CASE RM new.doc
Transcript of CASE RM new.doc
CASE REPORT
SEORANG WANITA UMUR 77 TAHUN DENGAN CLOSE FRAKTUR COLLUM FEMUR DEKSTRA GRADE I
Oleh:
Beti Wulandari (J500100065)Iin Muthmainah (J500090030)
Ivan Kurniawan (J500100086)Pembimbing:
dr. Siswarni Sp.KFRKEPANITERAAN KLINIK REHABILITASI MEDIK
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2014CASE REPORT
SEORANG WANITA UMUR 77 TAHUN DENGAN CLOSE FRAKTUR COLLUM FEMUR DEKSTRAYang diajukan Oleh :
Beti Wulandari (J500100065)Iin Muthmainah (J500090030)Ivan Kurniawan (J500100086)Tugas ini dibuat untuk memenuhi persyaratan Program Profesi Dokter
Pada hari Senin, tanggal 16 September 2014Pembimbing
dr. Siswarni Sp.KFR
(...............................)
KEPANITERAAN KLINIK REHABILITASI MEDIK
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2014I. IDENTITAS PASIENNama
: Mr. NJenis Kelamin
: PerempuanUmur
: 77 TahunPekerjaan
: Ibu Rumah TanggaAgama
: IslamAlamat
: Ngelngkong nangulang 11/06 cawas klatenTanggal Masuk RS: 07 September 2014Jam
: 05:40 WIBTanggal Pemeriksaan: 11 September 2014 No.RM
: 2633xxII. ANAMNESISData diperoleh berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis pada hari Rabu, 13 September 2014.
1. Keluhan utama
: Kaki kanan terasa sakit saat digerakkan. 2. Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke RSO Prof. DR. R. Soeharso pada tanggal 07 September 2014 dengan keluhan nyeri pada kaki kanan, susah digerakan, terasa lemah. Keluhan ini dirasakan 1 hari SMRS setelah pasien terjatuh akibat terserimpet jarik setelah mandi dari kamar mandi. Pada saat kejadian pasien dalam keadaan sadar, pasien jatuh dengan posisi kearah kanan, pasien ditolong oleh keluarganya dan dibawa kerumah sakit, pada saat kejadian pergelangan kaki masih dapat digerakkan.3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat trauma sebelumnya
: disangkal
Riwayat alergi
: disangkal
Riwayat TB tulang
: disangkal
Riwayat Pengobatan Jangka Panjang: disangkal
Riwayat kelainan tulang bawaan
: disangkal
4. Status Fungsional
a. Mobilitas
: Terganggu
b. Aktivitas Kehidupan Sehari-hari: Tergangguc. Kognisi
: Baik
d. Komunikasi
: Baik
e. Pekerjaan
: IRT (Ibu Rumah Tangga)5. Status Psikososoiala. Dukungan Keluarga: Baik
b. Situasi Lingkungan: Baik
c. Riwayat Psikiatri
: Tidak ada riwayat gangguan mental6. Riwayat penyakit keluarga
Riwayat hipertensi
: disangkal Riwayat DM
: disangkal
Riwayat alergi
: disangkal Riwayat TB tulang
: disangkal
III. PEMERIKSAAN FISIKa. Keadaan Umum: Lemah, kesadaran compos mentis.b. TB
: - cmc. BB
: 50 kgd. Vital sign :TD: TD= 140/90 mmHg N = 88 x/mnt R = 22 x/mnt,
S = 36,2oCe. Kepala
: Normochepal, tanda inflamasi (-), deformitas (-)f. Mata
: Konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), reflek cahaya (+/+)
g. Mulut
: Bibir kering (-), lidah kotor (-),sianosis (-)h. Telinga
: Secret (-), tanda-tanda inflamasi (-)i. Tenggorokan: Hiperemis (-), dendritus (-)j. Leher
: Peningkatan JVP (-), pembesaran KGB (-)k. Thorak
Pulmo
Inspeksi : Simetri (+/+), retraksi intercostae (-/-)
Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (- / -), ronkhi (- / -)
Jantung
Inspeksi
: Ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi
: Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi
: Bunyi jantung I-II: reguler, bising jantung (-)
Abdomen:
Inspeksi
: Sejajar dinding dada, distended (-), venektasi (-).
