Demam Pada AnakMedplus- November 2015

Demam Berdarah

Transmisi virus Dengueoleh Aedes aegypti

ViremiaViremia ViremiaViremia

hari0 5 8 12 16 20 24 28

OrangOrang 11 Orang 2Orang 2SakitSakit

Gigitan nyamuk /Gigitan nyamuk /Virus masukVirus masuk

Gigitan nyamuk /Gigitan nyamuk /Virus keluarVirus keluar

Masa inkubasiMasa inkubasiDalam manusiaDalam manusia

SakitSakit

Masa inkubasiMasa inkubasiDalam nyamukDalam nyamuk

Manifestasi infeksi virus Dengue

Infeksi virus Dengue

Asimptomatik

Simptomatik

Demam yang tak jelas

(sindrom virus)

Demam Dengue

Tanpa perdarahan

Dengan perdarahan

Demam Berdarah Dengue

(kebocoran plasma)

DBD Dengan renjatan

(DSS)

DBD Tanpa renjatan

Demam Dengue Demam Berdarah Dengue

INFEKSI PRIMER DAN SEKUNDER VIRUS DENGUE

PADA ANAK 1-14 TAHUN

DEMAM DENGUE• Definisi kasus

– TersangkaDemam mendadak tinggi dengan 2 atau lebih manifesatsi di bawah ini:– Sakit kepala– Nyeri retro-orbita– Mialgia– Artralgia/ nyer otot– Ruam– Manifestasi

perdarahan – Leukopeni

– Terbukti• Identifikasi virus

dan atau serologi

Pada KLB:Demam tinggi Tourniquet positif atau petekieLeukopenia (<5000)

DEMAM BERDARAH DENGUE

Kriteria klinis– Demam mendadak tinggi 2-7 hari– Manifestasi perdarahan(min.tourniquet

positif)– Pembesaran hati– Ganguan sirkulasi/syokKriteria laboratorium– Trombosit < 100.000– Hemokonsentrasi (kenaikan HT >20%)

atau bukti kebocoran plasma lain< seperti asites pleural efusi, penurunan serum protein/albumin/kolesterol)

DEMAM BERDARAH DENGUE Definisi kasus

Dua kriteria klinis dan 2 kriteria lab: Demam mendadak tinggi 2-7 hari Manifestasi perdarahan (min.

positif tourniquet test) Trombosit < 100.000 Hemokonsentrasi

DD/DBDDD/DBD Derajat Derajat GejalaGejala LabLab

DDDD Demam + 2Demam + 2 Leukopeni,Leukopeni,Dapat Dapat trombositopenitrombositopeniKebocoran Kebocoran plasma (-)plasma (-)

Sakit kepalaSakit kepalaNyeri orbitaNyeri orbitaMia/artalgiaMia/artalgia

DBDDBD II Sda+Sda+ TrombositopeniTrombositopeniPeningkatan HtPeningkatan Ht >> 20% 20%

Uji bendungUji bendungIIII Sda +Sda +

Perdarahan spontanPerdarahan spontan

IIIIII Sda+Sda+Tek nadi Tek nadi <20<20

IVIV Sda +Sda +N=0; T=0N=0; T=0

Day 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Fever

WBC

WBC 8,000 ≤5,000

Platelet count 200,000+ ≤100,000

Hct rising 20%

Albumin ≤3.5 gm%

Cholesterol ≤100 mg%

Plasma leakage Stop leakage

Pleural effusion,Ascites

Reabsorption

Shock

IV fluid: NSS, DAR, DLRColloid: 10%Dextran,

10%Haes-sterilM+5% Deficit

(= 4,600 ml in adult)

Natural course of DHF

Professor Siripen Kalayanarooj

Warning signs of shock

• KU memburuk tanpa demam• Nyeri perut hebat• Muntah profus• Gelisah, rewel• Keringat dingin, akral dingin• Produksi urine = 0 selama 4-6 jam

