11. Bantu pasien mengenal

situasi yang

menimbulkan

kecemasan

12. Dorong pasien untuk

mengungkapkan

perasaan, ketakutan,

persepsi

13. Instruksikan pasien

menggunakan teknik

relaksasi

14. Barikan obat untuk

mengurangi kecemasan

6 Intoleransi aktivitas

b/d curah jantung

yang rendah,

ketidakmampuan

memenuhi

metabolisme otot

NOC :

1. Energy conservation

2. Self Care : ADLs

Kriteria Hasil :

1. Berpartisipasi dalam

aktivitas fisik tanpa

NIC :

Energy Management

1. Observasi adanya

pembatasan klien dalam

melakukan aktivitas

2. Dorong anal untuk

Page 26: ASKEP PJK (Penyakit Jantung Koroner )

rangka, kongesti

pulmonal yang

menimbulkan

hipoksinia, dyspneu

dan status nutrisi

yang buruk selama

sakit

Definisi :

Ketidakcukupan

energu secara

fisiologis maupun

psikologis untuk

meneruskan atau

menyelesaikan

aktifitas yang

diminta atau aktifitas

sehari hari.

disertai peningkatan

tekanan darah, nadi dan

RR

2. Mampu melakukan

aktivitas sehari hari

(ADLs) secara mandiri

mengungkapkan perasaan

terhadap keterbatasan

3. Kaji adanya factor yang

menyebabkan kelelahan

4. Monitor nutrisi dan

sumber energi

tangadekuat

5. Monitor pasien akan

adanya kelelahan fisik

dan emosi secara

berlebihan

6. Monitor respon

kardivaskuler terhadap

aktivitas

7. Monitor pola tidur dan

lamanya tidur/istirahat

pasien

Activity Therapy

1. Kolaborasikan dengan

Tenaga Rehabilitasi

Medik dalam

merencanakan progran

terapi yang tepat.

2. Bantu klien untuk

mengidentifikasi

aktivitas yang mampu

dilakukan

3. Bantu untuk memilih

aktivitas konsisten

yangsesuai dengan

kemampuan fisik,

Page 27: ASKEP PJK (Penyakit Jantung Koroner )

psikologi dan social

4. Bantu untuk

mengidentifikasi dan

mendapatkan sumber

yang diperlukan untuk

aktivitas yang

diinginkan

5. Bantu untuk

mendapatkan alat

bantuan aktivitas

seperti kursi roda, krek

6. Bantu untu

mengidentifikasi

aktivitas yang disukai

7. Bantu klien untuk

membuat jadwal

latihan diwaktu luang

8. Bantu pasien/keluarga

untuk

mengidentifikasi

kekurangan dalam

beraktivitas

9. Sediakan penguatan

positif bagi yang aktif

beraktivitas

10. Bantu pasien untuk

mengembangkan

motivasi diri dan

penguatan

11. Monitor respon fisik,

emoi, social dan

spiritual

Page 28: ASKEP PJK (Penyakit Jantung Koroner )

7 Kurang pengetahuan

b/d keterbatasan

pengetahuan

penyakitnya,

tindakan yang

dilakukan, obat

obatan yang

diberikan,

komplikasi yang

mungkin muncul

dan perubahan gaya

hidup

Definisi :

Tidak adanya atau

kurangnya informasi

kognitif sehubungan

dengan topic

spesifik.

Batasan karakteristik

: memverbalisasikan

adanya masalah,

ketidakakuratan

mengikuti instruksi,

perilaku tidak sesuai.

Faktor yang

berhubungan :

keterbatasan

kognitif, interpretasi

terhadap informasi

NOC :

1. Kowlwdge : disease

process

2. Kowledge : health

Behavior

Kriteria Hasil :

1. Pasien dan keluarga

menyatakan pemahaman

tentang penyakit, kondisi,

prognosis dan program

pengobatan

2. Pasien dan keluarga mampu

melaksanakan prosedur

yang dijelaskan secara benar

3. Pasien dan keluarga mampu

menjelaskan kembali apa

yang dijelaskan perawat/tim

kesehatan lainnya.

NIC :

Teaching : disease Process

1. Berikan penilaian

tentang tingkat

pengetahuan pasien

tentang proses

penyakit yang spesifik

2. Jelaskan patofisiologi

dari penyakit dan

bagaimana hal ini

berhubungan dengan

anatomi dan fisiologi,

dengan cara yang

tepat.