Auskultasi
: Bising usus (+) normal
Perkusi
: Timpani, pekak beralih (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar, lien dan ren tidak teraba
l. Genetalia
: BAK dan BAB (+) normalm. Ekstremitas: Ekstremitas AtasShoulderKananKiri
LookDalam batas NormalDalam batas normal
FeelNyeri tekan (-)Nyeri tekan (-)
MoveROM : pada articulatio humeri flexi-ekstensi, abduksi-adduksi normalROM : pada articulatio humeri flexi-ekstensi, abduksi-adduksi normal
Regio BrachiiKananKiri
LookDalam batas normalDalam batas normal
FeelNyeri tekan (-)Nyeri tekan (-)
MoveROM : pada articulatio humeri flexi-ekstensi, abduksi-adduksi normalROM : pada articulatio humeri flexi-ekstensi, abduksi-adduksi normal
Regio AntebrachiiKananKiri
LookDalam batas normalDalam batas normal
FeelNyeri tekan (-)Nyeri tekan (-)
MoveNyeri tekan (-)
ROM : pada articulatio cubiti flexi-ekstensi normalNyeri tekan (-)
ROM : pada articulatio cubiti flexi-ekstensi normal
Regio CarpalKananKiri
LookDbnDbn
FeelNyeri tekan (-)Nyeri tekan (-)
MoveNyeri tekan (-)
ROM : pada articulatio radioulnaris dan articulatio radiocarpalis flexi-ekstensi normal.Nyeri tekan (-)
ROM : pada articulatio radioulnaris dan articulatio radiocarpalis flexi-ekstensi normal
Ekstremitas Bawah
Regio FemoralisKananKiri
LookTertutup elastic bandageDalam batas normal
FeelNyeri tekan (+) hangatNyeri tekan (-),
MoveNyeri gerak (+)
ROM : pada articulatio coxae fleksi-ekstensi maksimal, abduksi-adduksi terbatas Nyeri gerak (+)
ROM : pada articulatio coxae fleksi-ekstensi maksimal, abduksi-adduksi terbatas
Regio CrurisKananKiri
LookDbnDbn
FeelNyeri tekan (-)Nyeri tekan (-)
MoveNyeri gerak (-)
ROM : pada articulatio genu fleksi- ekstensi terbatas
Nyeri gerak (-)
ROM : pada articulatio genu fleksi-ekstensi terbatas
Regio TarsalKananKiri
LookDbnDbn
FeelNyeri tekan (-)Nyeri tekan (-)
MoveNyeri gerak (-)
ROM : dorsofleksi dan plantar fleksi maksimal
Nyeri gerak (-)
ROM : dorsofleksi dan plantar fleksi maksimal
Range Of Motion (ROM)
NeckAktifPasif
Fleksi0-70 o0-70o
Ekstensi0-40o0-40o
Rotasi ke kanan0-90o0-90o
Rotasi ke kiri0-90o0-90o
Ekstremitas superiorDextraSinistra
AktifPasifAktifPasif
ShoulderFlexiFull-0-60o0-180o0-180o0-180
Ekstensi0-30o0-30o0-30o0-30o
Abduksi0-150o0-150o0-150o0-150o
Adduksi0-150o0-75o0-150o0-150o
Internal fiksasi0-90o0-90o0-90o0-90o
Eksternal fiksasi0-90o0-90o0-90o0-90o
Elb owFlexi0-135o0-135o0-135o0-135o
Ekstensi135-180o135-180o135-180o135-180o
Supinasi0-90o0-90o0-90o0-90o
Pronasi0-90o0-90o0-90o0-90o
WristFlexi0-80o0-90o0-80o0-90o
