BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Penyakit kulit yang disebabkan oleh Staphylococcus, Streptococcus,

atau oleh keduanya disebut pioderma. Penyebab utamanya ialah

Staphylococcus aureus dan Streptococcus B hemolyticus, sedangkan

Staphylococcus epidermidis merupakan penghuni normal di kulit dan jarang

menyerang infeksi. Faktor predisposisi pioderma adalah higiene yang kurang,

menurunnya daya tahan tubuh, dan telah ada penyakit lain di kulit. Salah satu

bentuk pioderma adalah selulitis yang akan dibahas pada referat ini.

Selulitis adalah peradangan akut terutama menyerang jaringan dermis

dan subkutis. Faktor risiko untuk terjadinya infeksi ini adalah trauma lokal

(robekan kulit), luka terbuka di kulit atau gangguan pembuluh vena maupun

pembuluh getah bening. Lebih dari 40% penderita selulitis memiliki penyakit

sistemik. Penyakit ini biasanya didahului trauma, karena itu tempat

predileksinya di tungkai bawah. Gejala prodormal selulitis adalah demam dan

malaise, kemudian diikuti tanda-tanda peradangan yaitu bengkak (tumor),

nyeri (dolor), kemerahan (rubor), dan teraba hangat (kalor) pada area tersebut

(buku merah).

Prevalensi selulitis di seluruh dunia tidak diketahui secara pasti.

Sebuah studi tahun 2006 melaporkan insidensi selulitis di Utah, AS, sebesar

24,6 kasus per 1000 penduduk per tahun dengan insidensi terbesar pada

pasien laki-laki dan usia 45-64 tahun. Secara garis besar, terjadi peningkatan

kunjungan ke pusat kesehatan di Amerika Serikat akibat penyakit infeksi kulit

dan jaringan lunak kulit yaitu dari 32,1 menjadi 48,1 kasus per 1000 populasi

dari 1997-2005 dan pada tahun 2005 mencapai 14,2 juta kasus. Data rumah

sakit di Inggris melaporkan kejadian selulitis sebanyak 69.576 kasus pada

tahun 2004-2005, selulitis di tungkai menduduki peringkat pertama dengan

jumlah 58.824 kasus. Data rumah sakit di Australia melaporkan insidensi

selulitis sebanyak 11,5 per 10.000 populasi pada tahun 2001-2002.

1

BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Pengertian

Selulitis adalah penyebaran infeksi pada kulit yang meluas hingga

jaringan subkutan (Arif, 2000).

Selulitis adalah peradangan akut terutama menyerang jaringan

subkutis, biasanya didahului luka atau trauma dengan penyebab tersering

Streptokokus betahemolitikus dan Stafilokokus aureus. Sellulitis adalah

peradangan pada jaringan kulit yang mana cenderung meluas kearah samping

dan ke dalam (Herry, 1996).

Selulitis adalah infeksi pada lapisan kulit yang lebih dalam. Dengan

karakteristik sebagai berikut :

§  Peradangan supuratif sampai di jaringan subkutis

§  Mengenai pembuluh limfe permukaan

§  Plak eritematus, batas tidak jelas dan cepat meluas

B. Etiologi

Penyakit Selulitis disebabkan oleh:

1. Infeksi bakteri dan jamur :

a. Disebabkan oleh Streptococcus grup A dan Staphylococcus aureus

b. Pada bayi yang terkena penyakit ini dibabkan oleh Streptococcus grup

B

c. Infeksi dari jamur, Tapi Infeksi yang diakibatkan jamur termasuk

jarang  Aeromonas Hydrophila.

d. S. Pneumoniae (Pneumococcus)

2. Penyebab lain :

a. Gigitan binatang, serangga, atau bahkan gigitan manusia.

b. Kulit kering

c. Eksim

d. Kulit yang terbakar atau melepuh

e. Diabetes

2

f. Obesitas atau kegemukan

g. Pembekakan yang kronis pada kaki

h. Penyalahgunaan obat-obat terlarang

i. Menurunnyaa daya tahan tubuh

j. Cacar air

k. Malnutrisi

l. Gagal ginjal

C. Faktor yang Memperparah Perkembangan Selulitis

a. Usia

Semakin tua usia, kefektifan sistem sirkulasi dalam menghantarkan

darah berkurang pada bagian tubuh tertentu. Sehingga abrasi kulit potensi

mengalami infeksi seperti selulitis pada bagian yang sirkulasi darahnya

memprihatinkan.

