Lampiran A

KENYATAAN TUNTUTAN PERJALANAN DALAM NEGERI

### SEPTEMBER / 2011

BAGI (Bulan) (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama ( Huruf Besar) : WAN ASBI BIN WAN CHULA

No.Kad Pengenalan : 700322-13-5483

: PUBLIC BANK MUKAH

Nombor Akaun Bank : 4 8 0 5 2 9 3 9 0 8

(Sila kepilkan bersama salinan muka surat hadapan Buku Bank)

: DGA32 No Gaji : 60053814

Jawatan : GURU

GAJI : RM3,005.92

Pendapatan (RM)ELAUN-ELAU : RM926.04

JUMLAH : RM3,931.96

Jenis/Model : MPV / NISSAN GRAND LIVINA

No.Pendaftaran : QSQ2271

Kuasa (C.C) : 1.6l

Kelas Tuntutan :

Alamat Pejabat SK ORANG KAYA SERGUNIM, 96250 MATU

Alamat Rumah KPG TRENG, SEKAAN BESAR, 96250 MATU

1

2

3

E-mail

No. Telefon Bimbit 013-8416086

Nama & Alamat Bank

Gred/Kategori/[Kumpulan (*) ]

Kenderaan Tuntutan Elaun Perjalanan Kenderaan(Sila kepilkan salinan Kad Pendaftaran Kenderaan atau Surat Kebenaran Jika kenderaan bukan milik sendiri)

Alamat Lojing(Semasa menjalankan tugas rasmi)

bulat06@yahoo.com.my

M/Surat 2

KENYATAAN TUNTUTAN

TarikhWaktu

Tujuan/Tempat

Bertolak Sampai (km)/RM

12.09.2011 1400 1545 Taklimat dan Lawatan ke pusat peperik 10km

1545 1600 Balik dari pusat peperiksaan ke stesen bertugas 10km

13.09.2011 0630 0700 Mengambil kertas soalan di Bilik Kebal SMK matu 3km

0700 1245 Mengawasi UPSR di SK Bawang Tian 7km1245 1300 Menghantar skrip jawapan dari SK Bawang Tian ke Bilik Kebal S 7km1300 1315 Balik ke stesen 3km

14.09.2011 0630 0700 Mengambil kertas soalan di Bilik Kebal SMK matu 3km

0700 0945 Mengawasi UPSR di SK Bawang Tian 7km

0945 1000 Menghantar skrip jawapan dari SK Bawang Tian ke Bilik Kebal S 7km1000 1015 Balik ke stesen 3km

15.09.2011 0630 0700 Mengambil kertas soalan di Bilik Kebal SMK matu 3km

0700 1645 Mengawasi UPSR di SK Bawang Tian 7km1645 1700 Menghantar skrip jawapan dari SK Bawang Tian ke Bilik Kebal S 7km1700 1715 Balik ke stesen 3km

JUMLAH 80km

Jarak atau kos

M/Surat 2

(km)/RM

M/Surat 3

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi: 80km

500 Km pertama 80 km x 70 sen / km RM 56.00

501 K hingga 1000 km km x sen / km RM -

1001 K hingga 1700 km km x sen / km RM -

1701 K hingga seterusnya km x sen / km RM -

Jumlah RM 56.00

Panduan :

Kelas Gaji Kuasa 500 km 501-1000 km 1001-1700 km 1701 km seterusn

A RM2,323.41 & ke atas 1,400 ke atas RM0.70 RM0.65 RM0.55 RM0.50

B RM2,064.60& ke atas 1,000 ke atas RM0.60 RM0.55 RM0.50 RM0.45

C RM1,611.28 & ke atas Di bawah 100 RM0.50 RM0.45 RM0.40 RM0.35

D Kurang dari RM1,611.28 175 ke atas RM0.45 RM0.40 RM0.35 RM0.30

E Kurang dari RM1,611.28 Di bawah 175 RM0.40 RM0.35 RM0.30 RM0.25

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Amaun Bil Trip

Teksi[ x ] RM -

[ x ] RM -

Bas[ x ] RM -

[ x ] RM -

Teksi[ x ] RM -

[ x ] RM -

Feri[ x ] RM -

Lain-lain [ x ] RM -

Jumlah RM -

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

x Elaun Makan sebanyak / Hari RM -

1 x Elaun Harian sebanyak RM27.50 / Hari RM 27.50

Jumlah RM 27.50

(Pastikan bertugas di luar stesen melebihi 24 jam)

(Pastikan bertugas di luar stesen melebihi 8 jam)

M/Surat 4

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH / ELAUN LOJING )

[a] x BSH sebanyak / hari RM - *

[ Resit ]

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan :

x Elaun lojing sebanyak / hari RM -

Jumlah RM -

TUNTUTAN PELBAGAI

Tempat Letak Keret ]

Pos [ Resit ]

Telefon, Teleks, Fak [ Resit ]

Jumlah RM -

Jumlah Tuntutan RM 83.50

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa :

[a] perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi ;

[b] tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi

rasmi dan / atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa;

[c] perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM - telah sebenarnya dilakukan

/ dibayar oleh saya:

[d] Panggilan telefon sebanyak RM - dibuat atas urusan rasmi ; dan

[e] butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab

terhadapnya.

Tarikh :

(Tandatangan)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh :

(Pastikan alamat lojing yang lengkap dinyatakan di mukasurat 1)

[Resit:

*(Sila pastikan borang ini dan dokumen-dokumen berkaitan yang telah disahkan dihantar dalam 2 salinan)

M/Surat 4

(Tandatangan)