Laporan Kasus Low Back Pain
-
Upload
ramadhan-ananda-putra -
Category
Documents
-
view
850 -
download
137
description
Transcript of Laporan Kasus Low Back Pain
BAB I
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
Low back pain (LBP) atau nyeri punggung bawah (NPB) adalah perasaan
nyeri di daerah lumbosakral dan sakroiliakal. NPB ini sering disertai penjalaran ke
tungkai sampai kaki. Mobilitas punggung bawah sangat tinggi, disamping itu juga
menyangga beban tubuh serta sangat berdekatan dengan jaringan traktus
digestivus dan traktus urinarius. Sehingga apabila kedua organ ini mengalami
perubahan patologik tertentu dapat menimbulkan nyeri yang dirasakan di daerah
punggung bawah1.
Struktur Punggung dan Organ Lain Yang Berdekatan
Garis besar struktur punggung bawah adalah : a.) Kolumna vertebralis
dengan jaringan ikatnya, termasuk discus intervertebralis dan nucleus pulposus,
b.) Jaringan saraf yang meliputi konus medularis, filum terminalis, duramater dan
arakhnoid, radiks dengan saraf spinalnya, c.) Pembuluh darah, d.) muskulus atau
otot skelet1.
Pinggang merupakan pengemban tubuh dari toraks sampai perut. Tiap ruas
tulang belakang berikut diskus intervertebralis sepanjang kolumna vertebralis
merupakan satuan anatomik dan fisiologik. Bagian depan berupa korpus
vertebralis dan diskus intervertebralis yang berfungsi sebagai pengemban yang
kuat dan tahan terhadap tekanan-tekanan menurut porosnya. Berfungsi sebagai
penahan tekanan adalah nukleus pulposus2.
Dalam keseluruhan tulang belakang terdapat kanalis vertebralis yang
didalamnya terdapat medula spinalis yang membujur ke bawah sampai L 2.
Melalui foramen intervertebralis setiap segmen medula spinalis menjulurkan
radiks dorsalis dan ventralisnya ke periferi. Di tingkat servikal dan torakal, berkas
serabut tepi itu menuju ke foramen tersebut secara horizontal. Namun di daerah
lumbal dan sakrum berjalan secara curam ke bawah dahulu sebelum tiba di tingkat
foramen intervertebralis yang bersangkutan. Hal tersebut dikarenakan medula
spinalis membujur hanya sampai L 2 saja2.
Otot-otot yang terdapat di sekeliling tulang belakang mempunyai origo
dan insersio pada prosesus transversus atau prosesus spinosus. Stabilitas kolumna
vertebrale dijamin oleh ligamenta secara pasif dan secara aktif oleh otot-otot
tersebut. Ujung-ujung serabut penghantar impuls nyeri terdapat di ligamenta,
otot-otot, periostium, lapisan luar anulus fibrosus dan sinovia artikulus posterior2.
Fisiologi Nyeri
Ransangan nyeri yang dapat berupa ransangan mekanik, suhu, kimiawi
dan campuran, diterima oleh reseptor yang terdiri dari akhiran saraf bebas yang
mempunyai spesifikasi. Disini terjadi aksi potensial dan impuls kemudian
diteruskan ke pusat nyeri.
Serabut saraf yang dari reseptor ke gangglion masuk ke kornu posterior
dan berganti neuron. Di sini ada dua kelompok neuron, yaitu :
1. Yang berganti neuron di lamina I dan kemudian menyilang linea mediana
membentuk jaras anterolateral yang langsung ke talamus. Sistem ini
disebut sistem neospinotalamik yang mengantarkan rangsangan nyeri
secara cepat.
2. Bersinaps di lamina V kemudian menyilang linea mediana membentuk
jaras anterolateral dan bersinapsis di substansia retikularis batang otak dan
di talamus. Sistem ini disebut sistem paleospinotalamik yang
mengantarkan perasaan nyeri yang kronik dan yang kurang terlokalisasi.
Etiologi
Etiologi nyeri punggung bawah dapat dihubungkan dengan hal-hal sebagai berikut
1. Proses degeneratif
meliputi: spondilosis, HNP, stenosis spinalis, osteoartritis.
Perubahan degeneratif pada vertebrata lumbosakralis dapat terjadi pada
korpus vertebrae berikut arkus dan prosessus artikularis serta ligamenta
yang menghubungkan bagian-bagian ruas tulang belakang satu dengan
yang lain. Dulu proses ini dikenal sebagai osteoartrosis deforman, tapi kini
dinamakan spondilosis. Perubahan degeneratif ini juga dapat menyerang
anulus fibrosis diskus intervertebralis yang bila tersobek dapat disusul
dengan protusio diskus intervertebralis yang akhirnya menimbulkan hernia
nukleus pulposus (HNP). Unsur tulang belakang lain yang sering dilanda
proses degeneratif ini adalah kartilago artikularis yang dikenal sebagai
osteoartritis3.
2. Penyakit Inflamasi
LBP akibat inflamasi terbagi 2 yaitu artritis rematoid yang sering timbul
sebagai penyakit akut dengan ciri persendian keempat anggota gerak
terkena secara serentak atau selisih beberapa hari/minggu, dan yang kedua
adalah pada spondilitis angkilopoetika, dengan keluhan sakit punggung
dan sakit pinggang yang sifatnya pegal-kaku dan pada waktu dingin dan
sembab linu dan ngilu dirasakan3.
3. Osteoporotik
Sakit pinggang pada orang tua dan jompo, terutama kaum wanita,
seringkali disebabkan oleh osteoporosis. Sakit bersifat pegal, tajam atau
radikular3.
3. Kelainan Kongenital
Anomali kongenital yang diperlihatkan oleh foto rontgen polos dari
vertebrae lumbosakralis sering dianggap sebagai penyebab LBP meskipun
tidak selamanya benar. Contohnya adalah lumbalisasi atau adanya 6 bukan
5 korpus vertebrae lumbalis merupakan variasi anatomik yang tidak
mengandung arti patologik. Demikian pula pada sakralisasi, yaitu adanya
4 bukan 5 korpus vertebrae lumbalis4.
4. Gangguan Sirkulatorik
Aneurisma aorta abdominalis dapat membangkitkan LBP yang hebat dan
dapat menyerupai sprung back atau HNP. Gangguan sirkulatorik yang lain
adalah trombosis aorta terminalis yang perlu mendapat perhatian karena
mudah didiagnosa sebagai HNP. Gejalanya disebut sindrom Lerichie.
Nyeri dapat menjalar sampai bokong, belakang paha dan tungkai kedua
sisi4.
5. Tumor
Dapat disebabkan oleh tumor jinak seperti osteoma, penyakit Paget,
osteoblastoma, hemangioma, neurinoma,meningioma. Atau tumor ganas
yang primer seperti mieloma multipel maupun sekunder seperti macam-
macam metastasis4.
6. Toksik
Keracunan logam berat, misalnya radium4.
7. Infeksi
Akut disebabkan oleh kuman piogenik (stafilokokus, streptokokus) dan
kronik contohnya pada spondilitis tuberkulosis (penyakit Pott), jamur,
osteomielitis kronik4.
8. Problem Psikoneurotik
Histeria atau depresi, malingering, LBP kompensatorik. LBP yang tidak
mempunyai dasar organik dan tidak sesuai dengan kerusakan jaringan atau
batas-batas anatomis4.
Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis LBP berbeda-beda sesuai dengan etiologinya masing-masing
seperti beberapa contoh dibawah ini :
1. LBP akibat sikap yang salah2
Sering dikeluhkan sebagai rasa pegal yang panas pada pinggang, kaku dan
tidak enak namun lokasi tidak jelas.
Pemeriksaan fisik menunjukkan otot-otot paraspinal agak spastik di daerah
lumbal, namun motalitas tulang belakang bagian lumbal masih sempurna,
walaupun hiperfleksi dan hiperekstensi dapat menimbulkan perasaan tidak
enak
Lordosis yang menonjol
Tidak ditemukan gangguan sensibilitas, motorik, dan refleks pada tendon
Foto rontgen lumbosakral tidak memperlihatkan kelainan yang relevan.
2. Pada Herniasi Diskus Lumbal
Nyeri punggung yang onsetnya perlahan-lahan, bersifat tumpul atau terasa
tidak enak, sering intermiten, wala kadang onsetnya mendadak dan berat.
Diperhebat oleh aktivitas atau pengerahan tenaga serta mengedan, batuk
atau bersin.
Menghilang bila berbaring pada sisi yang tidak terkena dengan tungkai
yang sakit difleksikan.
Sering terdapat spasme refleks otot-otot paravertebrata yang menyebabkan
nyeri sehingga membuat pasien tidak dapat berdiri tegak secara penuh.
Setelah periode tertentu timbul skiatika atau iskialgia.
3. LBP pada Spondilosis
Kompresi radiks sulit dibedakan dengan yang disebabkan oleh
protrusi diskus, walaupun nyeri biasanya kurang menonjol pada
spondilisis
Dapat muncul distesia tanpa nyeri pada daerah distribusi radiks
yang terkena
Dapat disertai kelumpuhan otot dan gangguan refleks
Terjadi pembentukan osteofit pada bagian sentral dari korpus
vertebra yang menekan medula spinalis.
Kauda ekuina dapat terkena kompresi pada daerah lumbal bila
terdapat stenosis kanal lumbal.
4. LBP pada Spondilitis Tuberkulosis
Terdapat gejala klasik tuberkulosis seperti penurunan berat badan, keringat
malam, demam subfebris, kakeksia. Gejala ini sering tidak menonjol.
Pada lokasi infeksi sering ditemukan nyeri vertebra/lokal dan menghilang
bila istirahat.
Gejala dan tanda kompresi radiks atau medula spinalis terjadi pada 20%
kasus (akibat abses dingin)
Onset penyakit dapat gradual atau mendadak (akibat kolaps vertebra dan
kifosis)
Diawali nyeri radikular yang mengelilingi dada atau perut, diikuti
paraparesis yang lambat laun makin memberat, spastisitas, klonus,
hiperrefleksia dan refleks Babinsky bilateral. Dapat ditemukan deformitas
dan nyeri ketok tulang vertebra.
Penekanan mulai dari bagian anterior sehingga gejala klinis yang muncul
terutama gangguan motorik.
5. LPB pada Spondilitis Ankilopoetika5
Biasanya dirasakan pada usia 20 tahun.
Tidak hilang dengan istirahat dan tidak diperberat oleh gerakan.
Pemeriksaan fisik menunjukkan pembatasan gerakan di sendi sakrolumbal
dan seluruh tulang belakang lumbal.
Laju endap darah meninggi.
Terjadi osifikasi ligamenta interspinosa.
Diagnosis5
1. Anamnesis
Riwayat penyakit dengan perhatian khusus pada lokasi dan penjalaran
nyeri, posisi tubuh yang menimbulkan atau memperberat nyeri, trauma,
ligitasi (medikolegal), obat-obat penghilang nyeri yang dipakai dan jumlah
yang dibutuhkan, kemungkinan keganasan.
2. Pemeriksaan fisik
dengan perhatian khusus pada tanda-tanda infeksi sistemis, tanda-tanda
keganasan yang tersembunyi, nyeri tekan lokal atau pada insisura iskiatika,
spasme otot, ruang lingkup gerakan, tes angkat tungkai lurus (Laseque),
dan pemeriksan rektum (tonus sfingter dan prostat).
3. Pemeriksaan neurologis
dengan perhatian khusus pada afek dan alam perasaan, kelemahan otot,
atrofi, atau fasikulasi, defisit sensorik termasuk perineum, refleks (tendon
dalam, abdominal, anal, kremaster).
4. Pemeriksaan laboratorium
yaitu foto rontgen polos (posterior, lateral, oblik) hitung darah lengkap dan
laju endap darah, serum : kreatinin, kalsium, fosfat, alkali fosfatase, asam
urat, fosfatase asam (pria), gula darah puasa.