b. Melemahnya sistem immun (Immunodeficiency)

Dengan sistem immune yang melemah maka semakin mempermudah

terjadinya infeksi. Contoh pada penderita leukemia lymphotik kronis dan

infeksi HIV. Penggunaan obat pelemah immun (bagi orang yang baru

transplantasi organ) juga mempermudah infeksi.

c. Diabetes mellitus

Tidak hanya gula darah meningkat dalam darah namun juga

mengurangi sistem immun tubuh dan menambah resiko terinfeksi. Diabetes

mengurangi sirkulasi darah pada ekstremitas bawah dan potensial membuat

luka pada kaki dan menjadi jalan masuk bagi bakteri penginfeksi.

d. Cacar dan ruam saraf

Karena penyakit ini menimbulkan luka terbuka yang dapat menjadi

jalan masuk bakteri penginfeksi.

e. Pembangkakan kronis pada lengan dan tungkai (lymphedema)

Pembengkakan jaringan membuat kulit terbuka dan menjadi jalan

masuk bagi bakteri penginfeksi.

3

f. Infeksi jamur kronis pada telapak atau jari kaki

Infeksi jamur kaki juga dapat membuka celah kulit sehinggan

menambah resiko bakteri penginfeksi masuk

g. Penggunaan steroid kronik

Contohnya penggunaan corticosteroid.

h. Penyalahgunaan obat dan alcohol

Mengurangi sistem immun sehingga mempermudah bakteri

penginfeksi berkembang.

i. Malnutrisi

Sedangkan lingkungan tropis, panas, banyak debu dan kotoran,

mempermudah timbulnya penyakit ini.

D. Patofisiologi

Bakteri pathogen yang menembus lapisan luar menimbulkan infeksi

pada permukaan kulit atau menimbulkan peradangan. Penyakit infeksi sering

berjangkit pada orang gemuk, rendah gizi, orang tua dan pada orang dengan

diabetes mellitus yang pengobatannya tidak adekuat.

Gambaran klinis eritema lokal pada kulit dan sistem vena serta

limfatik pada ke dua ekstremitas atas dan bawah. Pada pemeriksaan

ditemukan kemerahan yang karakteristi hangat, nyeri tekan, demam dan

bakterimia.

Selulitis yang tidak berkomplikasi paling sering disebabkan oleh

streptokokus grup A, streptokokus lain atau staphilokokus aereus, kecuali jika

luka yang terkait berkembang bakterimia, etiologi microbial yang pasti sulit

ditentukan, untuk abses lokalisata yang mempunyai gejala sebagai lesi kultur

pus atau bahan yang diaspirasi diperlukan. Meskipun etiologi abses ini

biasanya adalah stapilokokus, abses ini kadang disebabkan oleh campuran

bakteri aerob dan anaerob yang lebih kompleks. Bau busuk dan pewarnaan

gram pus menunjukkan adanya organisme campuran.

Ulkus kulit yang tidak nyeri sering terjadi. Lesi ini dangkal dan

berindurasi dan dapat mengalami infeksi. Etiologinya tidak jelas, tetapi

mungkin merupakan hasil perubahan peradangan benda asing, nekrosis dan

infeksi derajat rendah.

4

E. Manifestasi Klinis

Selulitis menyebabkan kemerahan atau peradangan yang terlokalisasi.

Kulit tampak merah, bengkak, licin disertai nyeri tekan dan teraba hangat.

Ruam kulit muncul secara tiba-tiba dan memiliki batas yang tegas. Bisa

disertai memar dan lepuhan-lepuhan kecil.

Gejala lainnya adalah:

- Demam

- Menggigil

- Sakit kepala

- Nyeri otot

- Tidak enak badan.