Delayed capillary refill time

Delayed capillary refill time

Tata Laksana DD/DBD Ketentuan Umum

• Perawatan sesuai derajat penyakit– Der I/ II: Puskesmas / Ruang Rawat Sehari (one day care)– Der III/ IV: rumah sakit, bila perlu ICU (syok berkepanjangan, syok

berulang, perdarahan saluran cerna, ensefalopati)

• Fasilitas laboratorium (24 jam)• Perawat terlatih• Fasilitas bank darah

Tersangka Infeksi Virus DengueDemam tinggi, mendadak <7 hari

lesu, tidak ada ISPA

SyokKejangKesadaran menurunPerdarahan

Tidak ada kedaruratanUji Torniquet

positif negatif

Leukosit <4000/ul Leukosit normal

Rawat jalan

Demam menetap >3 hariPeriksa Hb, Ht, leukosit, trombosit

Nasehat orang tua

Rawat inap

Rawat sehariObservasi 24 jam

Klinis & lab kontrol tiap harisp demam reda

Ada kedaruratan

Skema 1

+ Trombo ≤100.000/ul

+ Ht meningkat >10%

+

Systolic + Diastolic2

= 5 menit

UJI BENDUNG (UJI TORNIQUET)

Pengobatan Demam Dengue • Tirah baring selama demam• Antipiretik

– anjuran parasetamol– kontraindikasi: asetosal, ibuprofen

• Analgesik bila perlu (anak besar)• Cairan & elektrolit oral

– jus buah, sirup, susu– oralit, pocari sweat

• Monitor– suhu, – trombosit

Pentingnya pemantauan demam pada Demam Dengue

Hari sakit/demam

empTime of fever defervescence

(Saat suhu reda)

TipsPada Demam Dengue:

setelah suhu reda, klinis & nafsu makan membaik

Mengapa Demam Dengue harus dibedakan dengan

Demam Berdarah Dengue?

• Demam dengue selalu infeksi primer• Demam dengue tidak pernah disertai syok• Prognosis DD lebih baik dari DBD

Perbedaan antara Demam Dengue dengan Demam

Berdarah Dengue

• Plasma leakage (perembesan plasma) – hari sakit ke 3-7– berlangsung selama 24-48 jam

• Time of fever defervesence – terjadi pada saat suhu reda– perpindahan dari fase demam ke fase syok (kritis)

Time of fever defervescence Demam Berdarah Dengue

Hari sakit

emp

TipsPada DBD setelah suhu turun:

Klinis memburuk, lemah, gelisah, tangan kaki dingin, nafas cepat,

diuresis berkurang, tidak ada nafsu makan

Fase syokFase demam Fase konv

Time of fever Time of fever defervescencedefervescence

Pengobatan DBD tanpa syok(derajat I & II)

• Cairan– Minum 2 liter/hari mencegah dehidrasi (apalagi apabila disertai

muntah, anoreksia, demam tinggi)– Air putih, juice buah, larutan oralit

• Simtomatik– Antipiretik apabila demam tinggi atau riwayat kejang demam.

Anjuran parasetamol, asetosal & ibuprofen kontra indikasi– Diazepam – Domperidone 1mg/kgbb/hari, 3 dosis, 1-2 hari– H2 blocker (ranitidine, cimetidine), apabila diduga terdapat gastritis

Antibiotik tidak diberikan (Ingat: tourniquett test positif + leukopenia)

Steroid tidak efektif

TataTata laksanalaksanaDBD tanpa syokDBD tanpa syok ( (derajat I & IIderajat I & II))

Dapat minumTidak dapat minum

Muntah terus menerus

Minum banyak 2 liter/hariParasetamolAntikonvulsif bila perlu

Monitor klinis & labTanda syok

DiuresisPerdarahan

Hb, Ht, trombo tiap 6-12jam

PerbaikanPulang

Infus D5%:NaCl 0.9%=3:1Tetesan rumatan

Periksa Hb, Ht, trombo tiap 6-12jam

Skema 2

Ganti RLD5%(skema 3)

Perburukan

TataTata laksanalaksana DBD derajat I & IIDBD derajat I & II

Cairan awal 6-7ml/kgbb/jamRLD5% atau RAD5%

Tetesan dikurangi5ml/kgBB/jam

3ml/kgBB/jam

Stop dalam 24-48jam

Monitor tanda vitalHb, Ht, trombo tiap 6-12jam

PerbaikanGelisahDistres nafasFrek nadi naikHt tinggi Tek nadi <20mmHgDiuresis kurang

Evaluasi 12-24jam

Tidak ada perbaikan

Tetesan dinaikkan 10-15 ml/kgBB/jam

Tanda vital tidak stabilTatalaksana DSS(Skema 4)

Tidak gelisahNadi kuatTek drh stabilHt turunDiuresis 1 ml/kgBB/jam

Skema 3

Apakah semua pasien tersangka DBD perlu dirawat inap?

• Secara umum tidak semua pasien tersangka DBD perlu dirawat, hanya 1/3 kasus akan mengalami syok

• Lihat hari sakit: apakah masuk fase syok?• Apabila ragu-ragu: rawat di ruang rawat sehari (one day care):

observasi 24 jam, beri cairan rumatan

Indikasi rawat inap terdapat tanda kegawatan pada pemantauan dijumpai

kadar Ht berkala meningkat trombosit < 100.000 sel/mm3 perdarahan spontan (selain

petekie)

Warning Signs for Dengue Shock

When Patients Develop DSS:• 3 to 6 days after onset of symptoms

Initial Warning Signals• Disappearance of fever• Drop in platelets• Increase in hematocrite

Alarm Signals• Severe abdominal pain• Prolonged vomiting• Abrupt change from fever to hypothermia• Change in level of consciousness (irritability or somnolence)

Four Criteria for DHF• Fever• Hemorrhagic manifestations• Excessive capillary permeability• 100,000/mm3 platelets

Ref: CDC Atlanta, 2003

Mengapa syok pada DBD perlu mendapat perhatian serius?

• Syok pada DBD `– merupakan kelainan primer, kelainan lain merupakan

akibat dari syok– harus segera diatasi (<60 menit), karena dapat meninggal

dalam waktu 10-24 jam

• Dehidrasi dapat mempercepat terjadinya syok• Prolonged shock (>90 menit) menyebabkan hipoksia

berat dan memicu DIC sehingga terjadi perdarahan hebat

Tanda Syok pada DBD• Keadaan umum mendadak memburuk, gelisah atau letargi• Nyeri perut merupakan tanda awal syok (anak besar)• Akral dingin, nadi cepat dan lemah• Penyempitan tekanan nadi (perbedaan antara sistolik dan

diastolik ≤ 20 mmHg) atau hipotensi• Capillary refill memanjang >2 detik• Oliguria (diuresis < 1ml/kgbb/jam)• Hematokrit tetap naik walaupun sedang mendapat cairan

intravena

Syok berat disertai hipoksia berat kesadaran menurun

kejang

Penggantian Volume Plasma(volume replacement)

• Cairan kristaloid (ringer laktat, ringer asetat, normal saline)

• Dalam memilih jenis cairan perlu diperhatikan– bersifat isotonik, – mengandung base korektor (HCO3) dan Na+

• Cairan koloid diperlukan pada 25% DBD syok

Setelah syok teratasi & tanda vital stabilcairan segera distop, pemberian cairan

tidak melebihi 48 jam

Jenis cairan• Kristaloid

– Ringer laktat– Ringer asetat– NaCl 0,9% (normal

saline)

• Koloid– Dextran– Gelatin: contoh hemacel, gelafundin– Hydroxyl ethyl starch (HES steril)

• Fresh frozen plasma: tidak dianjurkan lagi sebagai pengganti koloid

Cairan RSCMn=50

RSHKn=40

RSPRn=50

RSFn=24

RSKn=17

RSSWn=15

Jumlah cairan kristaloid ml/kg/hari (rerata±SB)

75,2±26,5

55,2±25,7

96,5±28,6

98,4±38,0

103,8±86,6

46,2±15,6

Jumlah cairan koloid ml/kg/hari (rerata±SB)

18,6±10,5

19,7±11,6

19,4±6,7

23,2±20,9

31,4±13,4

12,6±4,3

25% kasus DBD syok memerlukan koloid

Indikasi Pemberian koloid• Syok tidak teratasi dalam 60 menit (maksimal 90

menit, dihitung sejak awal syok sebelum dirawat)• Dosis 10-30 ml/kgbb/jam• Melalui jalur infus berbeda dengan cairan rumatan• 25% kasus DBD syok memerlukan koloid• Perhatikan pemilihan jenis cairan koloid

DBD DBD syoksyok

O2 2-4 l/menitO2 2-4 l/menitLarutan isotonis 20ml/kgbb/jamLarutan isotonis 20ml/kgbb/jamRL / RA / NSRL / RA / NS

Evaluasi 30 menit, syok telah teratasi?Evaluasi 30 menit, syok telah teratasi?

YaYa TidakTidak

Tetesan sesuaikanTetesan sesuaikan

Evaluasi ketatEvaluasi ketat

Klinis stabilKlinis stabil

Stop cairan tidak >48 jamsetelah syok teratasi

Lanjutkan Lanjutkan ringer ringer laktatlaktat

+ + KoloidKoloid + + Koreksi asidosisKoreksi asidosis

Evaluasi 1 jamEvaluasi 1 jam Tidak teratasiTidak teratasiTeratasi

HtHt

turunturun naiknaik

koloidkoloidtransfusitransfusi

Tdk ada perbaikanTdk ada perbaikanInotropikInotropik

Skema 4

secepatnya (bolus dalam 30 menit)secepatnya (bolus dalam 30 menit)

Tips: Pengobatan DBD • Pemberian obat atas indikasi • Perjalanan penyakit DBD sulit diramalkan, maka

diperlukan monitor berkala• Apabila hasil pengobatan tidak memuaskan

– perbaiki oksigenasi & gangguan asam basa & elektrolit

– atasi perdarahan

Pemantauan selama perawatan• Pemantauan tanda vital

– kesadaran– tekanan darah– frek.nadi, jantung, nafas

• Pembesaran hati– nyeri tekan hipokondrium kanan

• Diuresis (>1ml/kgbb/jam)• Kadar Hb, leukosit, Ht, trombosit• Balans cairan• Analisa gas darah

Tulis dalam formulir

pemantauan

Monitor H-1 H-2 H-3 H-4 H-5 H-6 H-7 H-8 H-9 H-10Tek darah

Nadi

Frek nafas

Suhu

Kesadaran

Jantung

Paru

Hati

Lingkaran perut

Refleks

Diuresis

Hb

Leukosit & HJ

Hematokrit

Trombosit

AGD & elektrolit

Cairan

Obat-obatan

Foto toraks

Diuresis

Transfusi darah

Pemantauan berkalaselama perawatan

1. PF2. Pem penunjang3. Balans cairan4. Obat-obatan

Perdarahan pada DBD• Penyebab perdarahan multifaktor

– trombositopenia– kelainan pembuluh darah darah (vaskulopati)– kelainan koagulasi– DIC

• Penting diingat– perdarahan sal cerna masif mengikuti syok berat, dapat

mematikan

Mencegah & mengobati syok, kunci keberhasilan mencegah perdarahan

Hematom pada bekas tusukan

Perdarahan pada DICdarah merembes dari tusukan jarum

Kasa basah, darah segar merembes

Dugaan Terjadinya Perdarahan

• Tanda klinik– Gelisah, kesakitan– Nyeri tekan pada daerah hipokondrium kanan– Abdomen membuncit– Lingkaran perut bertambah (ukur tiap hari)

• Monitor– Hb, Ht (menurun)– Awasi pasca syok berkepanjangan (>60’)

Penurunan Hb, Ht pada fase penyembuhan disebabkan hemodilusi, bukan perdarahan.

