7/24/2019 Calon Hospital Haziq

1/1

BORANG MAKLUMAT CALON HOSPITAL PEPERIKSAAN UPSR/PMR/SPM

TAHUN : ___________________

Arahan Penting:

1. Pihak sekolah hendaklah memaklumkan dengan segera kepada Penyelia Kawasan, Pegawai

Peperiksaan Daerah / Bahagian dan Sektor Penilaian dan Peperiksaan Jabatan Negeri

sekiranya terdapat hospital menggunakan borang ini.

. Sediakan dalam tiga (3 !a"inan# Salinan pertama Sektor Penilaian Dan Peperiksaan Jabatan

Pela!aran Negeri, salinan kedua untuk Pegawai Peperiksaan Daerah / Bahagian dan Salinan

ketiga unuk Penyelia Kawasan.

A# MAKLUMAT CALON

No. Pusat "............................................Nama Pusat"..................................................

Nama #alon "..........................................................................................................

No. Kad Pengenalan "........................... $ngka %iliran " ............................................

B# MAKLUMAT HOSPITAL

Nama &ospital " ......................................................................................................

No. 'ad " .......................................... No. Katil " ................................................

(arikh )asuk " ................................... )asa )asuk " ...............................................

Sebab*sebab Kemasukan " .......................................................................................

C# MAKLUMAT MATA PELA$ARAN %ANG BELUM &I&U&UKI

Kod )ata

Pela!aran

Nama )ata Pela!aran (arikh Peperiksaan

TARIKH KELUAR HOSPITAL : ##############################################################' #alon / Keluarga #alon/ Pihak Sekolah hendaklah memaklumkan kepada Pegawai Pela!aranDaerah/ Bahagian dan Sektor Penilaian dan Peperiksaan, Jabatan Pela!aran Negeri !ika keluar

hospital sebelum peperiksaan tamat.

E# Si"a !erah er!a)a Ken*ataan Se)a+an#

__________________________ +(andatangan dan #op Sekolah

BH ,,- SK SEKS%EN .0 SHAH ALAM

MUHAMMA& HA1I2 HAMI1AN BIN MOH& AI1AL

,.,4535,.36 BH,,-5,44

HOSPITAL TENGKU AMPUAN RAHIMAH0 KLANG

7A& 4B .3

5,/,-/.,5 8#3, PAGI

ASMA

,58 MATHEMATICS SK (KERTAS 5 5,/,-/.,5

,53 U$IAN APTITU& 55/,-/.,5

,5 BAHASA INGGERIS SK 55/,-/.,5

,54 SCIENCE SK 55/,-/.,5

.,5