F. Pemeriksaan Penunjang

Tidak membutuhkan prosedur lebih lanjut untuk sampai ke tahap

diagnosis (yang meliputi anamnesis,uji laboratorium, sinar x dll, dalam kasus

cellulite yang belum mengalami komplikasi yang mana criterianya seperti :

a. Daerah penyebaran belum luas

b. Daerah yang terinfeksi tidak mengalami rasa nyeri atau sedikit nyeri

c. Tidak ada tanda-tanda systemic seperti : demam, terasa dingin,

dehidrasi, tachypnea, tachycardia,hypotensi.

d. Tidak ada factor resiko yang dapat menyebabkan penyakit bertambah

parah seperti : Umur yang sangat tua, daya tahan tubuh sangat lemah.

Jika sudah mengalami gejala seperti adanya tanda systemic, maka

untuk melakukan diagnosis membutuhkan penegakan diagnosis tersebut

dengan melakukan pemeriksaan lab seperti :

a. Complete blood count, menunjukkan kenaikan jumlah leukosit dan

rata-rata sedimentasi eritrosit. Sehingga mengindikasikan adanya

infeksi bakteri.

b. BUN level

c. Creatinine level

d. Culture darah

5

Pembuangan luka

a. Immunofluorescence : Immunofluorescence adalah sebuah teknik

yang dimana dapat membantu menghasilkan diagnosa sera pasti pada

kultur cellulites negative, tapi teknik ini jarang digunakan.

b. Penggunaan MRI juga dapat membantu dalam mendiagnosa infeksi

cellulites yang parah. Mengidentifikasi pyomyositis, necrotizing

fascitiis, dan infeksi selulitis dengan atau tanpa pembentukan abses

pada subkutaneus.

G. Penatalaksanaan

Pengobatan yang tepat dapat mencegah penyebaran infeksi ke darah

dan organ lainnya.

Diberikan penicillin atau obat sejenis penicillin (misalnya cloxacillin).

Jika infeksinya ringan, diberikan sediaan per-oral (ditelan).

Biasanya sebelum diberikan sediaan per-oral, terlebih dahulu diberikan

suntikan antibiotik jika:

a. penderita berusia lanjut

b. selulitis menyebar dengan segera ke bagian tubuh lainnya

c. demam tinggi.

Jika selulitis menyerang tungkai, sebaiknya tungkai dibiarkan dalam

posisi terangkat dan dikompres dingin untuk mengurangi nyeri dan

pembengkakan.

H. Pencegahan

Jika memiliki luka,

a. Bersihkan luka setiap hari dengan sabun dan air

b. Oleskan antibiotic

c. Tutupi luka dengan perban

d. Sering-sering mengganti perban tersebut

e. Perhatikan jika ada tanda-tanda infeksi

6

Jika kulit masih normal

a. Lembabkan kulit secara teratur

b. Potong kuku jari tangan dan kaki secara hati-hati

c. Lindungi tangan dan kaki

d. Rawat secara tepat infeksi kulit pada bagian superficial

I. Komplikasi

a. Bakteremia

b. Nanah atau local Abscess

c. Superinfeksi oleh bakteri gram negative

d. Lymphangitis

e. Trombophlebitis

f. Sellulitis pada muka atau Facial cellulites pada anak menyebabkan

meningitis sebesar 8%.

g. Dimana dapat menyebabkan kematian jaringan (Gangrene), dan

dimana harus melakukan amputasi yang mana mempunyai resiko

kematian hingga 25%.

7

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Ny. S Dengan Kasus Cellulitis

Di Ruang Interne

I. Pengkajian

A. Data umum

Nama :Ny.” S “

Tgl Pengkajian : 15 Jan 2013

Umur :52 th

Tgl Masuk :22 Desember 2012

Jenis kelamin : ♀ (Perempuan)

No. Rm :042633

Status :Menikah

Agama :Islam

Pendidikan :Man Lubuk Alung

Alamat :Campago V Koto Kp.Dalam

Penanggung jawab :Suami

Nama :Tn.”S”

Umur :53 Th

Pekerjaan :Wiraswasta

II. Diagnosa medic : CELLULITIS

III. Anamnesa / Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama

Klien masuk rumah sakit melalui ruang IGD pada tanggal 22

desember 2012, kemudian klien dibawa ke ruangan interne dengan keluhan

klien mengatakan dia merasakan nyeri dikakinya, sakit kepala (+), dan

badannya panas.

