Berita Acara Pemusnahan Resep Dan Barang
2
BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP DAN BARANG-BARANG ADMINISTRASI LAIN Pada hari ini ……………… Tanggal ……. Bulan ……………..tahun…………., !uai d!ngan "!#utuan M!nt!ri "!!hatan N$%$r. &''()MEN"ES)S")*)(++ (, t!ntang "!t!ntuan dan Tata Cara #!%!rian Iin A#$ti, a%i /ang !rtanda tangan dia0ah ini 1 &. A#$t!!r P!ng!l$la A#$ti 1 Na%a 1 N$%$r SI")SP)SIPA 1 Ala%at 1 Na%a A#$ti 1 Ala%at 1 (. D!ngan diaian $l!h 1 Na%a 1 Dr. Sahr$d2i, A#t. NIP 1 &345+'(6&337+'&++& Pangat 1 P!nata Tingat I ) III d 8aatan 1 "!#ala S!i R!gitrai, Ar!ditai, S!rti9iai dan :ar%a%in Dina "!!hatan "au#at!n Su$har2$ Na%a 1 Dra. Haanah Pi!t Suanti NIP 1 &34(&(+7&374+'(++; Pangat 1 P!nata Tingat I ) III d 8aatan 1 Sta9 R!gitrai, Ar!ditai, S!rti9iai dan :ar%a%in Dina "!!hatan "au#at!n Su$har2$ Na%a 1 N$. SI"AA)SI"TT" 1 8aatan 1 Ait!n A#$t!!r ……………….. T!lah %!lauan #!%unahan r!!#-r!!# dan ad%initrai lain !ru#a 1 &. R!!#-r!!# dari tanggal…………………………….a%#ai d!ngan …………………… !r2u%lah …………….l!%ar (. Blan$ <$#/ r!!# !an/a …………… uu dan ……………. l!%ar '. Blan$ urat #!anan !an/a …………… uu dan ……………. L!%ar 5. Blan$ !ti!t tal!t =#utih> !an/a …………. L!%ar 6. Blan$ !ti!t iru# =#utih> !an/a …………. L!%ar 4. Blan$ !ti!t $at luar =iru> !an/a …………. L!%ar ;. Blan$ n$ta)H? !an/a …………… uu dan ……………. L!%ar 7. Blan$ uitan i !an/a …………… uu dan ……………. L!%ar T!%#at %!lauan #!%unahan 1 ……………………………………………………………………………… Alaan %!lauan #!%unahan 1 ……………………………………………………………………………… B!rita A<ara ini a%i uat !ungguhn/a d!ngan #!nuh tanggung 2a0a. B!rita a<ara ini diuat dala% ranga# 4 =!na%>
Transcript of Berita Acara Pemusnahan Resep Dan Barang
BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP DAN BARANG-BARANG ADMINISTRASI LAIN
Pada hari ini Tanggal . Bulan ..tahun., sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor. 1332/MENKES/SK/X/2002, tentang Ketentuan dan Tata Cara pemberian Izin Apotik, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Apoteker Pengelola Apotik : Nama : Nomor SIK/SP/SIPA : Alamat : Nama Apotik : Alamat :
2. Dengan disaksikan oleh :Nama : Drs. Sahrodji, Apt.NIP : 196403251998031001Pangkat : Penata Tingkat I / III dJabatan : Kepala Seksi Registrasi, Akreditasi, Sertifikasi dan FarmaminDinas Kesehatan Kabupaten Sukoharjo
Nama : Dra. Hasanah Piet SusantiNIP : 196212081986032007Pangkat : Penata Tingkat I / III dJabatan : Staf Registrasi, Akreditasi, Sertifikasi dan FarmaminDinas Kesehatan Kabupaten Sukoharjo
Nama : No. SIKAA/SIKTTK :Jabatan : Asisten Apoteker ..
Telah melakukan pemusnahan resep-resep dan administrasi lain berupa :1. Resep-resep dari tanggal.sampai dengan berjumlah.lembar2. Blanko copy resep sebanyak buku dan . lembar3. Blanko surat pesanan sebanyak buku dan . Lembar4. Blanko etiket tablet (putih) sebanyak . Lembar5. Blanko etiket sirup (putih) sebanyak . Lembar6. Blanko etiket obat luar (biru) sebanyak . Lembar7. Blanko nota/HV sebanyak buku dan . Lembar8. Blanko kuitansi sebanyak buku dan . Lembar
Tempat melakukan pemusnahan : Alasan melakukan pemusnahan : Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita acara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) dan dikirimkan kepada :1. Kepala Badan Pengawasan Obat dan Makanan di Jakarta2. Direktur Jenderal Pelayanan Farmasi dan Alat Kesehatan Kemenkes RI3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah4. Kepala Balai Besar POM di Semarang5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukoharjo6. Arsip
Batam,Yang Membuat Berita AcaraApoteker Pengelola Apotik
. Saksi-saksi : SIK/SP/SIPA1. Drs. Sahrodji, Apt. :
2. Dra. Hasanah Piet Susanti :
3.
