KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA - jknns.moh.gov.my file• Bahagian ini akan dihantar kepada...

KIK/KI – 3 (Pindaan 2012) SULIT No kes Tahun

Sila layari http://fh.moh.gov.my/ untuk muat turun borang Laporan Kematian Ibu 1

KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

LAPORAN KEMATIAN IBU Negeri

Daerah

1. Nama:

2. No KP/ KP Tentera/Polis :

ID Dokumen Lain-lain (Sila tandakan (√) bagi dokumen pengenalan selain KP/KP Tentera/Polis)

Nyatakan No:

3. Alamat Tetap

4. Tempat Kematian 5. Tarikh Kematian:

6. Masa Kematian:

7. Negeri :

8. Daerah:

DATA PENGENALAN KES Muka surat ini disimpan oleh Pegawai Kesihatan Daerah Penyiasatan dibuat oleh: HOSPITAL: 1. ……………………………………………. KESIHATAN: 1. ………………………………………… 2. …………………………………………… 2. ………………………………………..



KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

Laporan Kematian Ibu Negeri: Daerah:

BAHAGIAN A : MAKLUMAT ASAS KES Arahan/ Panduan ( Jangan beri nama hospital,klinik,daerah dan kakitangan yang terlibat) :-

• Bahagian ini akan dihantar kepada Sekretariat Jawatankuasa Kebangsaan Penyiasatan Kematian Ibu, KKM • Isikan data atau tandakan (√) pada kotak yang berkenaan • Tuliskan maklumat di ruang yang disediakan

1. PERIHAL IBU

1. Umur:

Tahun

2. Gravida: Para: + Tidak Diketahui

3. Taraf Perkahwinan: Ya Tidak

4. Etnik:

Melayu Orang Asli 5. Kewarganegaraan: Warganegara Cina

Bumiputera Sarawak, nyatakan:

…………………………… Bumiputera Sabah, nyatakan ……………………………

Bukan Warganegara dengan izin

Bukan Warganegara Tanpa izin

India Lain-lain etnik , nyatakan:………………… 6. Pekerjaan Ibu : Bekerja,nyatakan…………….. Tidak bekerja Pelajar Sekolah Pelajar Institusi

7. Pekerjaan Suami:

8. Tahap Pendidikan Tertinggi Ibu

Sekolah Rendah Diploma Profesional Sekolah Menengah Ijazah Tidak bersekolah

9. Jumlah Pendapatan Keluarga RM

11. Jarak Rumah Pesakit (Kediaman terakhir)

ke:

Klinik Desa:…….km Klinik Kesihatan:….. km Hospital Kerajaan:…….km Klinik Swasta :……..km Hospital Swasta :…..km

10. Tingkahlaku berisiko Merokok Ketagihan Alkohol Penyalahgunaan Dadah Aktiviti seks rambang Lain-lain.Nyatakan………………………………………………………… Tiada Tidak Diketahui

2. PERIHAL KEMATIAN IBU 12. Tarikh dan Masa Kematian

13. Fasa Kematian: Antenatal- POA…………

Intrapartum - POA ………..

Postnatal - Hari ke ………

Keguguran - POA: ……….

Hari Ke:…….

14. Tempat kematian:

Hospital Besar (termasuk Hospital Universiti) Hospital Daerah Dengan Pakar O & G Hospital Daerah Tanpa Pakar O & G Hospital Swasta Dengan Pakar O & G Hospital Swasta Tanpa Pakar O & G Hospital Lain (Orang Asli,Pertahanan dan

sebagainya) Rumah Dalam Perjalanan ke Hospital Lain-lain ,nyatakan

………………………………………….