2. Riwayat kesehatan sekarang

Saat melakukan pengkajian pada tanggal 15 januari 2013, klien

merasakan masih mengatakan nyeri dikakinya, klien mengatakan pada daerah

8

sekitar kaki yang luka terasa gatal-gatal, klien mengatakan nafsu makannya

menurun, sebelum masuk rumah sakit BB 60 kg dan BB sekarang 57 kg.klien

tampak pucat, klien tampak gelisah dan meringis.

3. Riwayat kesehatan dahulu

Klien mengatakan 2 tahun yang lalu dia pernah dirawat dengan

penyakit yang sama.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama

dengan klien (keturunan), maupun penyakit yang lainnya.

5. Genogram :

Keterangan :

: Pasien

: laki- laki

: Perempuan

: Meninggal

: Hub. Menikah

: Tinggal Serumah

6. Pemeriksaan fisik

A. Kesadaran Umum : Composmentis

Tanda-tanda Vital

TD :150/90 mmHg

N : 80 x/i

P : 20 x/i

S :37,9 C˚

9

B. Kulit : Turgor kulit jelek , Kering .dan bersisik.

C. Kepala

- bentuk kepala : tidak ada kelainan

- rambut : rambut sedikit beruban dan kotor

- kulit kepala : berketombe

D. Mata

- Konjungtiva :tidak anemis

- Skelera :tidak ikterik

E. Hidung :tidak ada polip

F. Telinga :tidak ada serumen

G. Mukosa Lidah : kotor

- Gigi : lengkap , dan ada karies.

-mukosa lidah : lidah agak pucat

H. Leher : tidak ada kelenjer tyroid

I. Dada/ thorax

-I :Simetris kiri-kanan

-P :fremitus kiri-kanan

-P :Sonor

-A :veskuler

J. Abdomen

-I : perut tidak membuncit

-P :hati/lien tidak teraba

-P :Tympani

-A :Bu (+)

K. Genetalia : tidak ada kelainan, dan tidak terpasang kateter

L. Ekstermitas

-ekstermitas atas :tangan sebelah kiri terpasang infus

-ekstermitas bawah : sedikit edema pada kaki sebelah kiri

yang terkena ulkus

M. Nutrisi : klien mengatakan dia susah makan ,porsi makan

yang diberikan tidak habis dia hanya bisa menghabiskan 2-4

sendok porsi yang diberikan.

10

N. Kebiasaan tidur :klie mengatakan sering terbangun

bisa 3X terbangun dimalam hari. Klien hanya tidur 6-7 jam/hari.

O. Data psikolog

1. perilaku non verbal

Klien tidak pasif kepada perawat

2. perilaku verbal

a. cara menjawab :klien merespon baik setiap

ditanya

b.cara memberi informasi :pasien ramah dan sopan

3. emosi :pasien bisa mengontrol emosi

dengan baik

4. persepsi penyakit :pasien menerima

penyakitnya dan berusaha untuk berobat

5. konsep diri :pasien dalam keadaan stabil

6. adaptasi :pasien bisa menyesuaikan diri

dengan lingkungan sekitar rumah sakit kesesama keluarga dan

perwat.

P. Pemeriksaan Laboratorium

Hb :9,5 mgdl

Ht :30 Vol %

Leukosit :19.290/m3

Trombosit :346.000/mm3

Q. Therapy

Transfusi 2 kolf

Pronalges supp k/L

Tu pakai axovexin

Injeksi

1.Omeprazole 1x1

2.Cefo 2x1

3.Ondan 3x1

IVPD RL

PCT 3x1 tab

11

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1

2

DS :

Klien

mengatakan

gatal-gatal di

sekitar kakinya

yang luka

Klien

mengatakan

kakinya,epidermi

s kulit

mengelupas karna

ulkus

DO :

Kaki disertai

ulkus tampak

menghitam

Adanya pus

Kaki yang

terkena ulkus

tampak memerah

dan bengkak

Luka klien

tampak basah

DS :

Klien

mengatakan nyeri

pada luka waktu

dan setelah

dibersihkan

Adanya ulkus

Adanya Ulkus

Gangguan integritas

kulit

Gangguan rasa

nyaman Nyeri

12

3

DO :

Klien tampak

gelisah saat

dibersihkan

Klien tampak

meringis

DS :