5. Pemeriksaan khusus
(misalnya sken tulang, gula darah 2-jam postprandial, sken magnetik
resonan, sken tomografik, mielografi) bergantung pada hasil pemeriksaan
rutin di atas.
Penatalaksanaan
Nyeri pinggang dapat diatasi dengan pemberian obat-obatan, istirahat dan
modalitas. pemberian obat anti inflamasi non steroid (OAINS) diperlukan untuk
jangka waktu pendek disertai dengan penjelasan kemungkinan efek samping dan
interaksi obat. Tidak dianjurkan penggunaan muscle relaxan karena memiliki efek
depresan. Namun pada pasien dengan depresi premorbid atau timbul depresi
akibat rasa nyeri, penggunaan anti depresan dianjurkan. Untuk pengobatan
simptomatis lainnya, kadang memerlukan campuran antara obat analgesik,
antiinflamasi,OAINS, dan penenang3.
Istirahat secara umum atau lokal banyak memberikan manfaat. Tirah
baring pada alas keras dimaksudkan untuk mencegah melengkungnya tulang
punggung. Modalitas dapat berupa kompres es, semprotan etil klorida, dan
fluorimetan3.
Tidak semua nyeri dapat diatasi dengan cara-cara di atas. Terkadang
diperlukan tindakan injeksi anestetik atau antiinflamasi steroid pada tempat-
tempat seperti pada faset, radiks saraf, epidural, intradural. Bahkan untuk
beberapa kasus LBP dibutuhkan pembedahan3.
Setelah fase akut teratasi dilakukan beberapa pencegahan kekambuhan
diantaranya pelatihan peregangan dan pemakaian korset atau braching3.
ILUSTRASI KASUS
Seorang pasien laki-laki berumur 51 tahun masuk bangsal Neurologi
RSUP DR M Djamil Padang pada tanggal 26 April 2009 dengan :
ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Nyeri pinggang bawah sejak 2 bulan sebelum masuk RS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Nyeri pinggang bawah sejak 2 bulan sebelum masuk RS. Nyeri
awalnya dirasakan di pinggang kanan lalu menjalar ke tungkai kanan.
Nyeri dirasakan meningkat saat pasien berjalan, batuk maupun saat
mengejan. Pasien merasa lebih enak ketika berbaring telentang.
Sebelumnya, ± 3 bulan yang lalu pasien pernah terpeleset di kamar
mandi dan jatuh terduduk. Setelah jatuh pasien dapat berdiri dan
berjalan kembali seperti biasa. Sebulan kemudian pasien mulai merasa
pinggangnya sering pegal-pegal. Pasien lalu di urut, tapi pinggangnya
dirasakan semakin nyeri. Karena nyeri tidak sembuh, pasien lalu
berobat ke RSU Kerinci, dirawat dan diberi obat yang pasien tidak
ingat namanya. Karena tidak ada kemajuan pasien kemudian dirujuk
ke RSUP DR M Djamil Padang.
Kelemahan anggota gerak tidak ada
Riwayat sakit kepala hebat tidak ada
Demam tidak ada
Riwayat mendapat penyinaran tidak ada
Riwayat penurunan berat badan sejak 2 bulan terakhir, berat badan
sebelum sakit ± 60 kg berat badan sekarang ± 55 kg.
Buang air kecil dan buang air besar tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Tidak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya
Riwayat batuk-batuk lama dan berkeringat malam (+) sejak ± 1 tahun
yang lalu, pasien telah berobat ke puskesmas dan disarankan untuk
minum obat selama 6 bulan. Namun pasien hanya memakan obat
selama sebulan dan tidak melanjutkan pengobatan karena merasa
batuknya sudah sembuh.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini
Tidak ada anggota keluarga yang menderita batuk-batuk lama
Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :
Pasien seorang petani.
Pasien mempunyai kebiasaan minum jamu 1 bungkus/ hari sejak ± 5
tahun yang lalu.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis :
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : komposmentis kooperatif
Tekanan darah : 140/70 mmHg
Nadi : 74 x / menit
Nafas : 20x/menit
Suhu : 36,8oC
Status Internus :
KGB : Leher, aksila dan inguinal tidak membesar
Leher : JVP 5-2 CmH20
Thorak : Paru : Inspeksi : simetris kiri dan kanan
Palpasi : fremitus normal kiri sama dengan kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)
Jantung : Inspeksi : iktus tidak terlihat
Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : batas-batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : irama teratur, bising (-)
Abdomen : Inspeksi : Tidak tampak membuncit
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, ballotement (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
Corpus Vertebrae :
Inspeksi : Deformitas (-), Gibbus (-), Tanda radang (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Status Neurologis :
1. GCS 15 : E4 M6 V5
2. Tanda rangsangan meningeal :
- Kaku kuduk (-)
- Brudzinsky I (-)
- Brudzinsky II (-)
- Kernig (-)
3. Tanda peningkatan tekanan intrakranial :
- muntah proyektil (-)
- sakit kepala progresif (-)
4. Nn Kranialis :
- N I : penciuman baik
- N II : reflek cahaya +/+
- N III, IV, VI : pupil bulat, diameter 3 mm, gerakan bola mata bebas
ke segala arah
- N V : bisa membuka mulut, menggerakkan rahang ke kiri
dan ke kanan
- N VII : bisa menutup mata, mengangkat alis : simetris
- N VIII : fungsi pendengaran baik, nistagmus tidak ada
- N IX, X : arcus faring simetris, uvula di tengah, refleks muntah
(+), perasaan 1/3 lidah baik
- N XI : bisa mengangkat bahu dan bisa melihat kiri dan kanan
- N XII : lidah deviasi ke kanan
5. Motorik : 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Tungkai kanan : Laseque (+), Cross Laseque (+), Naffziger (+), Patrick (+),
Kontra Patrick (+)
6. Sensorik
- Eksteroseptif : rasa raba, tekan dan nyeri baik
- Proprioseptif : rasa getar dan posisi sendi baik
7. Fungsi otonom : BAK dan BAB normal
8. Reflek fisiologis : Reflek biceps +/+, Reflek triceps +/+, Reflek KPR +/+,
Reflek APR +/+
9. Reflek patologis : Reflek Hoffman Trommer -/-, Reflek Babinsky Group -/-
Laboratorium
Hb : 10,6 gr%
Leukosit : 6100/mm3
Trombosit : 366.000/mm3
Ht : 33%
Na : 144 mg/dl
K : 3,2 mg/dl
Cl : 110 mg/dl
Diagnosis Kerja :
Diagnosis Klinis : Ischialgia
Diagnosis Topik : Nervus Ischiadikus
Diagnosis Etiologi :
Diagnosis Sekunder :
Rencana Pemeriksaan Tambahan :
Rontgen foto Lumbosakral
Terapi :
Umum :
Bed rest
MB 1900 kkal
Khusus :
Ibuprofen 4 x 100 mg
Asam mefenamat 3 x 500 mg
Neurodex 3 x 1 tablet
DISKUSI
DAFTAR PUSTAKA
1. Persatuan Dokter Spesialis Saraf Indonesia, 2003. Nyeri Punggung Bawah
dalam : Kapita Selekta Neurologi. Gadjah Mada University Press :
Yogyakarta. Hal 265-285.
2. Sidharta, Priguna., 2004. Sakit Pinggang dalam Neurologi Klinis Dalam
Praktik Umum, edisi III, cetakan kelima. PT Dian Rakyat : Jakarta. Hal 203-
205.
3. Adelia, Rizma., 2007. Nyeri Pinggang / Low Back Pain. Diakses dari:
http://www.fkunsri.wordpress.com/2007/09/01/nyeri-pinggang-low-back-
pain/
4. Nuarta, Bagus., 1989. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan Nyeri
Pinggang Bawah Diakses dari : http://www.kalbe.co.id
5. Mansjoer, Arif, et all, 2007. Ilmu Penyakit Saraf dalam Kapita Selekta
Kedokteran, edisi III, jilid kedua, cetakan keenam. Media Aesculapius :
Jakarta. Hal. 54-59.