KATEGORI YANG DICALONKAN / NOMINATION CATEGORIES (sila tandakan √ kepada berkenaan)

Pembasmian Kemiskinan & Kebuluran /Eradicate Poverty & Hunger

Penjagaan Keamanan, Keselamatan,Keadilan & Kesamarataan / ChampioningPeace, Safety, Justice & Equality

Pembangunan Masyarakat (Ekonomi &Kemanusiaan) / Community Development(Economy & Humanity)

Penjagaan Alam Sekitar & PencegahanPencemaran / Environment & Pollution

13 - 15 Tahun/13 - 15 Years Old(Individu/Individual)

6 - 12 Tahun/6 - 12 Years Old(Individu/Individual)

Berkumpulan/Group(Projek Sekolah/School Project)*(Ahli berumur 6 ke 18 tahun/Members aged 6 to 18 years old)

Pejuang YCM/YCM Advocate(18 tahun ke atas/Aged 18 and Above)*

Lampiran 1

NAMA CALON/NOMINEE’S NAME

NAMA PENCALON/NOMINATED BY

CALON INI LAYAK UNTUK ANUGERAH YOUNG CHANGEMAKERS TUANKU BAINUN 2019 KERANA / THIS NOMINEE IS ELIGIBLE FOR THE TUANKU BAINUN YOUNG CHANGEMAKERS AWARD 2019 BECAUSE…

*Status projek yang dicalonkan haruslah aktif/ The status of the nominated project has to be active.

*Anda dikehendaki melampirkan gambar dan maklumat tambahan mengenai projek dan calon sebagai rujukan juri You're required to attach photos and additional information of the project and nominee for jury's references

*Untuk keterangan lanjut mengenai Terma dan Syarat, Kriteria Pemilihan dan Penerangan Kategori layari www.womengirls.org/young-changemakers For more information on Terms and Condition, Nomination Criteria and Categories, visit www.womengirls.org/young-changemakers

(Sila jelaskan impak dan perubahan yang dibawa oleh projek dan calon tersebut / Please explain the impact and changeschampioned by the project and nominee)

:

:

KRITERIA YANG DICALONKAN / NOMINATION CRITERIA (sila tandakan √ kepada berkenaan)

Penjagaan & Pembangunan Bandar DanPenduduk Setempat / Preserving &Developing Sustainable Cities AndCommunities

BORANG PENCALONAN

CALON / NOMINEE

PENCALON / NOMINATOR

MAKLUMAT PERIBADI / PERSONAL DETAILS

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

DIMANAKAH ANDA MENGETAHUI TENTANG YOUNG CHANGEMAKERS?/ WHERE DID YOU HEAR ABOUT YOUNG CHANGEMAKERS?

*Untuk penyertaan berkumpulan, sila membuat salinan bagi Lampiran 2, Lampiran 3 dan Lampiran 4 bagi setiap ahli kumpulan. / For group submission, please print copies of Appendix 2, Appendix 3 and Appendix 4 for every member.

Lampiran 2

1. NAMA/NAME

2. NO KAD PENGENALAN/ SURAT BERANAK/ I.C. NO/ BIRTH CERTIFICATE NO.

3. TARIKH LAHIR/ DATE OF BIRTH

4. JANTINA/ GENDER

5. SEKOLAH/ SCHOOL

6. NAMA IBUBAPA/ PENJAGA/ PARENT’S/ GUARDIAN’S NAME

7. NO KAD PENGENALAN IBUBAPA/ PENJAGA/ PARENT’S/ GUARDIAN’S I.C. NO

8. NO. TEL. IBUBAPA/ PENJAGA/ PARENT’S/ GUARDIAN’S PHONE NO.

9. NAMA/NAME

10. NO KAD PENGENALAN/ I.C. NO

11. NO. TELEFON/ PHONE NUMBER

12. PEKERJAAN/ JOB DESIGNATION

16. HUBUNGAN DENGAN CALON/ RELATIONSHIP WITH NOMINEE

17. ALAMAT/ ADDRESS

:

*Untuk penyertaan Pejuang YCM, sila tinggalkan soalan nombor 5, 6, 7, dan 8 kosong. / For YCM Advocate submission, please skip question number 5, 6, 7, and 8.