Ekstensi0-70o0-80o0-70o0-80o
Ulnar deviasi0-30o0-30o0-30o0-30o
Radius deviasi0-30o0-30o0-30o0-30o
FingerMCP I Flexi0-90o0-90o0-90o0-90o
MCP II,III,IV Flexi0-90o0-90o0-90o0-90o
DIP II,III,IV flexi0-90o0-90o0-90o0-90o
PIP II,III,IV flexi0-100o0-100o0-100o0-100o
MCP I ekstensi0-30o0-30o0-30o0-30o
TrunkROM AktifRom Pasif
FlexiSdeSde
EkstensiSdeSde
RotasiSdeSde
Ekstremitas InferiorDextraSinistra
AktifPasifAktifPasif
HipFlexi0-140o0-140o0-140o0-140o
Ekstensi0-30o0-30o0-30o0-30o
Abduksi0-45o0-45o0-45o0-45o
Adduksi0-45o0-45o0-45o0-45o
Knee Flexi0-130o0-130o0-130o0-130o
Ekstensi0o0o0o0o
AnkleDorsoflexi0-20o0-20o0-10o0-10o
Plantarflexi0-50o0-50o0-30o0-30o
Eversi0-5o0-5o0-3o0-3o
Inversi 0-5o0-5o0-3o0-3o
Shoulder
DextraSinistra
FlexiFull-0-60
Manual muscle testing (MMT)Ekstremitas superiorDextraSinistra
ShoulderFlexorm.deltoideus anterior55
m.biceps brachii55
Ekstensorm.deltoideus anterior55
m.teres mayor55
Abduktorm.deltoideus55
m.biceps brachii55
Adduktorm.latisimus dorsi55
m.pectoralis major55
Rotasi eksternam.teres major55
m.pronator teres55
ElbowFlexorm.biceps brachii55
m.brachialis55
Ekstensorm.tricep brachii55
Supinatorm.supinator55
PronatorM,pronator teres55
WristFlexorm.flexor carpi radialis55
Ekstensorm.ekstensor digitorum 55
Abduktorm.ekstensor carpi radialis55
Aduktor m.ekstensor carpi ulnaris55
FingerFleksorm.flexor digitorum55
Ekstensorm.ekstensor digitorum55
Ekstremitas inferiorDextraSinistra
HipFlexorm.psoas majorSdesde
Ekstensorm.gluteus maxSdesde
Abduktorm.gluteus mediusSdesde
AdduktorSdeSde
KneeFlexorHamstring muscleSdeSde
EkstensorQuadricep femorisSdeSde
AnkleFlexorm.tibialis55
Ekstensorm.ekstensor55
IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGISKesadaran : Compos mentis
Kuantitatif : GCS 15 : E4V5M6
Kualitatif: tingkah laku baik, komunikasi baik, kemampuan
bicara baik, orientasi (tempat, waktu, orang) baik
Nervus cranialis: dbn Reflek Fisiologis:
Biscep
(++/++)
Triceps
(++/++)
Hip
(--/++)
Patella
(--/++)
Achilles (++/++)
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Foto Rotgen
Foto Ro regio femur Dextra AP/L : Kesan:Terlihat adanya fraktur pada collum femur Dextra grade 1
2.Pemeriksaan Laboratorium
Data diperoleh dari Rekam medis, dimana merupakan hasil pemeriksaan Pada tanggal 07 September 2014.Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hb 11,5 gr/dl 11,5-16
Eritrosit 3,8 106 ul 3,8-5,8
Hematokrit 3,4%37- 47
Leukosit 12,8 103 ul 4,0-10
Trombosit 470103 ul 150-500
Ureum 31mg/ dl13-43
Creatinin 0,73mg/ dl0,6- 1,1
GDS83 Mg/dl 70-105
SGOT18u/l< 37
SGPT 20u/l