7/25/2019 Fm-02 Investigasi Kecelakaan

1/5

FORMULIR

PELAPORAN INVESTIGASI

KECELAKAAN

I. Informasi Tempat Kerja

No. Laporan : 01/K3/XI-2015

Tempat Kecelakaan : Proyek Pembangnan !e"ng KP3#$ %erang - #anten Per&a'aan : PT. #(L)*)N

Kon"+&+ ,aca : an

*+laya' : %erang - #anten

Pengaa& Lapangan : ko P.

II. Informasi Kejadian

#er'bngan "engan pekeraan : ya t+"ak

Tanggal : Noember 2015

*akt : 15.30 *I#

III.Kecelakaan Berhubungan dengan Pekerjaan/Kegiatan

Penggal+an Peraatan orkl+4t La+nnya:

Pengecetan Pengela&an ct+ng 6666666666

Penanganan manal 7engger+n"a P+l+ng 6666666666

7enyet+r ,rane Pengecoran 6666666666IV. Kronologi Singkat Kejadian

Pa"a &aat pekeraan penyambngan/pengela&an p+pa re4r+gant "+ n+t ), no. 8#-2.5

9lanta+ 2 tela' &ele&a+ "+lak&anakan$ "alam kon"+&+ p+pa ma&+' pana& lengan tangan k+r+

*el"er menyenggol p+pa ter&ebt$ yang mengak+batkan l+ka bakar.

V. Informasi Kerusakan

7an&+a : ya t+"ak

arta ben"a : ya t+"ak

L+ngkngan : ya t+"ak

Pro&e& : ya t+"ak

V.a Manusia

Nama : ;ana

7/25/2019 Fm-02 Investigasi Kecelakaan

2/5

FORMULIR

PELAPORAN INVESTIGASI

KECELAKAAN

Lama bekara :

#ag+an yang ce"era:

Kepala Kak+ Tangan La+nnya:

7ata Tngka+ Lengan 66666666.

Tel+nga &ak &ementara >&ak Permanen

Perk+raan #+aya Perba+kan : ..............................................................................

Kepara'an : atal #e&ar %e"ang Kec+l

V.d. Kehilangan Proses

*akt yang '+lang : 66666'ar+ 66666am 6666..7en+t

Perk+raan kerg+an :

Kepara'an : atal #e&ar %e"ang Kec+l

VI. Sketsa atau "ambar !okasi Kejadian dan/Bagian #ang $usak

9#+&a "+lengkap+ "engan p'oto$ gambar$ "an "okmen la+n yang b+&a menn.ang keakratan 'a&+l +n2e&t+ga&+:

Page | 2

7/25/2019 Fm-02 Investigasi Kecelakaan

3/5

FORMULIR

PELAPORAN INVESTIGASI

KECELAKAAN

VII. %nalisa Pen#ebab Kecelakaan

Penyebab lang&ng:

T+n"akan "+ baa' &tan"ar Kon"+&+ "+ baa' &tan"ar

7engopera&+kan tanpa eenang Pel+n"ng/pagar t+"ak mema"a+

!agal ntk meng+ngatkan )P t+"ak mema"a+

!agal ntk mengamankan Peralatan r&ak

7engopera&+kan pa"a kecepatan leb+' !erakan terbata&7emat+kan/meng'+langkan alat &a4ety %+&tem per+ngatan t+"ak mema"a+

7enggnakan alat yang r&ak #a'aya le"akan "an ap+

7enggnakan alat "engan t+"ak benar Kerap+an ? keteratran t+"ak mema"a+

7enggnakan )P "engan t+"ak benar Permkaan l+c+n

7emat "engan t+"ak benar Kon"+&+. l+ngkngan kera memba'ayakan

7engangkat "engan t+"ak benar Paparan keb+&+ngan

7enempatkan "engan t+"ak benar Paparan ra"+a&+

7engerakan "gn po&+&+ yg t"k benar Temperatr ek&tr+m

7emperba+k+ alat pa"a &aat bekera Paparan tekanan ek&tr+m

#ercan"a &aat bekera Penca'ayaan t+"ak mema"a+ ata berleb+'an

+ baa' pengar' obat ata alko'ol 8ent+la&+ t+"ak mema"a+

La+nnya:

Penyebab "a&ar:

aktor 7an&+a aktor Pekeraan

Kemampan 4+&+k I+"ak merna"a+ Pengaa&an t+"ak mema"a+Kemampan p&+kolog+ t+"ak mema"a+ e&+gn t+"ak mema"a+

Krang pengeta'an Pembel+an t+"ak mema"a+

Krang ketramp+lan Perkaka&$ mater+al ? peralatan t+"ak mema"a+

7engalam+ tekanan 4+&+k Peraatan t+"ak mema"a+

7engalam+ tekanan mental %tan"ar kera t+"ak mema"a+

7ot+a&+ krang Pemaka+an yang berleb+'an

Tan yang &al+ng berbentran Penyala'gnaan eenang

aktor la+nna: %a&aran ang &al+ng berbentran kepent+ngan

Page | 3

7/25/2019 Fm-02 Investigasi Kecelakaan

4/5

FORMULIR

PELAPORAN INVESTIGASI

KECELAKAAN

La+nnya:

Krangnya program kontrol manaemen:

Program t+"ak mema"a+

%tan"ar program t+"ak mema"a+

Ke&e&a+an "engan &ta"ar t+"ak mema"a+

VIII. Kesimpulan

9(rtan "ar+ penyebab lang&ng$ kem"+an penyebab "a&ar$ "an terak'+r penyebab program kontrol mana.eman:

I&. Tindakan Perbaikan dan Pencegahan

T+n"akan perba+kan ? pencega'an yang &"a' "+lakkan

>ekomen"a&+ t+n"akan yang 'ar& "+lakkan ntk mencega' kea"+an terlang

9(rtannya a"ala' "ar+ progam kontrol mana.emen$ kem"a+an penyebab "a&ar ? terak'+r penyebab lang&ng:

&. Saksi

Nama Per&a'aan

7/25/2019 Fm-02 Investigasi Kecelakaan

5/5

FORMULIR

PELAPORAN INVESTIGASI

KECELAKAAN

96666666666666. 966666666666666.

Page | 5