15. Sebab-sebab kematian : (mengikut panduan ICD 10 berdasarkan hasil siasatan Jawatankuasa Teknikal Siasiatan Kematian Ibu Peringkat Daerah

15.1 Penyakit atau keadaan yang menyebabkan kematian secara langsung**

** Ia tidak bermaksud kaedah /cara kematian e.g: heart failure, respiratory failure dll Ia bermaksud penyakit, kecederaan atau komplikasi yang menyebabkan kematian)

15.2 Sebab atau faktor yang mengakibatkan penyakit atau keadaan diatas. (Nyatakan penyebab asas (underlying condition) pada barisan terakhir)

3. PERIHAL KANDUNGAN LALU 16. Masalah perubatan lalu:

17. Komplikasi obstetrik semasa kandungan / bersalin lalu: ( Tanda (√))

Antepartum Hemorrahage Postpartum Hemorrhage Lower Segment Caesarian Section Retained Placenta Hypertensive Disorders in Pregnancy

Stillbirth / Perinatal Death Gestational Diabetes Mellitus Prolonged Labour Abortion Lain-lain nyatakan…………………………………

18. Tahun kelahiran / Keguguran terakhir Tahun:……………………..

19. Amalan Perancang Keluarga sebelum kehamilan :

Ya Tidak

Jika Ya nyatakan kaedah:………………..

4. PERIHAL KANDUNGAN SEMASA ANTENATAL 20. Tempat jagaan Antenatal

(boleh isi lebih dari satu ruang)

Tiada jagaan antenatal Klinik Desa Klinik Kesihatan Klinik Pakar di Hospital Kerajaan Klinik Swasta Hospital Swasta

21. Jangkamasa kehamilan semasa

Lawatan pertama ke klinik kerajaan (KD/KK) : ………… minggu Lawatan pertama ke klinik / Hospital swasta : ………… minggu Pemeriksaan pertama oleh doktor :………… minggu Lawatan pertama ke Hospital Kerajaan :………… minggu

22. Hasil pemeriksaan semasa lawatan pertama :

Berat Badan :………………… Kg Ukuran tinggi :………………… cm BMI :………………..

23.Tekanan Darah:

Lawatan Pertama :………………… mmHg Lawatan akhir :…………………. mmHg

24. Penyiasatan Makmal Haemoglobin: Lawatan Pertama:………… gm% Lawatan akhir :…………. gm% MGTT 1 :Pre ……….. /Post ………. POA :……… MGTT 2 Pre ……….. /Post ………. POA :………

Urin: Albumin positif : Ya Tidak Jika Ya : Kandungan POA mula dikesan ………….minggu

25. Jumlah Lawatan Antenatal: Klinik :……………………kali

Rumah :……………………… kali

26. Kemasukan ke hospital:

Ya Tidak Jika Ya, berapa kali :…………………….. kali (Jumlah kemasukan walaupun ke hospital yang berlainan)



27. Masalah kesihatan yang dikenalpasti semasa antenatal:

28. Kod risiko Antenatal Terakhir : (Tanda (√) )

Hijau Kuning Merah

Putih Tidak Berkenaan (Sekiranya ibu tiada / belum mendapat pemeriksaan

Antenatal) 29. Rujukan bukan kecemasan

(jika ada) Nyatakan sebab rujukan

Ke Klinik Kesihatan : Ke Hospital : Lain-lain (termasuk sekiranya Pegawai Perubatan / anggota kesihatan dipanggil ke rumah pesakit ) :

30. Rujukan Kecemasan (jika ada) Nyatakan sebab rujukan


30.1 Waktu tiba di hospital:

………

Waktu diperiksa oleh Pembantu Perubatan: ………

Waktu diperiksa oleh Pegawai Perubatan: …………..

30.2 Taraf Pegawai Perubatan / Pakar yang merawat

Doktor Pelatih Pegawai Perubatan (tiada pengalaman O & G) Pakar O & G

Pegawai Perubatan dengan pengalaman O & G < 6 bulan Pegawai Perubatan dengan pengalaman O & G > 6 bulan

30.3 Waktu Pakar O&G dimaklum: Waktu diperiksa oleh Pakar O&G:

30.4 Nyatakan tempoh masa : Masuk hospital hingga kematian : ……… jam / hari

30.5 Masalah pengangkutan Ya Tidak Jika ya, nyatakan : …………………………………………………………………………………………………………..

5. PERIHAL KEGUGURAN (jika berkaitan) 31. Tarikh Keguguran: 32. Tempat rawatan keguguran: Tiada rawatan

Klinik Kesihatan Klinik Swasta

Hospital Kerajaan Hospital Swasta Lain- Lain

6. PERIHAL KELAHIRAN 33. Tarikh kelahiran:

34. Tempat Bersalin Hospital Besar (termasuk Hospital Universiti)

Hospital Daerah Dengan Pakar O & G Hospital Daerah Tanpa Pakar O & G Hospital Swasta Dengan Pakar O & G Hospital Swasta Tanpa Pakar O & G Hospital Lain (Orang Asli, Pertahanan)

Pusat Bersalin Alternatif (ABC) Pusat Bersalin Berisiko Rendah Pusat Bersalin Swasta Rumah Perjalanan ke Hospital Lain-lain (jelaskan)………………………………

35. Kategori anggota yang

menyambut kelahiran: Pakar O & G Pegawai Perubatan dengan pengalaman O & G < 6 Bulan Pegawai Perubatan dengan pengalaman O & G > 6 Bulan Pegawai Perubatan tanpa pengalaman O & G Pegawai Perubatan Siswazah Jururawat Perbidanan

Bidan terlatih / Jururawat Masyarakat Bidan Kampung Tiada penyambut

Lain-lain (jelaskan)…………………………………………………

36. Jenis Kelahiran:

SVD Vakum Forsep Songsang

Kembar Keguguran Pembedahan Caesarean Kecemasan Pembedahan Caesarean Elektif

36.1 Jenis bius yang diberikan: (Jika berkaitan)

General Anaesthesia Spinal

Epidural

36.2 Pegawai yang memberi perkhidmatan Bius: (Jika berkaitan)

Pakar Bius Pegawai Perubatan Pembantu Perubatan (MA)

36.3 Pengalaman pegawai yang memberi perkhidmatan Bius : (Jika berkaitan)

< 6 Bulan 6 Bulan – 1 tahun > 1 tahun



37. Jika bersalin di rumah, nyatakan tempoh masa:

Dari Bidan Kerajaan dipanggil hingga bersalin : minit / jam Dari Bersalin hingga masuk ke hospital : jam / hari Dari Bersalin hingga kematian : jam / hari

38. Keadaan bayi baru lahir : Mati Jika mati : Macerated (MSB) Lahir Mati Baru (FSB) Hidup Jika hidup: Apgar Skor semasa 5 minit:……………………………

39. Berat bayi (Lahir hidup/ lahir mati) kg

40. Rujukan (jika ada) Nyatakan sebab rujukan


7. PERIHAL SELEPAS BERSALIN 41. Masalah dikenalpasti : Ada Tiada

Jika ada, nyatakan:……………………………………………………………………………………………………. 42. Adakah pesakit discaj secara AOR :

Ya Tidak Tidak berkaitan

43. Kelahiran dilaporkan:

Ya Tidak Tarikh dilapor:…………………………………

42.1. Jika Ya , keadaan pesakit semasa discaj: Memuaskan Tidak memuaskan Tidak diketahui

44. Lawatan Postnatal dirumah:

Ya Tidak Jika Tidak, nyatakan sebab : …………………………………………………………………………

Tarikh Lawatan Pertama :

Jumlah lawatan Postnatal:

………Kali

45. Adakah ibu masuk ke hospital (jika bersalin di rumah) / dimasukkan semula ke hospital?

Ya Tidak Tidak diketahui Jika Ya, nyatakan sebab :…………………………………………………………………………………………….

45.1 Jenis Hospital:

Hospital Besar Hospital Daerah: Dengan Pakar O & G Tanpa Pakar O & G

Hospital Swasta: Dengan Pakar O & G Tanpa Pakar O & G

Lain-lain Hospital

45.2 Masalah yang dikenalpasti:

45.3 Waktu tiba di hospital:

Waktu diperiksa oleh Pembantu perubatan: Waktu diperiksa oleh Pegawai perubatan:

45.4 Taraf Pegawai Perubatan / Pakar yang merawat

Doktor Pelatih Pegawai Perubatan (tiada pengalaman O & G) Pakar O & G Pegawai Perubatan dengan pengalaman O & G < 6 bulan Pegawai Perubatan dengan pengalaman O & G > 6 bulan

45.5 Waktu Pakar O&G dimaklum:

Waktu diperiksa oleh Pakar O&G:

45.6 Nyatakan tempoh masa : Masuk hospital hingga kematian : jam / hari



BAHAGIAN B : LAPORAN TERPERINCI SIASATAN 1. LAPORAN PENJAGAAN DI PERINGKAT PERKHIDMATAN KESIHATAN / KLINIK SWASTA

• MASUKKAN JAGAAN ANTENATAL, INTRAPARTUM DAN POSTNATAL • Jangan beri nama pegawai, hospital / klinik dan daerah yang terlibat