Tidak perlu ditransfusi

TipsApabila setelah resusitasi 2 jam (kristaloid & koloid)

syok belum teratasi

Periksa kadar HtMeningkatMeningkat MenurunMenurun

Perembesan plasmaPerembesan plasmamasih berlangsungmasih berlangsung

PerdarahanPerdarahan

Transfusi darahTransfusi darahKoloidKoloid

Perdarahan saluran cerna pada DSS

Pembesaran hati korelasipositif dengan perdarahan sal cerna

Transfusi Darah

• Jenis transfusi– whole blood, komponen darah (packed red cells, fresh

frozen plasma, suspensi trombosit)

• Indikasi pemberian trombosit– klinis terdapat perdarahan– harus disertai pemberian FFP (kadang + PRC)– suspensi trombosit tidak pernah diberikan sebagai

profilaksis– jumlah trombosit rendah bukan indikasi

Perdarahan hebat akibat DIC pada DSS

Pemberian komponen darah

323

323

14

81

10

020

20

40

60

80

100

PRC TC FFP Cryo FWB

DSSDBD

Data 6 RS di Jakarta, Endah C 2006

Chairulfatah A, 2004: 12% pasien DBD/DSS mendapat transfusi TC, tidak didapatkan perbedaan frekuensi perdarahan antara pasien yang

mendapat dan tidak mendapat transfusi TC

Kriteria Diagnosis WHO 1997

Diagnosis sesuai kriteria WHO 1997

DD DBD tanpa syok

DBD dengan syok

Total

Diagnosis saat

pulang

DD 232 9 0 241

DBD tanpa syok 850 201 0 1051

DBD dengan syok 2 0 200 202

Total 1106 189 200 1494

Endah T, tesis 2006Diagnosis 850 kasus DBD tanpa syoktidak menuruti kriteria diagnosis WHO

1997

Thypoid fever

PENDAHULUAN

Batasan • Demam tifoid adalah suatu penyakit sistemik yang

disebabkan oleh salmonella typhi.• Berkaitan dengan sanitasi yang buruk terutama di

negara-negara berkembang.(Alan R Tumbelaka,2005)

Epidemiologi• WHO memperkirakan > 12.5 juta kasus demam

tifoid pertahun di seluruh dunia, yang bisa mengakibatkan angka kematian yang tinggi. ( Nelson et al,.2000 )

• Di Indonesia, demam tifoid masih merupakan penyakit endemik dengan angka kejadian yang tinggi, yaitu diperkirakan 350-810 kasus per 100.000 penduduk pertahun, atau sekitar 600.000 – 1,5 juta kasus tiap tahunnya.

PATOGENESA

• Kuman masuk mulut bersama makanan dan minuman sampai ke usus halus setelah berhasil melewati asiditas lambung,melekat pada mikrovili ileum kemudian menembus dinding usus, ada yang sampai folikel limfoid, sebagian ada yang terus ikut aliran limfe mesenterika dan ada yang ikut aliran sistemik sampai ke jaringan RES di liver dan limpa.

• S.typhi mengalami multiplikasi di jaringan RES, setelah periode tertentu (masa inkubasi), akan keluar dan masuk sirkulasi sistemik melalui duktus torasikus, mencapai organ dan tempat favorable S.typhi yaitu liver,limpa, sumsum tulang, kandung empedu dan Peyer’s patch dari ileum terminal.( Nelson, et al, 2000)

SIFAT KUMAN S. TYPHII

• GRAM NEGATIP , BATANG , 2-4 U , MOTIL , SPORA –• DAPAT HIDUP BEBERAPA MINGGU DALAM AIR , ES ,

KOTORAN KERING , DUST• DAPAT HIDUP / MULTIPLIKASI DALAM SUSU / PRODUK

SUSU TANPA MERUBAH PENAMPILAN• MATI DENGAN

PEMANASAN 57 0 C BEBERAPA MENIT

IODINATION , CHLORINATION

SALMONELLA TYPHOSA

DIAGNOSA

• Demam tifoid pada anak bisa memberikan gejala klinis ringan bahkan asimptomatik sampai berat yang memerlukan rawat inap.

