BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA SEPAK

NEGERI: SELANGOR

JANTINA: LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 12 TAHUN

R01

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Nama Pemain:

Alamat Pemain:

(Alamat Rumah)

No. Surat Beranak /: No. Telefon (Rumah):

No. Kad Pengenalan

Tingkatan / Tahun : Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah :

No. Daftar Pelajar : Angka Giliran Peperiksaan UPSR : _________________________

Sediakan 2 keping gambar ukuran passport,

1 keping lekatkan di sini

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA SEPAK_________________________untuk pasukan SK PADANGJAWA dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : MOHD ROZALI BIN SENIK No. Telefon Sekolah : 03-55196078

Alamat Sekolah : SK PADANG JAWA, JALAN PADANG JAWA, 40200 SHAH ALAM, SELANGOR

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama:

No. KP:

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia

dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Nama :

No. KP :Cop Rasmi

Jawatan:

Tarikh : Tarikh :

EMBED Unknown

_1194952663.psd