SEKOLAH / PERTUBUHAN / YAYASAN / SCHOOL / ASSOCIATION / FOUNDATION

......................................................

Tandatangan/Signature(Dengan Cop Rasmi/ With Official Stamp)

NAMA PENUH/PRINT NAME :NAMA SEKOLAH/SCHOOL NAME :

......................................................

Tarikh/Date

Saya, ______________________________________, selaku Guru Besar / Pengetua / Pengurus di ____________________________________ faham dan sedia maklum mengenai program “YOUNG CHANGEMAKERS 2019”. Selain bersetuju dengan syarat-syarat yang telah ditetapkan, pihak kami juga bersetuju dan membenarkan pelajar/inidividu yang dicalonkan dari kelas__________________________bersama dengan ______________________________________ sebagai guru / wakil yang mencalonkan untuk menyertai program ini. Pihak Sekolah / Pertubuhan / Yayasan juga akan turut serta memberi kerjasama dengan penuh kepada pihak yang terlibat. Sebarang keputusan daripada pihak penganjur juga urusetia tidak akan dipertikaikan oleh Pihak Sekolah / Pertubuhan / Yayasan.

I,____________________________________________________________the Headmaster/ Principal / Manager of __________________________________________ understand and acknowledge the “YOUNG CHANGEMAKERS 2019” programme. Besides agreeing to the terms and conditions stated, I grant full permission and consent for nominee/individual nominated from class ___________________ together with his/her nominator to be part of this programme. The School / Association / Foundation will give full cooperation with this nomination and participation. Results and decision by organisers and judging committee will not be contested or objected by the School / Association / Foundation.

PENGAKUAN KEBENARAN / CONSENT DECLARATION

Lampiran 3

*Untuk penyertaan berkumpulan, sila membuat salinan bagi Lampiran 2, Lampiran 3 dan Lampiran 4 bagi setiap ahli kumpulan. / For group submission, please print copies of Appendix 2, Appendix 3 and Appendix 4 for every member.

*Semua kategori wajib disertakan borang pengakuan kebenaran kecuali ketagori Pejuang YCM / All categories are required to submit the consent declaration form except for YCM Advocate

...................................................... ......................................................

IBUBAPA ATAU PENJAGA / PARENTS OR GUARDIAN

PROGRAM INI HASIL USAHASAMATHIS PROGRAMME IS A JOINT COLLABORATION WITH

Tandatangan/Signature

NAMA PENUH/PRINT NAME :

Tarikh/Date

Saya, _____________________________________ no. K.P _____________________________________ selaku ibu / bapa/ penjaga kepada calon terbabit mengesahkan bahawa saya telah dimaklumkan oleh pihak Sekolah /Pertubuhan / Yayasan atau wakilnya mengenai penglibatan anak saya untuk program “YOUNG CHANGEMAKERS 2019” ini dan saya memberikan kebenaran untuk anak jagaan saya berkongsi projek dan pencapaiannya untuk disenaraikan bagi program ini. Saya akan bekerjasama dengan pihak penganjur sempena penglibatan anak jagaan saya di dalam program ini.

I, _____________________________________ I.C no. ___________________________________ am the father / mother / legal guardian of the nominee confirms that I have been informed by the School / Association / Foundation or its representative that they have nominated my child to participate in the “YOUNG CHANGEMAKERS 2019”, and I hereby give my consent for my child to share his/her project and achievements be selected / shortlisted for this programme. I shall co-operate with the organisers for the involvement of my child in this programme.

Lampiran 4

PENGAKUAN KEBENARAN / CONSENT DECLARATION

*Untuk penyertaan berkumpulan, sila membuat salinan bagi Lampiran 2, Lampiran 3 dan Lampiran 4 bagi setiap ahli kumpulan. / For group submission, please print copies of Appendix 2, Appendix 3 and Appendix 4 for every member.

*Semua kategori wajib disertakan borang pengakuan kebenaran kecuali ketagori Pejuang YCM / All categories are required to submit the consent declaration form except for YCM Advocate