3. Gambarkan tanda dan

gejala yang biasa

muncul pada penyakit,

dengan cara yang tepat

4. Gambarkan proses

penyakit, dengan cara

yang tepat

5. Identifikasi

kemungkinan

penyebab, dengna cara

yang tepat

6. Sediakan informasi

pada pasien tentang

kondisi, dengan cara

yang tepat

7. Sediakan bagi

keluarga atau SO

informasi tentang

Page 29: ASKEP PJK (Penyakit Jantung Koroner )

yang salah,

kurangnya keinginan

untuk mencari

informasi, tidak

mengetahui sumber-

sumber informasi.

kemajuan pasien

dengan cara yang tepat

8. Diskusikan perubahan

gaya hidup yang

mungkin diperlukan

untuk mencegah

komplikasi di masa

yang akan datang dan

atau proses

pengontrolan penyakit

9. Diskusikan pilihan

terapi atau

penanganan

10. Dukung pasien untuk

mengeksplorasi atau

mendapatkan second

opinion dengan cara

yang tepat atau

diindikasikan

11. Eksplorasi

kemungkinan sumber

atau dukungan,

dengan cara yang tepat

12. Rujuk pasien pada

grup atau agensi di

komunitas lokal,

dengan cara yang tepat

8 Gangguan rasa

nyaman nyeri

berhubungan dengan

iskemia jaringan

jantung atau

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama ....x24 jam

klien di harapkan mampu

menunjukan adanya penurunan

rasa nyeri dada, menunjukan

NIC

Pain Management

1. Lakukan pengkajian

nyeri secara

komprehensif ( lokasi,

Page 30: ASKEP PJK (Penyakit Jantung Koroner )

sumbatan pada arteri

koronaria.

adanya penurunan tekanan

dengan kriteria hasil :

1. Mampu mengontrol

nyeri (tahu penyebab

nyeri, mampu

menggunakan teknik

nonfarmakologi untuk

mengurangi nyeri)

2. Melaporkan bahwa nyeri

berkurang dengan

menggunakan

managemen nyeri

3. Mampu mengenali nyeri

(skala, intensitas,

frekuensi, dan tanda

nyeri

4. Menyatakan rasa nyaman

setelah nyeri berkurang

5. Tanda vital dalam

rentang normal

karakteristik, durasi,

frekuensi,kualitas dan

faktor pesipitasi)

2. Observasi reaksi non

verbal dari

ketidaknyamanan

3. Ginakan teknik

komunikasi teraipetik

untuk mengetahui

pengalaman nyeri klien

4. Evaluasi pengalaman

nyeri masa lalu

5. Kontrol lingkungan

yang dapat

mempengaruhi nyeri

seperti suhu ruangan,

pencahayaan,

kebisingan

6. Ajarkan tentang teknik

pernafasan / relaksasi

7. Berikan analgetik untuk

menguranggi nyeri

8. Evaluasi keefektifan

kontrol nyeri

9. Anjurkan klien untuk

beristirahat

10. Kolaborasi dengan

dokter jika keluhan dan

tindakan nyeri tidak

berhasil

Analgetic Administration

1. Cek instruksi dokter

Page 31: ASKEP PJK (Penyakit Jantung Koroner )

tentang jenis obat, dosis

dan frekuensi

2. Cek riwayat alegi

3. Monitor vital sign

sebelumdan sesudah

pemberian analgetik

pertama kali

4. Berikan analgetik tepat

waktu terutama saat

nyeri hebat

5. Evaluasi efektifitas

analgetik, tanda dan

gejala (efak samping)

4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Pelaksanaan tindakan keperawatan disini merupakan realisasi yang

telah ditetapkan dalam perencanaan keperawatan.

5. EVALUASI

Hasil yang diharapkan :

1. Pasien diharapkan tidak mengalami penurunan cardiac output , dapat

mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan, tidak ada edema paru,

perifer, dan tidak ada asites serta tidak ada penurunan kesadaran dan

tanda vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi)

2. Pasien diharapkan tidak mengalami penurunan perfusi jaringan,

tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan, tidak ada

ortostatik hipertensi, tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan

intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg), berkomunikasi dengan jelas

dan sesuai dengan kemampuan, menunjukkan perhatian, konsentrasi

dan orientasi, memproses informasi, membuat keputusan dengan

Page 32: ASKEP PJK (Penyakit Jantung Koroner )

benar , menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat

kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter.

3. Pasien dapat mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi

yang adekuat, memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda

tanda distress pernafasan, mendemonstrasikan batuk efektif dan suara

nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu

mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada

pursed lips), tanda tanda vital dalam rentang normal.

4. Pasien terbebas dari edema, efusi, anaskara, bunyi nafas bersih, tidak

ada dyspneu/ortopneu, terbebas dari distensi vena jugularis, reflek

hepatojugular (+), memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler

paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal, terbebas dari

kelelahan, kecemasan atau kebingungan, menjelaskan indikator

kelebihan cairan.

5. Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas,

mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk

mengontol cemas, postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan

tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

6. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan

darah, nadi dan RR, mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs)

secara mandiri

7. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit,

kondisi, prognosis dan program pengobatan, pasien dan keluarga

mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar. pasien

dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan

perawat/tim kesehatan lainnya.

8. Pasien mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu

menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri),

melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan managemen

nyeri, mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi, dan tanda

nyeri, menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang.