8/19/2019 BORANG PERCUBAAN KOSONG

http://slidepdf.com/reader/full/borang-percubaan-kosong 1/4

WK2013/4(2)/LTP3

LAPORAN PENILAIAN TEMPOH PERCUBAAN 3 BULANMURID BEKERPERLUAN KHAS (MBK)

SEKOLAH : ……………………………………KOD SEKOLAH  : ……………………………………DAERAH / ZON : …………………………………...NEGERI : ……………………………………

BAHAGIAN A : MAKLUMAT MBK

1. Nama : ………………………………………………………………………………………….2. Jantina : lelaki perempuan3. Kaum : Melayu Cina Lain-lain4. Tarikh Lahir :. No Sijil Kelahiran / Kad Penenalan :!. !mur : tahun ………….."ulan". No. Kad #K! $jika ada% :#. Kateori ketidakupayaan : …………………………………………………………………………$.  &lamat 'umah :

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………  Po(kod :

BAHAGIAN B: RANCANGAN PENGA%ARAN INDI&IDU (RPI)

'an)anan Penajaran *ndi+idu M,K dilampirkan

8/19/2019 BORANG PERCUBAAN KOSONG

http://slidepdf.com/reader/full/borang-percubaan-kosong 2/4

BAHAGIAN C : ULASAN GURU

!la(an pen)apaian M,K adalah "erda(arkan domain (eperti "erikut:

BIL DOMAIN ULASAN

Koniti  

,aha(a dan Komunika(i

0 Tinkahlaku /

So(ioemo(i1 Motor Ka(ar /

Motor 2alu(

3 Penuru(an 4iri

5 Penamatan

Pendenaran

6 Penamatan

BAHAGIAN D : CADANGAN PENEMPATAN OLEH GURU

. Pra Sekolah

a. Pra Sekolah ,ia(a ". Pra Sekolah Kha(

. Sekolah 2arian ,ia(a

a. Proram Pendidikan Kha( *ntera(i ". Proram Pendidikan Kha( *nklu(i  

0. Sekolah Pendidikan Kha(

1. Pemulihan Kha( 4alam Komuniti

8/19/2019 BORANG PERCUBAAN KOSONG

http://slidepdf.com/reader/full/borang-percubaan-kosong 3/4

4i(ediakan #leh : 4i(ahkan #leh:

…………………………………………………… ……………………………………………..

Nama uru :……………………................... Nama uru :…………………………...

Ja7atan :…………………………………. Ja7atan :

BAHAGIAN E: PERAKUAN IBU BAPA / PEN%AGA

4enan ini (aya …………………………………………….. No. Kad Penenalan

…………………….. i"u "apa / penjaa kepada MUHAMMAD S'AZRIL KHALILI BIN

ZULHAZRI  no kad penenalan / (urat "eranak 0#0#0410220$  "er(etuju / tidak "er(etuju

denan laporan dan )adanan penempatan "erkenaan anak / jaaan (aya.

……………………………………………………………………

Nama i"u "apa / penjaa :………………………………..

Tarikh :

BAHAGIAN : PENGESAHAN PENEMPATAN MBK OLEH PANEL

,erda(arkan laporan tempoh per)u"aan tia $0%yan dikemukakan kepada penal8 denan ini

Panel yan "er(idan pada ……………………… memperakui M,K ini (e(uai ditempatkan

(eperti "erikut:

. Pra Sekolah

a. Pra Sekolah ,ia(a ". Pra Sekolah Kha(

. Sekolah 2arian ,ia(a

a. Proram Pendidikan Kha( *ntera(i ". Proram Pendidikan Kha( *nklu(i  

8/19/2019 BORANG PERCUBAAN KOSONG

http://slidepdf.com/reader/full/borang-percubaan-kosong 4/4

0. Sekolah Pendidikan Kha(

1. Pemulihan Kha( 4alam Komuniti

Catatan : Pertimbangan penempatan di PDK adalah tertakluk kepada persetujuan,syarat, kriteria dan penilaian oleh pegawai Jabatan Kebajikan Masyarakat

P*+,*- / G B* P*, %PN/PPD P*, %KM/%POKU

………………………………….

Nama :

Ja7atan/ Cop 'a(mi :

Tarikh :…………………………

………………………………….

Nama :

Ja7atan/ Cop 'a(mi :

Tarikh :…………………………

………………………………….

Nama :

Ja7atan/ Cop 'a(mi :

Tarikh :…………………………

!la(an Panel:

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

DIPERAKUKAN OLEH :