Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia

BORANG PENDAFTARAN PASUKANKEJOHANAN DAERAHBIL1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

R02PEREMPUAN 12

PERTANDINGAN HOKI

PASIR GUDANGNAMA PEGAWAI CIK NUR NAJWA BT ABDULLAH EN AHMAD FITRI BIN JAMALUDIN JAWATAN PENGURUS JURULATIH

SEKOLAH SEK KEB TAMAN BUKIT TIRAM SEK KEB TAMAN BUKIT TIRAM

BIL1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

NAMA PEMAINNUR NAJJA RIZQIN BT MOHD ISA NORAINI BT ABDUL RAHIM FARADIBA BT KHAIRUL ANUAR AYU ADILA BT KHAIRUL NIZAM HALISA BT TAHA NUR AINAA SYAQILAH BT TALIE NURUL IZZATI BT MUSLIM NURUL ASYIKIN BT JAMALUDIN

NO JERSI5 (C) 1 GK 4 10 7 8 2 6

NO KP/ SIJIL LAHIRAT 65454 AQ 96799 AP 59596 AP 50071 AP 49872 AT 66233 BA 24650 BB 68196

DISAHKAN BAHAWA SEMUA MAKLUMAT YANG DINYATAKAN DI ATAS ADALAH BENAR SEPERTI BORANG RO1 PENGURUS PASUKANT.Tangan Nama No KP Tarikh CIK NUR NAJWA BINTI ABDULLAH 861225-46-5242 4 FEBRUARI 2012 T.Tangan Nama Cop Rasmi Tarikhazymr2008

SETIAUSAHA MSSM

Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia

BORANG PENDAFTARAN PASUKANKEJOHANAN DAERAHBIL1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

R02LELAKI 12

PERTANDINGAN HOKI

PASIR GUDANGNAMA PEGAWAI CIK NUR NAJWA BT ABDULLAH EN AHMAD FITRI BIN JAMALUDIN JAWATAN PENGURUS JURULATIH

KATEGORI

SEKOLAH SEK KEB TAMAN BUKIT TIRAM SEK KEB TAMAN BUKIT TIRAM

BIL1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

NAMA PEMAINMUHAMMAD HAZIM B ROSLAN MOHAMMAD AIMAN NAIM B MOHD AZMI SYED MOHD FAIZAL B SYED MD GHAZALI MOHD AMIR IRFAN B MOHD SYAFIQ PETER MOHD HAKIMI B ZAINI MUHD NUR MAHFUZ B KAMAROZAMAN AHMAD FITRI HAKIM B OMAR IRSYAD HAKIMI B RIDZA

NO JERSI10 (C) 1 GK 9 7 4 6 5 8

NO KP/ SIJIL LAHIR000312-01-1199 / AP 65850 001029-01-0523/ AS 45868 000402-01-0907 / AQ 95095 000129-03-0471/ AQ 08690 000405-01-0507 / AP 49497 000526-01-0685 / AQ 98714 000119-01-0311 / AM 74589 010516-01-0787 / AV 37431

DISAHKAN BAHAWA SEMUA MAKLUMAT YANG DINYATAKAN DI ATAS ADALAH BENAR SEPERTI BORANG RO1PENGURUS PASUKANT.Tangan Nama No KP Tarikh CIK NUR NAJWA BINTI ABDULLAH 861225-46-5242 4 FEBRUARI 2012 SETIAUSAHA MAJLIS SUKAN SEKOLAH-SEKOLAH MALAYSIA T.Tangan Nama Cop Rasmi Tarikhazymr2008

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDUPERMAINAN / SUKAN : HOKI DAERAH / NEGERI : PASIR GUDANG / JOHOR JANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR : P12Nama Pemain :

Alamat Pemain :

No. Surat Beranak : Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah : Angka Giliran Peperiksaan :

No. Telefon ( rumah) : No.Pendaftaran Pelajar :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGANama ibubapa / penjaga : No. Telefon ( Pejabat ) : No.Telefon bimbit : No.KP :

Saya bapa / Penjaga kepada pelajar diatas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga PEMAIN HOKI membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain untuk pasukan dan bersetuju mematuhi Perlembagaan,undang-undang,peraturan-peraturan,pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang kejohanan tersebut.

Tandatangan :

Tarikh : AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : PN FATIMAH BT ABD HAMID Alamat Sekolah : SK TAMAN BUKIT TIRAM, JALAN BANANG 2, TAMAN BUKIT TIRAM 81800 ULU TIRAM, JOHOR

No. Telefon Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.

( Tandatangan dan cop Rasmi )Nama No. KP : PN FATIMAH BT ABD HAMID :

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPNDiakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai kejohanan/pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya semua maklumat yang diberi adalah benar .

Pengurus Pasukan Nama No.KP : Jawatan : PENGURUS Tarikh : : CIK NUR NAJWA BT ABDULLAH

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Cop Rasmi

:

Tarikh

:

sediakan 2 keping gambar ukuran passport, 1 keping lekatkan di sini

AGA

n gambar terbaru adalah betul. Saya juga SEK KEB TMN BUKIT TIRAM

uk pasukan

syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya

h-langkah keselamatan dan pengawasan yang

KANAN

o. Telefon Sekolah :

07- 8615026

Tarikh

EGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

ukan Sekolah-Sekolah Malaysia

ng MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDUPERMAINAN / SUKAN : HOKI DAERAH / NEGERI : PASIR GUDANG / JOHOR JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR : L12

Nama Pemain

:

Alamat Pemain :

No. Surat Beranak : Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah : Angka Giliran Peperiksaan :

No. Telefon ( rumah) : No.Pendaftaran Pelajar :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / penjaga : No. Telefon ( Pejabat ) : No.Telefon bimbit :

No.KP :

Saya bapa / Penjaga kepada pelajar diatas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga PEMAIN HOKI membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain untuk pasukan dan bersetuju mematuhi Perlembagaan,undang-undang,peraturan-peraturan,pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang kejohanan tersebut.

Tandatangan :

Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : PN FATIMAH BT ABD HAMID Alamat Sekolah : SK TAMAN BUKIT TIRAM, JALAN BANANG 2, TAMAN BUKIT TIRAM 81800 ULU TIRAM, JOHOR

No. Telefon Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.

( Tandatangan dan cop Rasmi )Nama No. KP : PN FATIMAH BT ABD HAMID :

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPNDiakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai kejohanan/pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahunan saya semua maklumat yang diberi adalah benar .

Pengurus Pasukan Nama No.KP : Jawatan : PENGURUS Tarikh : : CIK NUR NAJWA BT ABDULLAH

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Cop Rasmi Tarikh : :

sediakan 2 keping gambar ukuran passport, 1 keping lekatkan di sini

AGA

gambar terbaru adalah betul. Saya juga SEK KEB TMN BUKIT TIRAM

k pasukan

yarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya

-langkah keselamatan dan pengawasan yang

ANAN

o. Telefon Sekolah :

07- 8615026

Tarikh

GERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

ukan Sekolah-Sekolah Malaysia

g MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri