8/18/2019 jpa.bp.spt.b01a.pdf

1/4

JPA.BP.SPT.B01a

PERMOHONAN FAEDAH TERBITAN

BAGI KEMATIAN DALAM PERKHIDMATAN (AWAM/BBKT)

UNTUK KEGUNAAN

PEJABAT

ARAHAN UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM /

BIRU.

2. Sila gunakan HURUF BESAR.

3. Si la tandakan pada ruang bertanda (*).

4. Bagi kematian dalam perkhidmatan akibat kemalangan dalam

perjalanan, sila kemukakan laporan polis dan borang

JPA.BP.UMUM.B03 - Maklumbalas Siasatan Polis Bagi Kes

Kemalangan

Tarikh Terima :

No. Fail :

Hari Bulan Tahun

/ /

- 1 -

Kod Seksyen

Kod Akta

4. Gelaran 5. Tarikh lahir (Mengikut rekod perkhidmatan)

Hari Bulan Tahun

/ /

3. Nama

1a. No. Kad Pengenalan semasa

2a. No. Kad Pengenalan dahulu

6. Jantina 7. Bangsa 8. Agama9. Taraf perkahwinan

11. Tarikh mati

Hari Bulan Tahun

/ /

13. Sebab kematian

12. No. Sijil mati

MAKLUMAT GEMULAHA

2b. Kategori Kad Pengenalan dahulu*

Jumlah Balu/Duda

Jumlah Anak

No. Rujukan Jabatan:

Tarikh Surat :

Hari Bulan Tahun

/ /

1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *

10. Taraf pemastautin negara lain (Y/T)

Jika Ya, nyatakan negara….................................................

01 02Baru Lama Polis04

01 02Baru Lama Polis04

Kod Negara

Kod Gelaran

JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA

BAHAGIAN PENCEN

8/18/2019 jpa.bp.spt.b01a.pdf

2/4

B

UNTUK KEGUNAAN

PEJABAT

- 2 -

1. Nama Jabatan / Agensi

3. Poskod

4. Bandar

2. Alamat pejabat

9. Jenis perkhidmatan 10. Skim perkhidmatan

12. Jawatan akhir 

7. No. telefon

8. Alamat e-mel

5. Negeri

11. Kumpulan perkhidmatan

16. Tarikh pemberian taraf berpencen /

disifatkan bertaraf berpencen

/ /

Hari Bulan Tahun

13a. Tarikh lantikan pertama

/ /

Hari Bulan Tahun

13b. Tarikh disahkan dalam jawatan pertama

/ /

Hari Bulan Tahun

/ /

Hari Bulan Tahun

14a. Tarikh lantikan sekarang

/ /

Hari Bulan Tahun

14b. Tarikh disahkan dalam jawatan sekarang

23. Opsyen di bawah Peraturan 10

(PU(A) 176/80 / PU(A) 134/90)

19. Gred gaji

21. Gaji akhir sebulan 22. Elaun Berpencen

20. Tanggagaji

17. Bagi pegawai lantikan UTS (sebelum Feb. 1972)

tarikh mula mencarum KWSP

/ /

Hari Bulan Tahun

. .

18. Skim gaji

25. Imbuhan Tetap Khidmat Awam

.

27. Imbuhan Tetap Perumahan

26. Imbuhan Tetap Keraian

28. Imbuhan Tetap Jawatan Utama /

Gred Khas

.

.

.

24. No KWSP

6. NegaraKod Negara

JPA.BP.SPT.B01

15. Pegawai tetap (Y/T)

MAKLUMAT PERKHIDMATAN GEMULAH

Kod Jabatan/Agensi

8/18/2019 jpa.bp.spt.b01a.pdf

3/4

UNTUK KEGUNAAN

PEJABAT

31. Tempoh perkhidmatan sekarang

/ / / /

Hingga

Hari Tahun Hari Tahun

Dari

Bulan Bulan

30. Tempoh perkhidmatan lepas yang diluluskan oleh Bahagian Pencen, JPA

/ / / /

/ / / /

Hari Tahun Hari TahunBulan Bulan

/ / / /

HinggaDari

32. Tempoh perkhidmatan yang tidak diambilkira ( Sila gunakan lampiran berasingan jika ruang tidak mencukupi)

MAKLUMAT PERKHIDMATAN GEMULAH (sambungan)B

- 3 -

i. Pilihan skim

29. Bagi gemulah penswastaan sila isikan (i – v)

ii. Tarikh tukar ke Skim B, jika berkenaan

iii. Tarikh berhenti berkhidmat dengan agensi

swasta, jika berkenaan

Hari Bulan Tahun

/ /

Hari Bulan Tahun

/ /

iv. Sebab berhenti dari agensi swasta Gaji akhir bersamaan

.

JPA.BP.SPT.B01a

i. Cuti tanpa gaji

/ / / /

/ / / /

Hari Tahun Hari TahunBulan Bulan

/ / / /

HinggaDari

/ / / /

/ / / /

ii. Cuti sakit berlebihan

Tahun Jumlah hari Tahun Jumlah hari

8/18/2019 jpa.bp.spt.b01a.pdf

4/4

UNTUK KEGUNAAN

PEJABAT

MAKLUMAT PERKHIDMATAN GEMULAH (sambungan)B

- 4 -

JPA.BP.SPT.B01a

iii. Hari tidak hadir bertugas

Tahun Jumlah hari Tahun Jumlah hari

Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah betul.

 ______________________________________

(Tandatangan Ketua Jabatan)

Nama :

Jawatan :

Tarikh :

Cop rasmi jabatan :

PENGESAHAN KETUA JABATANC

Disemak Oleh :

Nama :

Jawatan:

Unit :

Tarikh :

Disahkan Oleh :

Nama :

Jawatan:

Unit :

Tarikh :

Layak dipertimbangkan

untuk Pencen Tanggungan

 Y Ya

T Tidak