FASA ANTENATAL : i. Nyatakan clinical events mengikut jangkamasa mengandung dan tarikh

ii. Nyatakan sama ada faktor risiko di kenalpasti. Jelaskan pengendalian antenatal termasuk faktor risiko, komplikasi ,perihal rawatan dan rujukan di klinik / lawatan rumah.

iii. Jelaskan semua jenis penyiasatan (termasuk makmal, X-ray , dan lain-lain), keputusan dan jangkamasa mengandung pada masa penyiasatan dibuat.

iv. Jika kes kecemasan nyatakan ciri ciri utama rujukan termasuk jenis pengangkutan , pemantauan semasa penghantaran kes, jenis resusitasi dan kategori anggota yang memberikan resusitasi

JAGAAN INTRAPARTUM: i. Nyatakan ciri-ciri utama kelahiran mengikut waktu dan tarikh

ii. Jelaskan kemajuan proses bersalin, komplikasi yang berlaku termasuk waktu komplikasi ,rawatan yang diberi , anggota yang memberi rawatan keadaan ibu dan Perihal rujukan

iii. Jika kes kecemasan nyatakan ciri ciri utama rujukan termasuk jenis pengangkutan , pemantauan semasa penghantaran kes, jenis resusitasi dan kategori anggota yang memberikan resusitasi

JAGAAN POSTNATAL: i. Nyatakan clinical events mengikut hari postnatal dan tarikh

ii. Nyatakan samaada kelahiran dilaporkan ke klinik terdekat, lawatan ke rumah mengikut jadual iii. Jelaskan semua jenis penyiasatan (termasuk makmal, X-ray , dan lain-lain), keputusan dan jangkamasa mengandung pada masa

penyiasatan dibuat. iv. Nyatakan sama ada faktor risiko di kenalpasti dan dikendalikan dengan betul v. Pendidikan kesihatan diberi – kebersihan diri,perancang keluarga, penyusuan ibu, permakanan

vi. Jika kes kecemasan nyatakan ciri ciri utama rujukan termasuk jenis pengangkutan , pemantauan semasa penghantaran kes, jenis resusitasi dan kategori anggota yang memberikan resusitasi

1.1 LAPORAN OLEH PERKHIDMATAN KESIHATAN/ SWASTA …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

1.2 ULASAN OLEH PAKAR PERUBATAN KELUARGA (sekiranya tiada, ulasan oleh Pegawai Kesihatan Daerah) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………



2. LAPORAN PENJAGAAN DI PERINGKAT HOSPITAL KERAJAAN TANPA PAKAR • MASUKKAN JAGAAN ANTENATAL, INTRAPARTUM DAN POSTNATAL • Jangan beri nama pegawai, hospital / klinik dan daerah yang terlibat












2.1 LAPORAN DARI PEGAWAI PERUBATAN O & G YANG MENJAGA …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.2 ULASAN OLEH PENGARAH HOSPITAL TANPA PAKAR …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………



3. LAPORAN PENJAGAAN DI PERINGKAT HOSPITAL KERAJAAN BERPAKAR / SWASTA • MASUKKAN JAGAAN ANTENATAL, INTRAPARTUM DAN POSTNATAL • Jangan beri nama pegawai, hospital / klinik dan daerah yang terlibat












3.1 LAPORAN OLEH JABATAN O & G …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3.2 ULASAN OLEH KETUA JABATAN O & G …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….



3.3 LAPORAN OLEH JABATAN KECEMASAN …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3.4 ULASAN OLEH JABATAN KECEMASAN

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3.5 LAPORAN OLEH JABATAN : ( SILA TANDA √ )

JABATAN PERUBATAN JABATAN PEMBEDAHAN JABATAN PSIKIATRIK …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3.6 LAPORAN OLEH KETUA JABATAN : ( SILA TANDA √ )

JABATAN PERUBATAN JABATAN PEMBEDAHAN JABATAN PSIKIATRIK …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………



3.7. Laporan Pengendalian Bius Note : This report is to be completed by the anaesthetist (specialist, medical officer or medical assistant) who administered anaesthesia to the patient Part I : To be filled whenever an anaesthetic was given, and a copy of the anaesthetic record to be attached Part II : To be filled whenever referral to anaesthetists was made including intensive care management Part III : Additional Comments Part IV : Review of Report. Narrate in greater detail where relevant, particularly on the assessment of

the patient during which patient deteriorated, management taken and patient’s response. Also indicate when called for help and when help arrived.

DO NOT SIGN THIS REPORT a. Date and time referred:

b. Status of Hospital Government Private District c. Status of anaesthetist: Private Government For M.As, M.O s and Registrars Medical Officer < 6 month Medical Officer < 1 year Medical Officer > 1 year Consultant Registrar in training Specialist Medical Assistant

Did you consult your specialist about the case?

Yes No

PART I - Anaesthetic Management (Tick where relevant) 1. Pre Operative Condition 1.1. Nature of Surgery: LSCS MRP D & C Others (Specify): Exploratory/ Laparatomy 1.2. Indication: 1.3. Antenatal problems:

1.4. Relevant past /present medical history: 1.5. Pre Operative Status : 1.6. Relevant investigations: 1.7. Opiate give and dosage: Yes No Dosage Given: 1.8. Antacids given? Yes No 1.9. Anticipated difficult intubation? Yes No If No , Specify already intubated: 1.10. Resuscitation where relevant:

2. The Anaesthesia

GA EPIDURAL SPINAL SEDATION OTHER:

Monitoring: B/P Automated B/P Manual Intraaterial B/P Pulse Oximeter CVP EEG Assistant Yes No

2.1 General Anaesthesia Balance anaesthesia Spantaneous Time Started (hrs): Time ended (hrs): Induction: Method and drugs used Method: Drugs Used:

Already intubated in Red Zone (A&E): Pre oxygenation done? Yes No Cricoid pressure applied Yes No Was there difficult intubation? Yes No

Where there was failure to intubate, was it easy to ventilate the patient with mask?

Yes No

Additional narrative report:

2. 2 Regional Anaesthesia Spinal Epidural Needle Size: Dose of local anesthetic : Preloading, solution and amount used

Relevant accounts on performance of block, patient are response and management. Include monitoring and vasopressor used:

3. Intra operative Problems (For general anaesthesia)

3.1. Surgical or anaesthetic problem: 3.2. Estimated blood Loss:



3.3. Amount and type of fluid used

4. Recovery / Postoperative Problems 4.1 Monitoring Yes No Recovery Area: Staff available Yes No 4.2 Problems encountered: 4.3 Outcome: Discharge to ward To ICU Transfer to another Hospital 4.4 Transfer to another

hospital Indication: Destination: Condition of patient before transfer: Mode of transport: Distance: Time of departure: Time of arrival: Duration of jurney: Monitoring: Status of person accompanying: Problems encountered during transfer

PART II – ICU MANAGEMENT Note: This part is to be filled for all cases managed by the anaesthetist in the intensive care unit regardless of the fact anesthesia was given or not 1. Indication for Referral:

2. Condition of patient when first seen

3. Problem in ICU Indicate major organ involvement, management and patients progress in ICU.

4. Outcome: Indicate where relevant Died before transfer to ICU Discharge to ward and home Discharge to ward and died

Died in ICU Others (Specify):……………………………

5. If died in ICU or Ward, 5.1 Cause Of death:

5.2 Date and time of death: 5.3 Duration of ICU stay:

PART III – ADDITIONAL COMMENTS 1. What do you think contributed to this Patient’s death?

2. Could it have been prevented?

3. Can you suggest ways that this may be avoided in future?

PART IV – REVIEW OF REPORT BY STATE ANAESTHETIST

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………



5. LAPORAN OLEH PAKAR PATOLOGI / FORENSIK (SILA LAMPIRKAN LAPORAN BEDAH SIASATAN )

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5.1 ULASAN OLEH KETUA JABATAN PATOLOGI / FORENSIK

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………



BAHAGIAN C : LAPORAN KONSOLIDASI

Arahan / Panduan: (Jangan beri nama pegawai, hospital / klinik dan daerah yang terlibat)

i. Nyatakan ciri ciri utama mengenai • Penjagaan kes oleh semua mengikut agensi • Jagaan proses kehamilan, rujukan dan sebagainya oleh semua pegawai mengikut tarikh dan masa

ii. Huraikan:- • Faktor faktor yang mengakibatkan kematian ibu? • Faktor-faktor yang boleh dielakkan? • Tindakan yang disyorkan?

iii. Jelaskan komplikasi yang berlaku dan pengendaliannya LAPORAN OLEH JAWATANKUASA DAERAH (oleh Pegawai Kesihatan Daerah)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Sebab-sebab kematian mengikut keputusan Jawatankuasa Peringkat Daerah(mengikut ICD):

Klasifikasi kematian:

Adakah kematian ini boleh dielakkan? Ya Tidak Jika Ya, nyatakan faktor yang boleh dielakkan:

Tindakan yang telah diambil di peringkat daerah / hospital untuk mengatasi masalah yang dikenalpasti:

Lain-lain Komen:



BAHAGIAN D - PENILAIAN BAGI FAKTOR PENYUMBANG Arahan/ Panduan (Jangan beri nama hospital,klinik,daerah dan kakitangan yang terlibat) :-

• Bahagian ini diisi oleh Jawatankuasa Teknikal Penyiasatan Kematian Ibu Peringkat Negeri

Diagnosis: ICD Code: Classification Direct Indirect Fortuitous Citizenship: Citizen Non Citizen(legal) Non Citizen(illegal)

HF - Health Facility HN O&G - Hospital with no O&G Specialist

H O&G - Hospital with O&G Specialist PR - Private

ANTENATAL INTRAPARTUM POSTPARTUM

HF

H O

&G

HN O

& G

PR

HF

H O

&G

HN O

& G

PR

HF

H O

&G

HN O

& G

PR

1. REMEDIABLE CLINICAL FACTORS (Tick if present)

1.1 Inappropriate delegation of duties

1.2 Failure to inform seniors

1.3 Failure to inform other specialists

1.4 Failure of combined care

1.5 Failure of communication

1.6 Failure to diagnose

1.7 Failure to appreciate severity

1.8 Inadequate, inappropriate or delayed therapy

1.9 Delayed / failure of referral

1.10 Failure of home visits / defaulter tracing

1.11 Failure of adherence to protocols

2. REMEDIABLE NON-CLINICAL FACTORS (Tick the applicable)


HF

H O

&G

HN O

& G

PR

HF

H O

&G

HN O

& G

PR

HF

H O

&G

HN O

& G

PR

2.1 Specialist None

Unavailable

2.2 MO with >6/12 experience in O&G None



Unavailable

2.3 MO experience in anaesthesia None

Unavailable

2.4 Theatre staff None

Unavailable

HF

H O

&G

HN O

& G

PR

HF

H O

&G

HN O

& G

PR

HF

H O

&G

HN O

& G

PR

2.5 Surgeon/Physician None

Unavailable

2.6 Laboratory services None

Unavailable

2.7 Blood support None

Unavailable

2.8 ICU None

Unavailable

2.9 Transport None

Unavailable

2.10 Inaccessibility/Remoteness Yes

No

2.11 Overall ability to handle the emergency identified Adequate

Inadequate

3. PATIENT FACTORS (Tick the applicable)


3.1 Non-compliance to advice Yes

No



3.2 Non-compliance to admission Yes

No

3.3 Non-compliance to therapy Yes

No

4. How do you categorise the antenatal care? Adequate (8 visits or more)

Inadequate (< 8 visits) Unbooked

5. Do you think the presence of remediable clinical factors identified contributed substantially to the death of this patient?

Yes No

6. Which of the following determinants contributed substantially to the death of this patient? (State relevant determinants in the appropriate box)

REMEDIABLE CLINICAL FACTORS REMEDIABLE NON CLINICAL FACTORS

PATIENT FACTORS

7. Was the information in the report adequate to conclude the cause of death?

Yes No

8. Was a postmortem done? Yes No

9. Was the partogram attached Yes No

10. Was the ICU report attached Yes No

11. Comments:

This part to be filled by the National Technical Committee

12. Quality of state investigation:

Adequate Inadequate

13. Comments:

KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA - jknns.moh.gov.my file• Bahagian ini akan dihantar kepada...

Documents

Transcript of KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA - jknns.moh.gov.my file• Bahagian ini akan dihantar kepada...