borang_pendaftaran_r01.doc
2
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU PERMAINAN/SUKAN : BOLA SEPAK NEGERI : SELANGOR JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 12 TAHUN 1 AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA Nama IbuBapa / penjaga : No. KP : No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru a membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA SEPAK__ _______________________untuk pasukan SK PAA!"#A$A dan bersetuju mematuhi Perlembagaan% undang&undang% peraturan&peraturan% Pekeliling&pekeliling dan syarat&syarat me faham baha'a pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah&langkah keselamatan dan pe sepanjang masa kej(hanan tersebut. AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN Nama Guru Bear / Guru Penolong Kanan : !"#$ %"&' I BIN *NIK No. Telefon ekolah : +,- 01+23 'lamat ekolah : K P'$'NG 4'5'6 4' 'N P'$'NG 4'5'6 7+8++ #'# ' '!6 * 'NG"% Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan ben (Tandatangan dan9op%ami) Tarikh Nama : AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN iakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kej(hanan/Pertandingan )ajlis sukan Sek(lah& dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar. Penguru Paukan etiauaha 'gung ! ! Negeri / Ketua nit ukan Negeri Nama : No. KP : 9op%ami 4a;atan: Tarikh : Tarikh : Nama Pemain : 'lamat Pemain : ('lamat %umah) No. urat Beranak / : No. Telefon (%umah): No. Kad Pengenalan Tingkatan / Tahun : Tarikh $aftar / $aftar emula ke ekolah : No. $aftar Pelajar : 'ngka Giliran Peperikaan P % : <<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<< Sediakan * keping gambar ukuran passp(rt% + keping lekatkan di sini
Transcript of borang_pendaftaran_r01.doc
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU
PERMAINAN/SUKAN : BOLA SEPAK
NEGERI: SELANGOR
JANTINA: LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 12 TAHUN
R01
AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Nama Pemain:
Alamat Pemain:
(Alamat Rumah)
No. Surat Beranak /: No. Telefon (Rumah):
No. Kad Pengenalan
Tingkatan / Tahun : Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah :
No. Daftar Pelajar : Angka Giliran Peperiksaan UPSR : _________________________
Sediakan 2 keping gambar ukuran passport,
1 keping lekatkan di sini
AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA
Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :
No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA SEPAK_________________________untuk pasukan SK PADANGJAWA dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan : Tarikh :
AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN
Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : MOHD ROZALI BIN SENIK No. Telefon Sekolah : 03-55196078
Alamat Sekolah : SK PADANG JAWA, JALAN PADANG JAWA, 40200 SHAH ALAM, SELANGOR
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh
Nama:
No. KP:
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Nama :
No. KP :Cop Rasmi
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :
EMBED Unknown
_1194952663.psd