Klien

mengatakan nafsu

makanya

berkurang

Klien

mengatakan dia

hanya

mengahabiskan

2-4 sendok dari

porsi nasi yang

telah disediakan

DO :

Klien tampak

pucat

Klien tampak

lemah

Klien tampak

letih

Bb

sebelumnya:60kg

Bb sekarang: 57

kg

anoreksia Gangguan

pemenuhan

kebutuhan nutrisi

kurang dari keutuhan

tubuh

13

DX. KEPERAWATAN

1. Gangguan integritas kulit b/d adanya ulkus

2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d

anoreksia

3. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d mobilitas fisik

RENCANA KEPERAWATAN

No DIAGNOSA

KEPERAWATAN

TUJUAN &

KRITERIA

HASIL

INTERVENSI RASIONAL

1. Resiko Gangguan

integritas kulit

berhubungan dengan

adanya ulkus

Tujuan :

Supaya tidak

terjadi infeksi

lanjut pada

ulkus

Supaya

keadaan kaki

yang terkena

ulkus kembali

normal.

Kriteria Hasil :

Dapat

menunjukan

perbaikan pada

kaki disekitar

ulkus tersebut

Monitor tanda-

tanda vital

Bersihkan luka

pada klien agar

tidak menjadi

infeksi lanjut

Berikan obat

obat sesuai

indikasi dokter

Supaya KU

pasien

terpantau

Supaya ulkus

pada klien

dapat

membaik dari

keadaan

sebelumnya

Untuk

mempercepat

penyembuhan

klien

14

2. Gangguan rasa

nyaman nyeri b/d

adanya ulkus

Tujuan :

Untuk

mengatasi

nyeri yang

dirasakan

klien

Kriteria Hasil :

Nyeri

pasien

berkurang

Pantau KU klien

Kaji karakteristik

nyeri dan skala

nyeri

Ajarkan dan

bantu klien

melakukan

relaksasi dan

distraksi

Beri posisi yang

nyaman

Ciptakan

lingkungan yang

tenang bagi klien

Kolaborasi :

berikan analgetik

sesuai indikasi

dan instruksi

dokter

Untuk

mengetahui

KU klien

Untuk

mengetahui

nyeri yang

dirasakan

klien

Untuk

mengurangi

rasa nyeri

yang diderita

klien

Untuk

memberikan

kenyamanan

bagi klien

Untuk

mengurangi

strees dan

beban yang

diderita klien

sekaligus

memberikan

kenyamanan

Untuk

mempercepat

penyembuhan

klien

15

3. Gangguan

pemenuhan

kebutuhan nutrisi

kurang dari

kebutuhan tubuh b/d

anoreksia

Tujuan :

Supaya

memenuhi

kebutuhan

nutrisi klien

Kriteria Hasil :

Nafsu

makan

klien

meningkat

Klien

tidak pucat

dan lemah

lagi

Jelaskan pada

klien dan

keluarga tentang

manfaat nutrisi

Timbang BB

klien tiap 2 hari

Beri nutrisi

dengan diet

lembek

Berikan porsi

kecil tapi sering

Kolaborasi

Konsultasi

dengan ahli gizi

Supaya

keluarga

mengerti dan

paham tentang

asupan gizi

Untuk

memantau

apakah BB

bertambah

atau tidaknya

Supaya tidak

menganggu

pencernaan

klien

Untuk

meningkatkan

asupan gizi

pasien

16

BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan

Selulitis merupakan penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh

bakteri Streptoccocus dan S. aureus, yang menyerang jaringan subkutis dan

daerah superfisial. Faktor resiko untuk terjadinya infeksi ini adalah trauma

lokal (robekan kulit), luka terbuka di kulit atau gangguan pada pembuluh

balik (vena) maupun pembuluh getah bening. Daerah predileksi yang sering

terkena yaitu wajah, badan, genitalia, dan ekstremitas atas dan ekstremitas

bawah. Pada pemeriksaan klinis selulitis: adanya makula erimatous, tepi tidak

meninggi, batas tidak jelas, edema, infiltrat dan teraba panas. Diagnosis

penyakit ini dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dan gambaran klinis.

Penanganan perlu memperhatikan faktor predisposisi dan komplikasi yang

ada.

B. Saran

Demikianlah yang dapat penulis paparkan mengenai materi yang

menjadi pokok bahasan dalam makalah ini, tentunya masih banyak

kekurangan dan kelemahan,karena terbatasnya pengetahuan da kurangnya

rujukan atau referensi yang ada. Penulis banyak berharap para pembaca yang

budiman dusi memberikan kritik dan saran yang membangun kepada penulis

demi kesempurnaan makalah ini. Semoga makalah ini berguna, bagi penulis

khususnya dan juga para pembaca yang budiman pada umumnya.

17

DAFTAR PUSTAKA

Djuanda, Adhi. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi ketujuh. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.2008

Fitzpatrick, Thomas B. Dermatology in General Medicine, seventh edition. New York: McGrawHill: 2008

Pandaleke, HEJ. Erisipelas dan selulitis. Fakultas kedokteran Universitas Samratulangi; Manado. Cermin Dunia Kedokteran No. 117, 1997

Herchline TE. 2011. Cellulitis. Wright State University, Ohio, United State of America.

Morris, AD. 2008. Cellulitis and erysipelas. University Hospital of Wales, Cardiff, UK. 1708

Concheiro J, Loureiro M, González-Vilas D, et al. 2009. Erysipelas and cellulitis: a retrospective study of 122 cases. 100(10): 888-94

Wolff K, Johnson RA, Fitspatricks: color atlas and synopsis of clinically dermatology. New York: McGrawHill. 2008

Eron LJ. 2008. Cellulitis and Soft-Tissue Infections. American College of Physicians.

Kertowigno S. 2011. 10 Besar Kelompok Penyakit Kulit. Unsri press, Palembang, Indonesia, hal: 146-149

Swartz MN. 2004. Cellulitis. New England Journal of Medicine. 350:904-12McNamara DR, Tleyjeh IM, Berbari EF, et al. 2007. Incidence of lower

extremity cellulitis: a population based stud  in Olmsted county, Minnesota. 82(7):817-21

Arnold HL, Odom RB, James WD. Andrew’s Disieases of the Skin, Clinical Dermatology 8th. Philadelphia, London, Toronto: WB saunders Co, 1990- 27778

Isselbacher, Baraundwald, Wilson. 1994. Harrison’s Principles of Internal Medicine, Internasional edition. Mcgraw Hill Book Co, Singapore

18

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR........................................................................... i

DAFTAR ISI.......................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang.......................................................................... 1

BAB II TINJAUAN TEORI

A. Pengertian.................................................................................. 2

B. Etiologi........................................................................................ 2

C. Faktor yang Memperparah Perkembangan Selulitis............ 3

D. Patofisiologi................................................................................ 4

E. Manifestasi Klinis...................................................................... 5

F. Pemeriksaan Penunjang........................................................... 5

G. Penatalaksanaan........................................................................ 6

H. Pencegahan................................................................................ 6

I. Komplikasi................................................................................. 7

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN

I. Pengkajian................................................................................. 8

BAB IV PENUTUP

A. Kesimpulan................................................................................ 17

B. Saran .......................................................................................... 17

DAFTAR PUSTAKA

19ii

KATA PENGANTAR

Puji dan Syukur Kami ucapkan ke Hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena

berkat limpahan Rahmat dan Karunia-Nya sehingga Kami dapat menyusun

makalah ini yang berjudul “ Cellulitis" tepat pada waktunya.

Kami menyadari bahwa didalam pembuatan makalah ini berkat bantuan

dan tuntunan Tuhan Yang Maha Esa dan tidak lepas dari bantuan berbagai pihak,

untuk itu dalam kesempatan ini Kami menghaturkan rasa hormat dan terimakasih

yang sebesar-besarnya kepada Dosen Pembimbing dan semua pihak yang

membantu dalam pembuatan makalah ini.

Akhir kata semoga makalah ini dapat memberikan manfaat kepada para

pembaca. Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan

baik dari bentuk penyusunan maupun materinya, untuk itu Kami mengharapkan

kritik dan saran dari pembaca, atas kritik dan sarannya, Kami mengucapkan

terimakasih.

Pariaman, Februari 2013

Kelompok I

20i