• Gejala yang timbul setelah masa inkubasi dibagi dalam :

1. Demam ≥ 7 hari2. Gangguan saluran pencernaan3. Gangguan kesadaran

Gejala klinis

• Gejala klinis bervariasi. Variasi gejala klinis ini disebabkan fktor strain salmonella,status nutrisi dan imunologi host serta perbedaan dimensi waktu sakit penderita pada saat datang berobat.

• Panas “step ladder temperature chart” bisa disertai gejala sistemik lain seperti sakit kepala, malaise, anoreksia, myalgia dan radang tenggorokan.

GANGGUAN SALURAN CERNA

• ANOREKSIA• NYERI PERUT• MUNTAH• DIARE • OBSTIPASI• LIDAH KOTOR / LIDAH TYPHOID• METEORISMUS• HEPATOMEGALI• SPLENOMEGALI

GANGGUAN CNS

TIDAK SELALU ADA

BERUPA

DELIRIUM

APATI

SOMNOLENCE

SOPOR

SOPOROCOMATOUS

GEJALA LAIN

• ROSE SPOT

SUKAR DITEMUKAN PADA KULIT BERWARNA

• GANGGUAN DARAH

THROMBOCYTOPENI

D.I.C

PERDARAHAN

• GANGGUAN SIRKULASI

KOMPLIKASI

EKSTRA INTESTINAL1. PARU , PNEUMONIA2. JANTUNG , MYOCARDITIS ,PERICARDITIS3. GENITO URINARY TRACT, NEPHRITIS, CYSTITIS,

ORCHITIS4. CNS ENCEPHALOPATY, MENINGITIS, POLYNEURITIS5. BONE-JOINT OSTEOMYELITIS, PERIOSTITIS, NYERI SENDI6. LAIN-LAIN: PAROTITIS, HEPATITIS , OMA,

THROMBOPHLEBITIS9. RELAPS , TIMBUL PANAS SETELAH AFEBRIS 7 – 10 HARI ,

INTESTINALPERDARAHAN & PERFORASI

DIAGNOSA

• Untuk menegakkan diagnosa demam tifoid perlu ditunjang pemeriksaan laboraturium yang dibagi dalam 3 kelompok :1) isolasi kumam penyebab melalui biakan kuman dari spesimen penderita seperti darah,urin, tinja, cairan duodenum dan rose spot,2) uji serologi untuk mendeteksi antibodi

terhadap antigen spesifik dari S.typhi,3) pemeriksaan melacak DNA kuman S.typhi.

(Alan R Tumbelaka,2005)

TERAPI

• Pengobatan demam tifoid merupakan gabungan antara pemberian antibiotik yang sesuai, perawatan suportif, manajemen cairan dan tatalaksana komplikasi.

• Pemilihan antibiotik sebelum dibuktikan kultur positif, dilakukan secara empiris, yaitu spektrum sempit, penetrasi ke jaringan cukup baik, cara pemberian mudah untuk anak, tidak mudah resisten, efek samping minimal, dan ada bukti efikasi klinis.

• Pilihan antibiotik lini pertama :1. Kloramfenikol dengan dosis 50-100 mg/kgbb/hari iv2. Ampisilin dengan dosis 150-200 mg/kgbb/hari iv3. Kotrimoksazol dengan dosis 10 mg/kgbb/hari TMX oral

Terapi

• Antibiotika lini kedua :1. Seftriakson 50-80 mg/kgbb/hari2. Sefiksim 10-12 mg/kgbb/hari oral3. Florokuinolon4. Siprofloksasin5. Ofloksasin 3 obat trakhir diatas hanya digunakan bila ada MDR.

PENCEGAHANCEGAH MEKANISME FEKAL ORAL

1. HYGIENE PERORANGAN2. KESEHATAN LINGKUNGAN3. PENYEDIAAN AIR BERSIH4. PENGAWASAN USAHA MAKANAN / MINUMAN